1、.,1,婦科宮腔鏡診治規(guī)范,巨野縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)二科,.,2,宮腔鏡手術(shù)作為一種經(jīng)自然腔道的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，已經(jīng)和開腹手術(shù)、陰式手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)一起成為婦科手術(shù)的四大基本技能。,.,3,一、宮腔鏡檢查術(shù)適應(yīng)證 及禁忌證 （一）適應(yīng)證 可疑宮腔內(nèi)的病變，均為宮腔鏡檢查的適證。,.,4,1. 異常子宮出血。 2. 宮腔內(nèi)占位性病變。 3. 宮內(nèi)節(jié)育器異常及宮內(nèi)異物。 4. 不孕、不育。 5. 宮腔粘連。 6. 子宮畸形。 7. 宮腔影像學(xué)檢查異常。 8. 宮腔鏡術(shù)后相關(guān)評估。 9. 子宮內(nèi)膜癌鏡下取活檢。,.,5,（二）禁忌證 1. 絕對禁忌：無。 2. 相對禁忌：

2、 （1）體溫37.5； （2）子宮活躍性大量出血、重度貧血； （3）急性或亞急性生殖道或盆腔炎癥； （4）近期發(fā)生子宮穿孔； （5）宮腔過度狹小或?qū)m頸管狹窄、堅硬、難以擴張； （6）侵潤性宮頸癌、生殖道結(jié)核未經(jīng)抗結(jié)核治療； （7）嚴重的內(nèi)、外科合并癥不能耐受手術(shù)操作。,.,6,二、宮腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥 1. 久治無效的異常子宮出血，患者無生育要求而 有保留子宮的愿望。 2. 子宮內(nèi)膜息肉。 3. 影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤。 4. 宮腔粘連。,.,7,5. 子宮畸形。 6. 宮腔內(nèi)異物。 7. 與妊娠相關(guān)的宮腔病變。 8. 子宮內(nèi)膜異常增生。 （二）禁忌證 與宮腔鏡檢查術(shù)相同。,.,8,三、術(shù)前評估

3、 （一）宮腔鏡檢查 1. 排除嚴重內(nèi)、外科合并癥及各類宮腔鏡手 術(shù)禁忌證。 2. 血尿常規(guī)、HbsAg、丙型肝炎（丙肝）抗 體、HIV及梅毒螺旋體抗體、陰道分泌物 常規(guī)。 3. 心電圖。 4. 根據(jù)病情酌情增加相關(guān)輔助檢查。,.,9,（二）宮腔鏡手術(shù) 1. 完成上述宮腔鏡檢查項目。 2. 輔加項目：血型、Rh因子、凝血功能、 肝腎功能、血糖、乙型肝炎（乙肝）五 項等。 3. 胸片（或胸透）、盆腔B超、宮頸細胞學(xué) 檢查等。,.,10,四、麻醉 宮頸管黏膜表面麻醉：適用于宮腔鏡檢查或?qū)m腔內(nèi)病變活檢等小型宮腔鏡手術(shù)。 靜脈麻醉：適用于比較簡單的宮腔鏡手術(shù)。 硬膜外或區(qū)域阻滯麻醉：適用于各類宮腔鏡手術(shù)

4、，特別是子宮腔內(nèi)病變復(fù)雜，需要較好地松弛宮頸，如直徑4cm的黏膜下肌瘤等。 全身麻醉：主要適用于宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)。,.,11,五、術(shù)前預(yù)處理（視手術(shù)需要酌情選擇） 1. 子宮內(nèi)膜預(yù)處理： （1）藥物預(yù)處理： 促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a） 使用23個月，抑制內(nèi)膜增生，薄化子宮內(nèi)膜； （2）機械性預(yù)處理： 術(shù)中負壓吸宮，薄化子宮內(nèi)膜（不孕癥及宮腔粘連者慎用）。,.,12,2. 子宮肌瘤預(yù)處理： 對于肌瘤直徑4cm的黏膜下肌瘤及肌壁間內(nèi)突肌瘤，或黏膜下肌瘤合并嚴重貧血者，應(yīng)用GnRH-a治療23個月，使肌瘤和子宮體積縮小，糾正貧血。,.,13,六、手術(shù)時機選擇 手術(shù)應(yīng)選擇在早卵泡期實

5、施，此時內(nèi)膜較薄，視野相對開闊，便于手術(shù)操作。 術(shù)前已進行藥物預(yù)處理者，完成預(yù)處理后即可進行手術(shù)。,.,14,七、術(shù)前準備 病情告知與知情同意。 宮頸準備：術(shù)前晚酌情放置宮頸擴張棒擴張宮頸或給予米索前列醇400ug陰道后穹窿放置，以軟化宮頸，便于術(shù)中宮頸擴張。 術(shù)前禁食6h以上。,.,15,八、宮腔鏡手術(shù)基本要求 1. 體位：非頭低位的膀胱截石位。 2. 測宮腔深度與擴張宮頸：探針探測宮腔深度并記錄，以 宮頸擴張棒逐號擴張宮頸至1012號。,.,16,3. 膨?qū)m與灌流：使用宮腔鏡膨?qū)m與灌流系統(tǒng)，宮腔內(nèi)壓力 設(shè)置為80100mmHg（1mm Hg=0.133kPa） 或患者平均動脈壓。手術(shù)操作前

