1、.,1,急腹癥的診斷與鑒別診斷,.,2,急腹癥(acute abdomen)是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時處理的腹部疾病。其特點為發(fā)病急、進展快、變化多、病情重，一旦診斷延誤，治療方針不當，將會給病人帶來嚴重危害、甚至死亡。因此，處理急腹癥最重要的就是診斷和鑒別診斷。,.,3,一、診斷,面對急腹癥病人，醫(yī)生需要解決和回答的關(guān)鍵問題是： 病人的診斷是什么? 病人是否需要急診手術(shù)治療? 診斷必須能指導治療，它要求判斷出是哪種病，病變的進展程度和范圍，不能輕易作出“腹痛待查”的結(jié)論，最低程度要列出幾種待查病種。,.,4,一、診斷,急腹癥必然有腹痛，分析腹痛是診斷急腹癥必由之路。引起急

2、性腹痛的疾病較多。但是大多數(shù)急腹癥的原因來自于消化道和婦產(chǎn)科疾病，詳細的病史、細心的體檢、相關(guān)的實驗室資料、必要的影像學檢 查、合理的綜合分析，仍然是建立正確診斷的最好方法。,.,5,一、診斷 （一）病史,1現(xiàn)病史要客觀地采集病史，以腹痛作為重要線索，包括腹痛的誘因、始發(fā)的時間、部位、性質(zhì)、伴隨癥狀、轉(zhuǎn)變過程等等。 (1)腹痛 (2)伴隨的癥狀,.,6,腹痛,1、腹痛發(fā)生的誘因 2、腹痛的部位 3、腹痛發(fā)生的緩急 4、腹痛的性質(zhì) 5、腹痛的程度,.,7,腹痛發(fā)生的誘因,急性腹痛常與飲食有關(guān)，如膽囊炎、膽石癥常發(fā)生于進油膩食物后；急性胰腺炎常與過度飲食或過量飲酒有關(guān)；胃十二指腸潰瘍穿孔在飲食后多

3、見；劇烈活動后突然腹痛應考慮腸扭轉(zhuǎn)之可能；驅(qū)蟲不當可以是膽道蛔蟲病的誘因。,.,8,腹痛的部位,一般來說最先出現(xiàn)腹痛的部位或腹痛最顯著的部位往往與病變的部位一致。因此，根據(jù)臟器的解剖位置?？梢宰鞒霾∽兯谂K器的初步判斷。急性腹痛由一點開始，然后波及全腹者多為實質(zhì)臟器破裂或空腔臟器穿孔。如胃十二指腸潰瘍穿孔其疼痛始于上腹，后波及全腹；盆腔炎始于下腹可波及全腹。轉(zhuǎn)移性腹痛：主要見于急性闌尾炎，腹痛始于上腹，再轉(zhuǎn)至臍周，幾小時后轉(zhuǎn)移到右下腹的固定部位。,.,9,腹痛的部位,牽涉痛或放射痛：如膽囊炎、膽石癥出現(xiàn)右上腹或劍突下的疼痛，但同時可有右肩或右肩胛下角痛；急性胰腺炎的上腹痛同時可伴左肩痛或左右肋

4、緣至背部疼痛；十二指腸后壁穿透性潰瘍可致1112胸椎右旁區(qū)放射痛。輸尿管上段或。腎結(jié)石呈腰痛。并有下腹或腹股溝區(qū)放射痛，而輸尿管下段結(jié)石則出現(xiàn)會陰部的放射痛。腹腔以外的疾病引起腹痛：如右側(cè)肺炎、胸膜炎，由于炎癥刺激肋問神經(jīng)和腰神經(jīng)分支(胸6腰1)，可引起右側(cè)上、下腹痛易被誤診為膽囊炎或闌尾炎。,.,10,腹痛發(fā)生的緩急,腹痛開始時輕，以后逐漸加重，多為炎癥性病變。腹痛突然發(fā)生，迅速惡化，多見于實質(zhì)臟器破裂，空腔臟器穿孔，空腔臟器急性梗阻、絞窄、臟器扭轉(zhuǎn)等，如急性腸扭轉(zhuǎn)、絞窄性腸梗阻等,.,11,腹痛的性質(zhì),腹痛性質(zhì)反映了腹腔內(nèi)臟器病變的性質(zhì)，大體可分為三種：持續(xù)性鈍痛或隱痛多表示炎癥性或出血性

