1、.,1,暈厥的診斷與治療,.,2,暈厥定義 暈厥機制 暈厥分類 暈厥診斷 診斷試驗 暈厥治療,.,3,流行病學,在美國每年影響超過100萬人，每年新發(fā)病例超過50萬，占住院患者的，急診患者的。1030歲和70歲以上為兩個發(fā)病高峰。前一高峰以血管迷走性為主，后一高峰與器質性疾病和自主神經功能相關。 暈厥的病因研究顯示，神經介導性暈厥占所有病例的24%，體位性低血壓占11 %，心律失常占14 %，器質性心肺疾病占4 %，精神疾病誘發(fā)的類似暈厥可占12%，原因不明的暈厥占34。血管迷走性占第一位，心源性暈厥占第二位。,.,4,歐洲心臟病協(xié)會（）暈厥診斷與治療指南2009年第二次修訂詳細總結和分析了目

2、前已發(fā)表的所有有關暈厥的證據，對診斷和治療方法進行嚴格的評價，包括風險效益比評估，健康狀況評估。腦血管性暈厥剔除。,.,5,暈厥定義,暈厥是由于全腦組織缺血導致的短暫意識喪失（T-LOC Transient Loss of Consciousness ） ，以發(fā)病迅速、持續(xù)時間短、可完全自行完全恢復為特點。,.,6,暈厥定義,.,7,暈厥定義,暈厥是臨床常見的綜合征，具有致殘甚至致死的危險，表現(xiàn)為突然發(fā)生的肌肉無力，姿勢性肌張力喪失，不能直立及意識喪失。 暈厥有一定的發(fā)病率，甚至在正常人也可能出現(xiàn)。 由于發(fā)作多呈間斷性，存在多種潛在病因，同時缺乏統(tǒng)一的診療標準，部分暈厥病例不易診斷且涉及多個科

3、室。 暈厥發(fā)作幾乎總是直立位置，通?；颊哂幸环N難受的感覺預示即將發(fā)生昏倒。接著，頭暈和地板或周圍物體隨著搖晃的感覺，并出現(xiàn)精神混亂，打呵欠，眼前暗點，視物模糊，耳鳴，伴或不伴惡心嘔吐，面色蒼白，大量冷汗。一些緩慢發(fā)生的病例中允許患者有時間保護不致受傷，另一些則突發(fā)無先兆,.,8,暈厥定義,癲癇患者肢體抽搐發(fā)生在意識喪失之前或同時，分強直期和陣攣期兩相。抽搐持續(xù)時間長。而暈厥患者抽搐發(fā)生在意識喪失之后10分鐘以上時，形式為全身痙攣，持續(xù)時間短。癲癇大發(fā)作與體位改變和情境無關，不分場合時間。而疼痛、運動、排尿、情緒刺激、特殊體位等誘發(fā)的意識喪失往往提示暈厥。伴有出汗和惡心等癥狀的發(fā)作性意識喪失往往

4、提示暈厥而非癲癇。癲癇發(fā)作后常有意識模糊狀態(tài)，少則幾分鐘，多則幾小時。部分患者發(fā)作后嗜睡或精神錯亂。暈厥發(fā)作后意識恢復多較快，少有精神紊亂。,.,9,暈厥定義,眩暈主要是感到自身或周圍事物旋轉，不出現(xiàn)意識喪失 跌倒發(fā)作是突然發(fā)生的下肢肌張力消失以致跌倒，能即刻起立并繼續(xù)行走，多見于椎基底動脈一過性缺血，不出現(xiàn)意識喪失。 休克和暈厥都是急性循環(huán)障礙的結果，但二者發(fā)作速度、嚴重程度和持續(xù)長短不盡相同。休克時，雖心輸出量明顯降低，但四肢和內臟小血管代償性收縮，血壓相對維持，而血容量做重新再分配，急需氧和血供的心腦相對獲得多些，故休克期盡管血壓下降，四肢厥冷，但意識相對完好。,.,10,暈厥機制,68

