1、外科學(xué)課件16、門靜脈高壓癥,流行病學(xué),多見于中年男子。 門靜脈高壓癥的主要病因是肝硬變，至今占發(fā) 病原因的95%以上。 肝硬化的主要原因：病毒性肝炎、酒精性肝炎、 寄生蟲病、膽汁性（原發(fā)性、繼發(fā)性）、 特發(fā)性或隱源性 我國的情況，每年因肝炎及血吸蟲病所致肝硬 化的新發(fā)病例數(shù)十萬，其中至少有一半將 發(fā)生門靜脈高壓癥。,北大第一醫(yī)院1419例資料顯示，門靜脈高壓癥有食管胃底靜脈曲張者近1/3將會發(fā)生出血，1/5的患者將死于出血； 美國波士頓467例食管胃底靜脈曲張、破裂出血患者，1年生存率34%，2年為21%，5年為5.5%； 而我國武漢斷流手術(shù)后的生存率為：94.1 % (5年)，70.7%(

2、10年)。 有認(rèn)為，肝炎后肝硬化患者最終大約1/3死于上消化道出血，1/3死于肝功能衰竭，1/3死于肝癌。,1748年Stah首次報告。 1936年Rousselot正式命名。 正常門靜脈壓力：1324cmH2O。 概念：門靜脈血流受阻，血液瘀滯，門靜脈壓力升高 24cmH2O 時(30 50cmH2O)，稱為門靜脈高壓癥。 臨床表現(xiàn)：脾腫大，脾功能亢進，食管胃底靜脈曲張破裂，嘔血和便血及腹水。 我國的病因：90%是肝炎后肝硬化所致竇后阻塞。 主要治療：上消化道出血、腹水、脾功能亢進。,概述,解剖,肝臟的血供,腸系膜上靜脈,門靜脈主干,肝 靜 脈,脾靜脈,小分支,肝動脈,左右支,左右支,小分支

3、,肝 竇毛細(xì)血管,血：60%80% 氧：50%,血：20%40% 氧：50%,解剖,門靜脈的特點？,兩端都是毛細(xì)血管,無靜脈瓣,解剖,肝門靜脈及其屬支,解剖,肝門靜脈及其屬支,解剖,肝門靜脈及其屬支,門靜脈與腔靜脈之間的交通支,解剖, 胃底、食道下段交通支：血流入上腔靜脈。上 直腸下端、肛管交通支：血流入下腔靜脈。 下 腹壁交通支：血流入上、下腔靜脈。 前 腹膜后交通支：腸系膜上、下靜脈分支與 下腔靜脈支吻合。 后 最主要的是第一組。正常情況下，這些分支都很細(xì)小,解剖,門腔之間的交通支,肝小葉微細(xì)結(jié)構(gòu),病因和分類,肝內(nèi)型: 竇前型：血吸蟲性肝硬變 竇型、竇后型：肝炎后肝硬變、酒精性肝硬變 肝外

4、型 門脈主干先天畸形、海綿竇樣變 門脈內(nèi)血栓形成和粘連脾靜脈血栓常見 Budd - Chiari 綜合征,發(fā)病機理,門脈血流動力學(xué)特點：,門靜脈及其屬支無瓣膜 逆流門體側(cè)支開放 肝竇微循環(huán)的低灌注壓 毛細(xì)血管前后阻力之比 （肝臟內(nèi)） 49/1 （骨骼?。?4/1 門靜脈與肝動脈血流互為代償,發(fā)病機理,門靜脈血流阻力增加 門靜脈血流量增加 最主要的始動因素：肝內(nèi)阻力增加,正常門靜脈、肝動脈小分支間交通支,肝硬化門靜脈、肝動脈小分支間交通支,脾腫大、脾功能亢進: 脾大+外周血細(xì)胞減少,病理生理,交通支擴張： 胃底食管下端交通支曲張 發(fā)生率：40%60%肝硬化患者 臍旁及腹壁淺靜脈怒張 直腸上下靜脈

5、叢擴張,病理生理,腹水 四因素：低蛋白血癥 淋巴回流受阻 水鈉潴留 靜脈水分外滲,病理生理,門靜脈高壓性胃病(Portal Hypertensive Gastropathy)，實際也是一種在胃體胃竇部更廣范圍的靜脈曲張，約20%的門靜脈高壓病人并發(fā)，占門靜脈高壓上消化道出血的520%。 肝性腦病(Hepatic Encephalopathy)或門體性腦病(Portasystemic Encephalopathy )，自然發(fā)展到此者所占比例10%，常因胃腸道出血、感染、過量攝入蛋白質(zhì)、鎮(zhèn)靜藥、利 尿劑而誘發(fā),臨床表現(xiàn),脾腫大、脾功能亢進： 門脈壓升高，脾臟充血腫大。脾功能亢進，如貧血，血細(xì)胞及血