5、病變，如闌尾炎、急性胰腺炎、肝破裂內(nèi)出血等。陣發(fā)性腹痛多表示空腔臟器發(fā)生痙攣或阻塞性病變，腹痛持續(xù)時間長短不一，有間歇期，間歇期無疼痛。如機械性小腸梗阻、輸尿管結(jié)石等。持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重，多表示炎癥和梗阻并存。如腸梗阻發(fā)生絞窄，膽結(jié)石合并膽道感染。應當指出，上述不同規(guī)律的腹痛可出現(xiàn)在同一疾病的不同病程中，并可相互轉(zhuǎn)化。,.,12,腹痛的程度,一般可反映腹腔內(nèi)病變的輕重，但由于個體對疼痛的敏感程度及耐受程度不同而有差別缺少客觀的指標。一般來說，炎癥性刺激引起的腹痛較輕?？涨慌K器的痙攣、梗阻、嵌頓、扭轉(zhuǎn)或絞窄缺血、化學刺激所產(chǎn)生的疼痛程度較重，難以忍受，如膽道蛔蟲所致膽絞痛輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石所

6、致腎絞痛，病人腹痛劇烈、輾轉(zhuǎn)不安。胃、十二指腸穿孔，消化液對腹膜的化學刺激，呈刀割樣痛，病人平臥不敢翻動、不敢深吸氣。甚而拒絕醫(yī)生觸摸腹部。疼痛敏感部位的睪丸扭轉(zhuǎn)疼痛也相當劇烈。,.,13,伴隨的癥狀,1、厭食 ：小兒急性闌尾炎病人常先有厭食后有腹痛發(fā)作。 2、惡心、嘔吐 3、排便情況 4、其他伴隨癥狀,.,14,惡心、嘔吐,可由于嚴重腹痛所引起。嘔吐的原因常由于胃腸道疾病所致。因此，嘔吐常繼腹痛后發(fā)生。消化性潰瘍穿孔常無嘔吐；急性膽囊炎常伴嘔吐；急性闌尾炎病人嘔吐常在腹痛后34小時出現(xiàn)；急性胃腸炎則相反，發(fā)病早期頻繁嘔吐；高位小腸梗阻嘔吐出現(xiàn)早且頻繁；低位小腸或結(jié)腸梗阻嘔吐出現(xiàn)晚或者不發(fā)生嘔

7、吐。,.,15,惡心、嘔吐,嘔吐物的顏色、內(nèi)容及嘔吐的量與梗阻的部位密切相關(guān)：嘔吐物為宿食，不含膽汁見于幽門梗阻；嘔吐物混有膽汁者提示梗阻部位在膽總管匯人十二指腸以遠；梗阻部位在小腸，其嘔吐物為褐色 混濁含有渣滓；嘔吐后腹痛減輕者支持小腸梗阻；上腹鉆頂樣疼痛伴吐蛔蟲，應想到膽道蛔蟲癥；嘔血或吐咖啡樣物為上消化道出血；嘔吐物呈咖啡色有腥臭味可能是急性胃擴張；嘔吐物為糞水樣，常為低位腸梗阻。,.,16,排便情況,如腹痛后停止排便、排氣，常為機械性腸梗阻。腹腔內(nèi)有急性炎癥病灶常抑制腸蠕動，也可引起便秘。大量水樣瀉伴痙攣性腹痛提示急性胃腸炎。小兒腹痛，排果醬樣便是小兒腸套疊的特征。臍周疼痛、腹瀉和腥臭