5、秒的腦血流中斷或一過性收縮壓降低（通常低于60mmHg）即可導致暈厥，通常這兩種機制由心輸出量和總血管阻力決定。 一些其他原因如血液生化和成分的異常也可引起暈厥。 從病理生理角度講，暈厥時，由于血容量大幅度下降或心輸出量急驟降低，使內臟和皮膚小血管收縮作用不能及時發(fā)生，導致血壓下降，血容量再分配得不到保證，腦得不到最低限度供應以致發(fā)生意識障礙。,.,11,暈厥分類,神經介導的反射性暈厥綜合征 血管迷走性暈厥如恐懼、疼痛、暈血等 情景性暈厥如咳嗽、打噴嚏、排尿、飽餐等 頸動脈竇性暈厥 不典型情況病因不明或癥狀不典型,.,12,暈厥分類,直立性暈厥 原發(fā)性自主神經調節(jié)失常如多系統(tǒng)萎縮的Shy-Dr

6、ager綜合征、帕金森病合并自主神經衰竭、路易體癡呆等。 繼發(fā)性自主神經調節(jié)失常如糖尿病、淀粉樣變性、尿毒癥、脊髓損傷等。 藥物引起的直立性低血壓如酒精、血管擴張劑、利尿劑、吩噻嗪類藥物、抗抑郁藥等。 血容量不足如出血、腹瀉、嘔吐等。,.,13,暈厥分類,心源性暈厥 心律失常引起的暈厥 心動過緩、心動過速、藥物導致的心動過緩和心動過速 遺傳性心律失常綜合征（長QT綜合征） 器質性疾病,.,14,暈厥分類,1. 心律失常 緩慢性心律失常：心動過緩與停搏，病竇綜合征，心臟傳導阻滯等 快速性心律失常：陣發(fā)性室上性心動過速、室性心動過速等 長QT綜合征 2. 器質性心臟病 急性心排出量受阻 左室流出道

7、受阻：主動脈瓣狹窄，左房粘液瘤，活瓣樣血栓形成等 右室流出道受阻：肺動脈瓣狹窄，原發(fā)肺動脈高壓，肺栓塞等 心肌病變和先天性心臟?。杭毙孕募」Ｋ?，F(xiàn)allot四聯(lián)癥等,.,15,暈厥分類,腦源性暈厥嚴重腦血管閉塞疾病、主動脈弓綜合征、高血壓腦病、基底動脈型偏頭痛、腦干腫瘤、炎癥等病變。 血液成分改變引發(fā)的暈厥 精神疾病所致暈厥,.,16,暈厥分類,1. 神經介導性暈厥 血管迷走性暈厥 頸動脈竇過敏綜合征 情境性暈厥：咳嗽性暈厥，排尿性暈厥，吞咽性暈厥 疼痛性暈厥 2. 體位性低血壓 3. 腦源性暈厥 腦血管?。耗X動脈彌漫性硬化，短暫性缺血發(fā)作等 腦血管痙攣 大動脈炎，鎖骨下動脈盜血 延髓心血管中

8、樞病變 偏頭痛 4. 血液成分異常引起的暈厥 低血糖綜合征 貧血 過度通氣綜合征 高原性或缺氧性暈厥 5. 精神疾病所致暈厥：癔癥，焦慮性神經癥等,.,17,暈厥診斷,是否完全意識喪失？ 是否發(fā)作較快且時間短暫？ 是否完全自行回復且無后遺癥？ 是否有肌緊張消失？ 如1項不具備，應排除其它原因引起的意識喪失。,.,18,暈厥診斷,.,19,暈厥診斷,.,20,暈厥診斷,.,21,診斷試驗,超聲心動圖主動脈瓣狹窄、心房粘液瘤等 運動試驗1有異常發(fā)現(xiàn)，運動中多為心源性，運動后多為神經反射性。 植入性循環(huán)記錄儀了解自發(fā)性暈厥發(fā)作過程，需注意區(qū)別心臟本身原因所致或是神經反射機制所致，而反射性心動過緩可能