6、小板減少等。,臨床表現(xiàn),曲張靜脈破裂出血： 門脈高壓最兇險并發(fā)癥30%40%肝硬化患者因此死亡。 肝功損害凝血機制障礙，出血難以自止。 大出血、休克和貧血使肝細(xì)胞嚴(yán)重缺氧、 壞死，極易誘發(fā)肝性腦病。 首次出血死亡率25%，2年內(nèi)50%再出血。,食管靜脈曲張急性出血,內(nèi)鏡檢查時發(fā)現(xiàn)曲張靜脈活動性出血,內(nèi)鏡檢查時發(fā)現(xiàn)曲張靜脈活動性出血,胃靜脈曲張急性出血,門脈高壓癥性胃病,內(nèi)鏡檢查PHG急性出血,臨床表現(xiàn),腹水： 肝功能嚴(yán)重受損表現(xiàn)。 肝外型肝功正常，一般沒有腹水。,臨床表現(xiàn),門體分流性腦病。 其他： 腹脹、食欲下降、肝腫大、黃疸、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、痔。,診斷及鑒別診斷,診斷： 慢性肝病史 三

7、個主要臨床表現(xiàn)： 脾腫大和脾功能亢進 嘔血或黑便 腹水 輔助檢查,輔助檢查 實驗室檢查 血象 肝功能 特殊檢查 B超 上消化道鋇餐 纖維胃鏡 血管造影,診斷及鑒別診斷,劍突下斜向掃描顯示擴張的胃左靜脈縱切面及門靜脈橫切面,超聲波檢查,診斷及鑒別診斷,診斷及鑒別診斷,超聲波檢查,脾臟厚度及上下徑明顯增大,診斷及鑒別診斷,超聲波檢查,腹水：腹腔內(nèi)大量無回聲區(qū)，腸管浮于其中,診斷及鑒別診斷,超聲多普勒檢查,重開的臍靜脈,診斷及鑒別診斷,超聲多普勒檢查,胃左靜脈離肝血流,方便、有效的方法 早期 粘膜皺襞略增寬或迂曲 晚期 蚯蚓狀/串珠狀充盈缺損,上消化道鋇餐檢查,診斷及鑒別診斷,上消化道鋇餐檢查,食管

8、邊緣影像呈蟲蝕狀,診斷及鑒別診斷,內(nèi)窺鏡檢查,食道靜脈曲張,胃底靜脈曲張,PHG,診斷及鑒別診斷,脾門靜脈曲張,CT檢查,胃底賁門旁靜脈曲張,CT檢查,胃底靜脈曲張,CT檢查,鑒別診斷： 胃十二指腸潰瘍 糜爛性胃炎 胃癌 嘔吐源性食管粘膜破裂,診斷及鑒別診斷,治療,基本治療 內(nèi)科治療 主要治療內(nèi)容 曲張靜脈出血 脾臟腫大及脾功能亢進 大量而頑固性腹水 肝移植 最徹底,治療原則：,重點和難點,曲張靜脈出血的治療,首次出血風(fēng)險預(yù)測：,治療,肝功能 門靜脈壓力 靜脈的直徑及顏色,治療,曲張靜脈出血的治療,肝功能評價：,Child-Pugh分級 評價指標(biāo)：肝性腦病、腹水、血清膽紅素、血清清蛋白、凝血酶

9、原時間 分級 意義,曲張靜脈出血的治療,急性消化道出血的非手術(shù)治療,指征：急性出血、Child C級,復(fù)蘇處理 建立有效的靜脈通道 血管加壓素 生長抑素 內(nèi)窺鏡治療 硬化、套扎 氣囊壓迫止血 經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù),顯著收縮末梢小動脈尤其是內(nèi)臟動脈,內(nèi)鏡治療,早期為經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑止血 近來發(fā)展為經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈結(jié)扎及套扎，或聯(lián)合應(yīng)用硬化劑治療和結(jié)扎。 優(yōu)點: 創(chuàng)傷小；可重復(fù)治療； 適用于各肝功能分級病人 缺點：對胃底曲張靜脈破裂出血無效,內(nèi)鏡治療,經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑,內(nèi)鏡治療,經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎,氣囊壓迫止血,Sengstaken Blakemore三腔管,0.250.5kg,100150