8、味血便提示急性壞死性腸炎。,.,17,其他伴隨癥狀,腹腔內(nèi)炎癥病灶一般可伴有不同程度的發(fā)熱，如化膿性闌尾炎、化膿性膽囊炎等。重癥感染者可有寒戰(zhàn)高熱，如急性重癥膽管炎。貧血、休克可能有腹腔內(nèi)出血或消化道出血。梗阻性黃疸見于肝、膽、胰疾病。有尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難等應想到泌尿系疾病。,.,18,一、診斷 （一）病史,2月經(jīng)史 有生育能力的婦女，準確的月經(jīng)史、近期月經(jīng)開始和終止日期對腹痛的診斷有重要意義。如宮外孕破裂多有停經(jīng)史；卵巢濾泡或黃體破裂常在兩次月經(jīng)的中期發(fā)病。,.,19,一、診斷 （一）病史,3既往史 病人以前的疾病史或手術(shù)史對腹痛的診斷也是有價值的，既可排除已根除性疾病，對此次

9、腹痛的診斷也有幫助。如已作膽囊切除術(shù)者可排除膽囊結(jié)石和膽囊炎；有膽管結(jié)石手術(shù)史者，應考慮是否有膽管殘余結(jié)石或復發(fā)結(jié)石；消化性潰瘍穿孔常有潰瘍病史；粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史。,.,20,一、診斷 （二）體格檢查,首先對病人全身狀況作一般檢查，然后對腹部體征作重點檢查。 1全身情況 2腹部檢查 3直腸指檢,.,21,全身情況,包括病人神志，回答問題的能力，病人的表情、體位、疼痛或不適的程度等。病人表情痛苦，面色蒼白、出汗，仰臥不動或蜷曲側(cè)臥，明顯脫水，粘膜干燥， 眼窩凹陷，呼吸淺快等提示病情很重。心率快伴低血壓，說明存在低血容量。膽道疾病可有鞏膜及皮膚黃染。外科急腹癥發(fā)病初始體溫多正常，如高熱則

10、多考慮感染性疾病。,.,22,腹部檢查,范圍應包括上至乳頭，下至兩側(cè)腹股溝。應按望、觸、叩、聽四個方面和先后順序檢查，心肺檢查也不應忽視。 (1)望診 (2)觸診 (3)叩診 (4)聽診,.,23,望診,急性腹膜炎時，腹式呼吸運動減弱或完全消失。全腹膨脹是腸梗阻、腸麻痹或腹膜炎晚期的表現(xiàn)。不對稱的腹脹，可見于閉袢性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)等，如有腹部切口瘢痕可能為腸粘連所致梗阻。急性胃擴張可見上腹胃蠕動波。小腸梗阻時，可見階梯樣小腸蠕動波。腹式呼吸淺而快提示存在腹膜刺激征。注意兩側(cè)腹股溝區(qū)有無腫物或疝。臍周有無靜脈曲張。有無出血點或出血斑等。囑病人咳嗽時出現(xiàn)腹痛的部位是腹膜刺激征的重要體征。,.,24,

11、觸診,是腹部最重要的檢查方法。觸診手法宜輕柔，從主訴非疼痛區(qū)域開始，最后檢查病變部位。觸診應著重檢查腹膜刺激征，腹部壓痛、肌緊張、反跳痛的部位、范圍 和程度。腹部壓痛最顯著的部位往往是病變所在之處。如闌尾炎早期，主訴疼痛在臍周，但壓痛點卻在右下腹；潰瘍病穿孔出現(xiàn)全腹膜炎時，壓痛仍以上腹病變區(qū)最明顯。肌緊張 是壁層腹膜受刺激而引起的反射性的腹肌痙攣所致，且不受病人的意志所支配，為腹膜炎的重要客觀體征。輕度肌緊張是早期炎癥或腹腔內(nèi)出血刺激引起的。明顯肌緊張見于較重的細菌性感染炎癥刺激，如化膿壞疽性闌尾炎、腸穿孔等。高度肌緊張時腹壁呈“板狀硬”，主要見于胃、十二指腸穿孔或膽道穿孔的早期，腹膜受胃液、