9、是陣發(fā)性心動過緩最常見的原因。 電生理檢查其真實診斷僅僅涵蓋一部分患者，主要確定竇房結功能，SNRT1.6或2s。有研究認為SNRT 3s診斷竇房結功能障礙的可能性更大。,.,22,診斷試驗,三磷酸腺苷（ATP）試驗： 靜脈快速注射（2s）20mgATP或腺苷，如出現(xiàn)AV阻滯伴室性停博持續(xù)6s、或出現(xiàn)AV阻滯持續(xù)10S。提示陣發(fā)性AV可能是某些不明原因性暈厥的病因。但近期研究發(fā)現(xiàn)自發(fā)性暈厥者，經ATP誘發(fā)的AV阻滯與心電檢測記錄結果無相關性，提示ATP試驗的預后價值較低。,.,23,診斷試驗,直立傾斜試驗：傾斜位3分鐘內收縮壓下降幅度20mmHg，或舒張壓下降10mmHg，或收縮壓 10mmH

10、g且伴暈厥者，即為直立傾斜試驗陽性。 有助于診斷神經介導性暈厥。敏感性、特異性與檢查方法有關。敏感性2680，特異性約90。,.,24,診斷試驗,由平臥位變成傾斜位時，身體下部靜脈的血流淤積程度較健康人更為顯著，回心血量突然過度減少，左室強力收縮，刺激左室后下區(qū)的機械感受器C纖維，由此感受器產生強烈沖動傳至腦干，反射性引起交感神經活性減低，迷走神經興奮亢進，導致心率減慢和外周血管擴張，心排出量減少，血壓下降，發(fā)生暈厥。通過此項檢查可以判斷相應的病征。 傾斜角度愈大、時程愈長、激發(fā)藥物劑量愈大，陽性率愈高，但同時特異性也降低。傾斜角度低于60，陽性率很低，但特異性并無增加，超過80時陽性率增加，

11、但特異性明顯降低。因此6080被普遍接受，可以兼顧較高的敏感性和特異性。陽性反應多出現(xiàn)在傾斜后40min以內，更長的傾斜時間增加陽性率不多，所以過長的時程是不可取的。多為70每分鐘測量血壓一次。,.,25,診斷試驗,頸動脈竇按摩：壓迫頸動脈分叉處能夠產生反射性心跳減慢和血壓下降。按摩頸動脈竇如果出現(xiàn)竇性停博3S和(或)收縮壓下降50mmHg ，可診斷為頸動脈竇過敏（CSH），如同時伴有自發(fā)性暈厥則為頸動脈竇綜合征（CSS）,.,26,頸動脈竇刺激試驗 又叫Czermak-Hering試驗。方法是在患者的床旁用手指施以中等壓力依次對左側和右側頸動脈進行持續(xù)按摩。按摩點一般選在頸總動脈分叉部(相當

12、于胸鎖乳突肌上1/3)。應注意左側頸動脈竇低于右側。平喉結節(jié)上方作一橫指與胸鎖乳突肌內緣交點處為Hering第一點，壓迫此點則血壓下降和脈搏減慢。在頸總動脈干上取一點為Hering第二點(相當于頸動脈竇下方)，若壓迫此點可使頸動脈竇部壓力降低，相反的引起血壓上升，脈搏加速。因此，對頸動脈竇綜合征診斷試驗，應選擇Hering第一點。 一般在按摩的24s即出現(xiàn)心率減慢血壓下降，550s時達最低值。正常人按摩頸動脈竇時心率減慢610次。若減慢10次/min以上,即可認為頸動脈刺激試驗陽性。此時應嚴密觀察心電圖及心率變化，并同時以袖帶法監(jiān)測病人收縮壓，觀察有無心動過緩和收縮壓降低。每次按摩時間不超過5

13、s，左右兩側按摩的時間間隔應大于15s，且避免同時作雙側按摩。為避免壓力過大，檢查者宜同時觸摸同側頸動脈的強度。必須注意，伴有頸動脈粥樣硬化、頸動脈炎、頸動脈周圍淋巴結腫大的老年人需慎重使用，以防止發(fā)生腦血管意外。頸動脈刺激誘發(fā)心動過緩和血壓下降或出現(xiàn)暈厥者常可確定診斷。,.,27,診斷試驗,推薦：40歲以上初始評估暈厥原因不明的患者。 不推薦：既往3個月內有卒中或TIA發(fā)作和頸動脈有雜音者。,.,28,診斷試驗,.,29,診斷試驗,仰臥站立位試驗測定：立位血壓測定：應先讓病人平臥至少5分鐘或10分鐘后測血壓和脈率2次，然后安靜站立1分鐘后測血壓和脈率，繼續(xù)站立3分鐘后，再測血壓和脈率。低血壓