10、ml,150200ml,通胃囊,通食道囊,Sengstaken Blakemore三腔管,使用方法： 先向胃氣囊充氣，鉗夾管口。 再將管向外拉提，感到有輕度彈力時，利用滑車裝置，以約0.5kg的物品牽引壓迫。 觀察止血效果，仍出血，再向食管氣囊注氣。 抽除胃內(nèi)容，并用生理鹽水灌洗，觀察胃內(nèi)有無鮮血吸出。如無鮮血，同時血壓、脈搏漸趨穩(wěn)定，說明出血已基本控制。,注意下列事項 三腔管放置不超過72小時；如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，繼續(xù)胃管負(fù)壓吸引24小時，如確已止血，吞服液體石蠟30-50ml后拔管； 主要合并癥： 誤吸、吸入性肺炎，氣囊滑脫等引起窒息。 長期壓迫致食管粘膜潰爛、壞死

11、出血、穿孔和食管囊張力過大造成食管破裂。,Sengstaken Blakemore三腔管,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS),適應(yīng)證: 曲張靜脈破裂出血 肝功能Child分級C級 等待肝移植的晚期門靜脈高壓癥病人 外科手術(shù)后復(fù)發(fā)出血者,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù),手術(shù)治療,手術(shù)適應(yīng)證: 肝功 Child A、B 既往出血史或反復(fù)出血 內(nèi)科治療無效 外科手術(shù)目的: 降低門脈壓力 防治食管胃底靜脈曲張破裂出血 消除脾腫大脾功亢進,手術(shù)治療,手術(shù)方式 分流手術(shù)（降低門靜脈壓力） 斷流手術(shù)（阻斷門奇靜脈間的反常血流） 斷流：分流=3：1 手術(shù)時機 急診治療性手術(shù) 預(yù)防（出血）再出血的限期手術(shù),手術(shù)治療,門

12、體分流手術(shù) 非選擇性門體分流 選擇性門體分流,分流手術(shù),有效降低門靜脈壓力，預(yù)防大出血的較為理想方法。,非選擇性分流 門-腔靜脈端側(cè)分流術(shù)(PCS-ES); 門-腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)(PCS-SS); 腸系膜上-下腔靜脈H型“橋式”分流術(shù)(MCS-H); 中心性脾-腎靜脈分流術(shù)(SRS)。,非選擇性分流,門腔靜脈端側(cè)分流術(shù),非選擇性分流,門腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù),非選擇性分流,門 腔 靜 脈 搭 橋 分 流 術(shù),非選擇性分流,中心性脾腎靜脈分流術(shù),非選擇性分流,腸系膜 上 下腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù),非選擇性分流,腸系膜 上 下腔靜脈搭橋分流術(shù),非選擇性分流,優(yōu)點 止血，減腹水效果明顯 缺點 肝性腦病發(fā)生率高

13、破壞第一肝門,選擇性分流,遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù),選擇性分流,限制性門腔靜脈分流術(shù),選擇性分流,優(yōu)點 保存入肝血流 肝性腦病發(fā)生率低 缺點 不能有效分流或者失去選擇作用,斷流手術(shù) 食管胃底靜脈結(jié)扎術(shù) 賁門周圍血管離斷術(shù)(Hassab手術(shù)) 冠狀靜脈結(jié)扎術(shù) 胃底橫斷術(shù) 食管下端及胃底切除術(shù) 聯(lián)合斷流術(shù),門奇斷流術(shù),賁門周圍血管離斷術(shù)： 脾切除，結(jié)扎、切斷胃冠狀靜脈(包括高位食管支)、胃后靜脈及左膈下靜脈。 優(yōu)點：手術(shù)控制出血確切，操作簡便，不影響門靜脈的血流灌注，對病人負(fù)擔(dān)小，預(yù)后好。 脾切除可減少門靜脈系統(tǒng)來自脾靜脈的血量2040%，尚可同時糾正脾功能亢進所致的癥狀。,門奇斷流術(shù),賁門周圍血管離斷術(shù),門奇斷流術(shù),經(jīng)腹食道離斷術(shù),預(yù)防性手術(shù),危害性：40%的肝硬化病人出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，其中的5060%并發(fā)大出血 選擇性：應(yīng)該有明確上行性分流的指征：重度食管胃底靜脈曲張、“紅色征” 安全性：斷流術(shù),手術(shù)并發(fā)癥,術(shù)后腹腔出血 腹水 乳糜腹水 脾靜脈、腸系膜靜脈血栓：脾切除血小板增高。 術(shù)中出血