12、胰液、膽汁的強烈化學性刺激所致；,.,25,觸診,腹膜炎時間較長時，由于腹腔滲液增加，消化液被稀釋，支配腹膜的神經(jīng)麻痹等因素，腹肌緊張程度反而減輕。結(jié)核性腹膜炎，觸診呈揉面感。應該注意的是，老 年人、衰弱者、小兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖者及休克病人，腹膜刺激征常較實際為輕。除腹膜炎體征外，觸診還可檢查肝脾有無腫大，有無異常的腫塊，如肝癌破裂出血的病人?？捎|及肝癌的腫塊；急性絞窄性腸梗阻可捫及脹大的腸袢；小兒因蛔蟲團致腸梗阻其腸內(nèi)蛔蟲團呈柔軟的條索狀團塊；腸套疊呈臘腸樣伴壓痛性腫塊；便秘病人可捫及糞塊積聚的腸袢。男性病人應檢查睪丸是否正常、有無扭轉(zhuǎn)。老年、體弱、長期臥床者，應檢查腹股溝有無嵌頓疝。,.,2

13、6,叩診,先從無痛區(qū)開始，用力要均勻。叩痛最明顯的部位往往是病變存在的部位。肝濁音界消失提示有消化道穿孔致膈下存在游離氣體。移動性濁音陽性是腹腔積液的體征，說明腹腔內(nèi)有滲液或出血。,.,27,聽診,腹部聽診有助于對胃腸蠕動功能作出判斷。一般情況下選擇右下腹近臍部聽診，其他部位也可聽診。聽診要選擇兩個部位，至少持續(xù)兩分鐘，主要聽診腸鳴音有無、頻率和音調(diào)。連續(xù)不斷聽到腸鳴音，說明腸嗚音活躍。音調(diào)高、音響較強、氣過水聲伴腹痛，提示有機械性腸梗阻。腸鳴音消失是腸麻痹的表現(xiàn)，多見于急性腹膜炎、小腸缺血、絞窄性腸梗阻晚期。腸鳴音低于1次/分，表示減弱，低血鉀時腸嗚音減弱或消失。幽門梗阻或胃擴張時上腹部有振

14、水音。,.,28,直腸指檢,急腹癥病人直腸指檢應予足夠重視。直腸指檢時，注意肛門是否松弛，直腸溫度，直腸內(nèi)有無腫物、觸痛，指套有無血跡和粘液等。盆腔位闌尾炎可有右側(cè)盆腔 觸痛，盆腔膿腫或積血在直腸膀胱陷凹處呈飽滿感、觸痛或波動。老年門診要求常規(guī)指檢。,.,29,一、診斷 （三）輔助檢查,除常規(guī)的實驗室檢查和放射學診斷之外，隨著影像學的發(fā)展，急腹癥的診斷水平得到了顯著的改進和提高。其中常用的診斷技術(shù)有超聲和CT、MRI、內(nèi)鏡、腹腔鏡、血管造影等也時常被選擇應用。 1實驗室檢查 2X線檢查 3超聲檢查 4CT在急腹癥診斷中的應用 5內(nèi)鏡檢查 6動脈造影 7診斷性腹腔穿刺或灌洗,.,30,實驗室檢查

15、,白細胞計數(shù)檢查可提示有無炎癥、中毒。紅細胞、血紅蛋白、血細 胞比容的連續(xù)觀察用以判斷有無腹腔內(nèi)出血。尿中大量紅細胞提示泌尿系損傷或結(jié)石。腹腔膿性穿刺液涂片鏡檢，革蘭陰性桿菌常提示繼發(fā)性腹膜炎，溶血性鏈球菌可能為原發(fā)性腹膜炎，革蘭陰性雙球菌為淋菌感染。人絨毛膜促性腺激素(HCG)測定對診斷異位妊娠可提供幫助。,.,31,實驗室檢查,懷疑膽道疾病，應做尿膽原、尿膽素檢查。尿膽紅素(+),尿膽原減少或消失說明存在梗阻性黃疽；尿膽素（+），尿膽原（+）說明有肝細胞型黃疸。疑有急性胰腺炎時，血、尿或腹腔穿刺液淀粉酶明顯增高。血淀粉酶病發(fā)后6-12h開始升高，3倍于正常值有意義，48h后下降，持續(xù)3-5