14、反應可能在站立后立即或延遲出現(xiàn)。為了發(fā)現(xiàn)延遲的低血壓反應可能要延長站立時間或作直立傾斜試驗。 臥立位血壓測定經典的定義為由臥位改為立位時如收縮壓下降20mmHg，或舒張壓下降10mmHg，或收縮壓 10mmHg且伴暈厥者，即為直立或臥立位試驗陽性。,.,30,診斷試驗,大于40歲頸動脈竇按摩 與體位有關或疑有反射性暈厥臥立位試驗和/或直立傾斜試驗 與心臟有關心電圖、心臟彩超等,.,31,暈厥治療,主要目的應包括預防暈厥再發(fā)和相關的損傷，降低暈厥致死 率，提高患者生活質量。 大多數(shù)暈厥呈自限性，為良性過程。但在處理一名暈倒的患者 時，醫(yī)師應首先想到需急診搶救的情況如腦出血、大量內出血、心 肌梗死

15、、心律失常等。 發(fā)現(xiàn)暈厥患者后應置頭低位（臥位時使頭下垂，坐位時將頭置 于兩腿之間）保證腦部血供，解松衣扣，頭轉向一側避免舌阻塞氣 道。向面部噴少量涼水和額頭上置濕涼毛巾刺激可以幫助清醒。注 意保暖，不喂食物。,.,32,暈厥治療,.,33,暈厥治療,神經介導性暈厥 物理抗壓訓練、健康教育、避免誘發(fā)因素為首選方案，應以預防為主。 患者都應認識有可能誘發(fā)暈厥的行為如饑餓、炎熱、排尿等并盡可能避免，在出現(xiàn)暈厥前狀態(tài)時立即平躺和避免可能致傷的活動。另外，注意對可能誘發(fā)暈厥的原發(fā)病（如引起咳嗽的疾?。┑闹委?。血管擴張藥因可增加暈厥發(fā)生率應停用。對血容量不足的患者應予補液。 血管迷走性暈厥多數(shù)為良性。對

16、于單發(fā)或無危險因素的罕發(fā)的暈厥患者可不予特殊治療。,.,34,暈厥治療,物理抗壓法交叉腿或握力訓練能顯著升高先兆暈厥者的血壓 傾斜訓練逐漸延長站立時間可減少暈厥發(fā)作 米多君受體激動劑降低暈厥的發(fā)生率，對排尿有影響，老年男性慎用，偶有暈厥者不推薦長期應用。機制：因反射性暈厥的患者周圍血管不能適時適度收縮。 受體阻滯劑負性肌力作用降低靜脈回流量突然減少時壓力感受器的活性，但目前未證實，不主張用,.,35,暈厥治療,對于較重的患者可采取擴容，輕微體育活動，傾斜訓練（反復長期的傾斜訓練直到患者立位反應消失）等較安全的方法。近年來國內外一些學者進行了藥物和起搏器治療血管迷走性暈厥的研究，但其有效性和可行

17、性尚不明確。一些無對照或短期對照試驗提示阻滯劑、氟氫可的松對血管迷走性暈厥有一定效果，但尚缺乏長期對照前瞻性研究的支持。起搏器盡管可能延長暈厥的先兆期但難以預防發(fā)作，故不提倡。對于頸動脈竇過敏，患者應避免穿硬領衣服，轉頭宜慢或在轉頭同時逐漸轉動整個身體，若存在局部病變給予相應治療。平時可服用阿托品或麻黃素預防發(fā)作。雙腔起搏治療也有一定效果，特別是在心動過緩的患者。對于情境性暈厥應盡可能避免特殊行為。對于排尿、排便等無法避免的行為可采用保持血容量，改變體位（由立位改為坐位或臥位），減慢體位改變速度等方法。另外，排便性暈厥患者使用大便軟化藥，排尿性暈厥患者睡前減少飲水特別是飲酒，吞咽性暈厥患者少食

