1、. 1、第九章嚴重創(chuàng)傷.2、第一節(jié)概要、創(chuàng)傷(trauma )廣義：指人體受到外界物理性(如機械性、高燒、電擊等)、化學性(如強酸、強堿、農(nóng)藥及毒物等)的狹義：機械性損傷因素作用于生物組織結(jié)構(gòu)的完整性破壞及/或嚴重創(chuàng)傷：危害生命或肢體的創(chuàng)傷，多為多部位、多器官的多發(fā)傷，病情危重，傷情變化快，死亡率高。3、一、創(chuàng)傷分類、1、致傷原因分類：冷武器傷、火器傷、燒傷、凍傷、沖擊傷、放射性損傷、復合傷2，致傷部位分類：腦外傷、頜面頸外傷、胸腹部3，損傷類型分類：開放性創(chuàng)傷：皮膚或粘膜有傷(擦傷、撕傷、切傷、刺傷)的閉合性損傷：皮膚或粘膜指關(guān)節(jié)脫位或半脫位、閉合性2、重傷：以暫時無生命危險、傷員生命體征穩(wěn)

2、定的傷情，應(yīng)嚴格觀察，爭取在12小時內(nèi)處理。 3、危重傷：指有生命危險、需要緊急處理的傷口。6、一、創(chuàng)傷的分類、分類核對表示的危害生命的條件是收縮壓120次/分和呼吸次數(shù)30次/分或12次/分。 頭、頸、胸、腹或腹股溝的貫通傷。 意識不清楚。 手臂或腳踝以上的創(chuàng)傷性斷肢。 枷胸。 有兩處以上的長骨骨折。 3米以上高處墜落符合上述項目的是重癥傷口。7、2、創(chuàng)傷評分系統(tǒng)、創(chuàng)傷評分系統(tǒng)以評分的形式評價創(chuàng)傷的嚴重性，即以傷員的生理指標或診斷為殘奧表，通過數(shù)學補正計算將傷員傷情嚴重性的多個方案的總和作為創(chuàng)傷評分。 適合急救特點的創(chuàng)傷評分修正的創(chuàng)傷評分RTS簡明創(chuàng)傷分級法AIS損傷嚴重度評分ISS新?lián)p傷嚴

3、重度評分NISS損傷嚴重度ASCO和TRISS修正量法急性生理學及既往健康評分APACHE，8，修正的創(chuàng)傷評分RTS，9，3，創(chuàng)傷后的病理生理變化，局部反應(yīng)(。 一般來說，3-5天后消退過強，廣泛的炎癥反應(yīng)局部組織張力過大，血液循環(huán)障礙過多，組織壞死有嚴重損傷的傾向。 易二次感染的多器官功能衰竭(直接損傷內(nèi)皮細胞)體溫變化(創(chuàng)傷后壞死組織吸收熱)、 11，4、創(chuàng)傷氣道評價與建立、(一)氣道1、初步評價：提問、視、聽、觸、測四、創(chuàng)傷氣道評價與建立、創(chuàng)傷氣道建立發(fā)生局部或全部阻塞時， 應(yīng)采取保護措施使患者仰臥以保護頸椎開放氣道清除口異物或嘔吐物，但應(yīng)盡量避免刺激嘔吐.13，4，創(chuàng)傷氣道評價與建立，

4、1，頜面部損傷的氣道處理：氣管插管2喉損傷：聲門下氣道開放技術(shù)氣管損傷：纖維支氣管鏡直視插管在損傷氣管段.14、第二節(jié)多發(fā)性創(chuàng)傷、多發(fā)性創(chuàng)傷(multiple trauma )是指在同一致傷因素的作用下，人體同時或連續(xù)有兩個以上解剖部位或臟器受到創(chuàng)傷，其中至少有一個是危及生命的嚴重創(chuàng)傷或合并創(chuàng)傷性休克者。15、區(qū)分以下概念： 1、多處傷口：同一解剖部位或臟器發(fā)生2處以上傷口。 2 .復合傷：多種致傷因素對人體的一個或多個器官或解剖部位造成損傷。 彈道傷3、聯(lián)合傷：創(chuàng)傷引起橫膈膜破裂、16、病因和臨床特征、致傷原因有其特點：和平期：交通事故、墜落、爆炸。 戰(zhàn)爭時期：以炸彈、子彈為主1、應(yīng)激反應(yīng)沉