16、d。尿淀粉酶病發(fā)后12-14h開始升高，持續(xù)1-2w后下降。,.,32,X線檢查,是急腹癥輔助診斷的重要項目之一。胸腹立位片或透視可觀察有無肺炎、胸膜炎、膈肌位置及運動，膈下有無游離氣體，胃泡大小，小腸有無積氣、液氣平面，結(jié)腸內(nèi)有無氣體，有無陽性結(jié)石影等。膈下游離氣體是消化道穿孔或破裂的證據(jù)。氣體進入腹膜后，提示十二指腸或升、降結(jié)腸后壁穿孔。多個液氣平面或較大液氣平面說明存在機械性小腸梗阻，此時結(jié)腸內(nèi)很少或無氣體存在，在腸梗阻的診斷中起重要作用。鋇灌腸透視在低位結(jié)腸梗阻中具有診斷價值。異常的鈣化影包括膽結(jié)石、腎或輸尿管結(jié)石、闌尾糞石、胰管內(nèi)結(jié)石等，結(jié)合臨床表現(xiàn)可輔助診斷。,.,33,超聲檢查,

17、B超或三維彩超檢查是肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、闌尾、盆腔內(nèi)病變迅速評價的首選方法。超聲檢查對實質(zhì)臟器的損傷、破裂、占位病變等具有重要的診斷價值。對膽囊結(jié)石、膽囊炎及膽總管結(jié)石，超聲檢查可提供準確的診斷依據(jù)，其診斷陽性率不低于CT。超聲在探查闌尾糞石、管壁增厚及闌尾膿腫等方而較敏感。盆腔婦科疾病用超聲檢查可清楚地分辨病變的來源和性質(zhì)。對腹腔內(nèi)出血和積液，不但可探測積血、積液的量，而且可在B超引導下作腹腔穿刺抽液。泌尿系結(jié)石可見患側(cè)腎盂積水，輸尿管擴張及結(jié)石影像。內(nèi)鏡超聲 (EUS)診斷在部分急腹癥診斷中有特殊價值，如食管癌、胃癌的診斷及分期、食道胃底靜脈曲張的評估、膽姨疾病的診斷等等。,.,3

18、4,CT在急腹癥診斷中的應用,其診斷速度與超聲相似，且不受腸管內(nèi)氣體干擾。較普遍應用于某些急腹癥的診斷和鑒別診斷，如對實質(zhì)性臟器自發(fā)破裂或創(chuàng)傷后破裂出血，急性壞死性胰腺炎診斷尤為重要，對急性胰腺炎的蜂窩組織炎、液體積聚、出血壞死、囊腫形成等均具有重要的診斷價值。,.,35,內(nèi)鏡檢查,急腹癥除非伴有上消化道出血，一般不做胃鏡，而下消化道急性出血或梗阻均可做腸鏡檢查。,.,36,動脈造影,在疑有肝破裂出血、膽道出血或小腸出血等疾病可采用選擇性動脈造影確定診斷。部分出血性病變還可同時采用選擇性動脈栓塞止血。對癥狀較重危及生命的患者不主張做DSA。,.,37,診斷性腹腔穿刺或灌洗,對診斷不確切的急腹癥

19、均可選擇采用此法協(xié)助診斷。對疑有內(nèi)出血，全腹膜炎病因不清，病人不能清楚準確地陳述病史或表述癥狀者更為適用。多在兩側(cè)下腹臍和髂前上棘連線的中外13交界處選擇穿刺點（或叩診濁音陽性區(qū)域）。如抽出不凝血，說明有內(nèi)出血。如抽出腹腔液體可根據(jù)其顏色、混濁度、氣味、涂片革蘭染色鏡檢等幫助鑒別，還可作淀粉酶、膽紅素的測定和細菌培養(yǎng)，對診斷和鑒別診斷有很大幫助。但對診斷已明確或嚴重腹脹者以及沒有叩診濁音陽性者，不宜采用此方法。當疑有盆腔內(nèi)積膿、積血等病變，女性病人可經(jīng)陰道后穹隆穿刺檢查。腹腔灌洗作為診斷措施，其應用指征現(xiàn)已逐漸縮小。,.,38,二、鑒別診斷 （一）是否腹腔以外的疾病,如急性心?；蛐募⊙祝‥CG檢查），大葉性肺炎或胸膜炎，癔病，尿毒癥、糖尿病、急性白血