18、冷飲和大塊食物也利于預防暈厥發(fā)作。,.,36,暈厥治療,體位性低血壓患者 血容量不足時的補液 停用或減量產生低血壓的藥物 避免長久站立和長期臥床，戒酒有一定預防作用 攝入足夠的鹽和水（攝入量23L水和10g氯化鈉） 使用彈力襪和彈力腹帶，隨身攜帶折疊椅，鍛煉腿和腹部肌肉也有幫助。 若上述方法效果不好可考慮上文提及的藥物治療。,.,37,暈厥治療,米多君 用于治療體位性低血壓僅用于在臨床護理后其生活仍受到嚴重干擾者，包括非藥物治療（如醫(yī)用輔助襪）、擴容和改變生活方式等。由于有引起臥位高血壓的危險，本品僅在初次治療后癥狀明顯改善的患者中使用，并應經常監(jiān)測臥位和立位血壓變化，如臥位血壓過分升高，應停

19、止使用本品。 氟氫可的松促進鈉、水潴留 動態(tài)血壓監(jiān)測、健康教育和改變生活方式,.,38,暈厥治療,心源性暈厥 心源性暈厥的治療首先應針對病因如心肌缺血，電解質紊亂等。 緩慢性心律失常多需要安裝起搏器。藥物可選用麻黃素、阿托品、異丙腎上腺素等提高心室率。 室上性心動過速藥物治療效果不清，可選用射頻消融術 室性心動過速無心衰或輕度心衰患者可用III型抗心律失常藥（首選胺碘酮），若心功能不佳可用埋藏式心臟自動轉律除顫器（ICD） 原發(fā)性長QT綜合征以阻滯劑和左側星狀神經節(jié)切除術為主。 若患者存在器質性心臟病應避免劇烈運動并給予必要藥物。有指征者盡快手術。冠心病合并室速常引起猝死，必要時安裝ICD。,

20、.,39,暈厥治療,腦源性暈厥 由于腦血管病變、痙攣、被擠壓引起一過性廣泛腦供血不足，或延髓心血管中樞病變引起的暈厥稱為腦源性暈厥。 彌漫性腦動脈硬化時，腦供血維持正常生理功能在低界水平。當血壓突然下降或心律失常或突然體位改變而未能立刻適應時，腦供血進一步減少，引起暈厥。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是因動脈粥樣硬化狹窄或動脈粥樣斑塊的微血栓或動脈痙攣而出現(xiàn)的一過性腦供血不足，也可能引起暈厥，特別在累及椎基底動脈系統(tǒng)時。出現(xiàn)偏癱、眩暈等神經系統(tǒng)癥狀。但暈厥并不常見。,.,40,原發(fā)性高血壓病和繼發(fā)高血壓如腎性高血壓、嗜鉻細胞瘤等患者如短時間內血壓突然升高，可發(fā)生腦血管痙攣和腦水腫，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔

21、吐等顱高壓癥狀，稱高血壓腦病，有時伴發(fā)暈厥。該型暈厥持續(xù)時間長，常伴神經系統(tǒng)體征和視乳頭水腫。 腦供血血管異常也可誘發(fā)暈厥。多發(fā)性大動脈炎多發(fā)生于頸動脈、無名動脈、鎖骨下動脈等大動脈。受累血管管腔狹窄甚至閉塞，出現(xiàn)相應癥狀。上肢劇烈運動時，椎動脈通過側枝逆流至鎖骨下動脈（鎖骨下動脈盜血綜合征），導致縱斷面系統(tǒng)供血不足，引起暈厥。 延髓病變如腫瘤、空洞癥、第四腦室囊蟲、格林巴利綜合征等可能影響到心血管中樞。某些抗精神病藥和鎮(zhèn)痛藥對心血管中樞有直接抑制作用。這些病例常伴有體位性低血壓。,.,41,暈厥治療,神經精神疾病所致暈厥 過度通氣：多見于焦慮性神經癥患者，以長期而不顯示的焦慮為特點，常體驗到一種渴求空氣，想深呼吸的感覺，導致呼吸過度，CO2排出過量，血液CO2含量和酸度下降，引起周圍血管擴張，回心血量減少，腦血流量降低；低碳酸血癥也可導致腦血管收縮和血紅蛋白對氧的親和力增加，降低大腦供氧量，導致暈厥發(fā)作。