5、重、病情變化快、死亡率高的重度多發(fā)傷后伴有一系列復雜的全身應(yīng)激反應(yīng)，其反應(yīng)程度除了與創(chuàng)傷的嚴重程度有關(guān)外，還受創(chuàng)傷的性質(zhì)、部位和傷情的影響。17、各因素與死亡有關(guān)，各因素的多發(fā)傷死亡率為腦外傷42.0%和腦外傷77.1%的受傷部位2個49.3% 3個60.4% 4個68.3% 5個71.4%不同部位的頭胸腹84.4%頭胸腹四肢87.0%，醫(yī)生無能為力。 第二高峰：幾分鐘，搶救黃金時間，常死于腦疝、氣胸、內(nèi)出血、休克等。 第三高峰：幾天或幾個月，經(jīng)常死于感染、MODS。 取決于醫(yī)療從業(yè)者的救治質(zhì)量和患者的身體狀況。19、病因和臨床特點2、傷重休克率高休克發(fā)生率50%胸腹傷者67% 301醫(yī)院報告

6、66.7%收縮壓80mmHg 80%同濟醫(yī)院201例58.1%原因：傷重、范圍寬、出血量大、出血部位多的機制：低血容量性最多病因和臨床特征，3，低氧血癥發(fā)生率高，早期高達90%，尤其是腦外傷昏迷、血氣胸休克者.呼吸困難型：缺氧明顯隱蔽型：缺氧體征不明顯，患者干燥不安.21，病因和臨床特征，4，易漏診(12%左右)、22、病因和臨床特征、5、感染發(fā)生率高的開放性損傷消化道破裂呼吸器等閉合性損傷引起的局部感染和肺部感染敗血癥、膿毒血癥、23、病因和臨床特征、6、多器官功能障礙發(fā)生率高的早期SIRS、多器官功能障礙最早. ARDS治療困難的多個組織、器官， 越專科治療矛質(zhì)(綜合型大醫(yī)院)各?？撇∏槲?/p>

7、重，需要手術(shù)原則：控制出血和呼吸困難后處理腦疝及其損傷成立創(chuàng)傷急救專業(yè)小組，開展TICU才能提高成活率.25，病因和臨床特征，8，并發(fā)癥發(fā)生率病情評估初次評估(第一階段評估、第二階段評估)的初次評估的目的是確認是否有致命損傷，明確的潛在損傷判斷處理處理負傷者的優(yōu)先順序，根據(jù)評估實施適當?shù)木茸o，降低死亡率、殘疾率，改善預后，27，病情評估和判斷第一階段評估A(airway ) 氣道：檢查氣道的同時保護頸椎，確保傷者的氣道，確保B (breathing )呼吸：確保呼吸，暴露傷者的胸部，觀察有效的呼吸輔助C (circulation )循環(huán)： D (disability ) 能力喪失： AVPU檢

8、查手指腳趾對感覺和活動表現(xiàn)評價瞳孔GCS E (exposure )暴露：安全脫衣褲保溫脫上衣脫襪子，28，病情評價和判斷下一階段評價F (follow up )隨訪：監(jiān)測生命體征輔助檢查由家屬負責傷員G (give comfort ) 的護理措施： H (history )病史：傷前傷情過去疾病了解傷后處理情況I (inspect )檢查。 29、病情評估判斷、重點腦外傷意識狀態(tài)瞳孔頭部征象肢體運動輔助檢查頸部外傷胸部外傷腹部外傷、30、病情評估判斷、泌尿系損傷骨盆骨折和脊髓損傷四肢損傷評估局部狀況血管損傷周圍神經(jīng)損傷筋膜間隔綜合征脂肪栓塞綜合征、31、建立診斷，同一傷造成的以下傷2個以上，

9、 多發(fā)傷腦損傷頸部損傷胸部損傷泌尿生殖系損傷骨盆骨折和休克脊柱骨折以及神經(jīng)損傷上肢肩胛骨、長骨骨折下肢長骨干骨折伴四肢廣泛撕脫傷.32 .持續(xù)評價，持續(xù)評價：評價患者對治療的反應(yīng)和初步治療后的病情變化時再評價。33、救治和護理、(1)救治原則和程序的目的是優(yōu)先解除危害生命的情況，挽救生命。 基本方案初級評價第一階段評價ABCDEVIPCO再次第二階段評價FGHI安全運輸救護方案醫(yī)院ABCDEFGHI重點評價急診科救護和后續(xù)治療方案， 34，急救和護理V(ventilation )保持呼吸道的通暢、通氣和充分的氧氣供給，保持口腔異物(血、血的快速輸液輸血擴張血容量P (pulsation )心電壓C (control bleeding )緊急控制出血(內(nèi)外) o (opplication )，盡快確立氣管切開或插管(血氣胸、氣管