6、應(yīng)排空灌流管道內(nèi)空氣；術(shù)中記錄灌流液出入量，并計算灌流液吸收量。 根據(jù)能源系統(tǒng)選擇灌流液種類。宮腔鏡單極電系統(tǒng)多選 用5%葡萄糖溶液，糖尿病患者可選用5%甘露醇溶液；宮 腔鏡雙極電系統(tǒng)多選用生理鹽水。,.,17,九、宮腔鏡臨床應(yīng)用 1. 子宮內(nèi)膜活檢術(shù)： 在宮腔鏡直視下評估宮腔形態(tài)及宮腔和（或）宮頸管病變，對可疑病變部位進行活檢，注意活檢組織的大小。 2. 子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)： 根據(jù)息肉形態(tài)、大小及根蒂部位，選擇切除方法對于有生育要求的患者，既要切除息肉根蒂部，還應(yīng)注意保護病變周圍正常內(nèi)膜。,.,18,3. 子宮內(nèi)膜切除或去除術(shù)： 以環(huán)狀或球狀電極順序切除或凝固子宮內(nèi)膜。一般自宮 底部開始至兩

7、側(cè)宮角及側(cè)壁內(nèi)膜，然后自上而下切除子宮 前壁及后壁內(nèi)膜。切除或凝固深度應(yīng)包括子宮內(nèi)膜全層及 其下方23mm的肌肉組織，切除或凝固范圍終止于宮內(nèi) 口上方0.51.0cm（部分切除）或下方0.51.0cm(全切 除）。手術(shù)中應(yīng)注意對雙側(cè)宮底部、宮角部內(nèi)膜的破壞深 度，必要時可以環(huán)狀和球狀電極交替使用，盡量減少內(nèi)膜 殘留。,2020/8/14,.,19,.,20,4. 子宮肌瘤切除術(shù)： 實施宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)前應(yīng)評估肌瘤類型， 按照不同類型肌瘤實施手術(shù)。 （1）0型黏膜下肌瘤：估計可經(jīng)宮頸完整取出的肌 瘤，可以環(huán)狀電極切除肌瘤根蒂部后，以卵圓鉗夾 持取出；對于肌瘤體積較大者，需以環(huán)狀電極從肌 瘤兩

8、側(cè)壁切割以縮小肌瘤體積，再以卵圓鉗夾持擰 轉(zhuǎn)取出，酌情修整肌瘤瘤腔并止血。對于脫入陰道 的肌瘤，在宮腔鏡直視下切斷肌瘤根蒂部取出。,.,21,（2）型及型黏膜下肌瘤：以作用電極在肌瘤 最突出部位切開瘤體包膜，使肌瘤瘤體突向?qū)m腔， 然后切除之，術(shù)中可通過使用縮宮素、水分離等方 法促使肌瘤瘤體向?qū)m腔內(nèi)移動；對于不能突向?qū)m腔 的肌瘤不宜強行向肌壁內(nèi)掏挖，將肌瘤切除至與周 圍肌壁平行，殘留部分肌瘤視術(shù)后生長情況酌情進 行二次手術(shù)。,.,22,（3）突向?qū)m腔的肌壁間肌瘤：對于可實施宮腔鏡切除的肌壁間內(nèi)突肌瘤，手術(shù)方法與原則參照型及型黏膜下肌瘤。建議術(shù)中使用B超監(jiān)護，以提高手術(shù)安全性。,.,23,5. 子

9、宮縱隔切除術(shù)： 子宮不全縱隔切除或分離時，應(yīng)自縱隔組織的尖端開始， 左右交替至中隔基底部位，作用電極的切割或分離方向應(yīng)沿 中線水平，以免損傷前壁或后壁子宮肌層組織；當切割或分 離至子宮底部時，應(yīng)注意辨別中隔與子宮底肌層組織的分界， 在切除或分離中隔的同時，盡量避免損傷正常子宮肌壁組織， 以免出血或穿孔發(fā)生。 完全縱隔切除或分離時，自宮頸內(nèi)口水平向?qū)m底方向分 離或切除，方法與不全中隔相同。宮頸部分中隔不必切開， 可留在陰道分娩或剖宮產(chǎn)分娩時處理。,.,24,宮腔粘連分離術(shù)： 依據(jù)粘連類型、粘連范圍酌情選擇分離方法。 膜性粘連可以用微型剪刀分離；肌性粘連多以針 狀電極或環(huán)狀電極分離，分離術(shù)中應(yīng)分清

10、子宮腔 的解剖學(xué)形態(tài)，操作應(yīng)沿宮腔中線向兩側(cè)進行， 注意子宮腔的對稱性。特別強調(diào)手術(shù)中對正常子 宮內(nèi)膜的保護。宮腔粘連分離時，可根據(jù)粘連程 度酌情選用 B 超和（或）腹腔鏡監(jiān)護，以提高手 術(shù)療效與安全性。,.,25,宮腔異物取出或切除術(shù)： （1）宮內(nèi)節(jié)育器：宮內(nèi)節(jié)育器殘留、嵌頓或被粘連組織包 裹時，應(yīng)在宮腔鏡直視下進行分離直到其完全顯露，再以異 物鉗取出；對于殘留肌壁間的節(jié)育器，酌情聯(lián)合B超定位并 按上述方法分離取出。 （2）妊娠組織殘留：依據(jù)殘留組織類型及殘留部位，酌情 選擇針狀或環(huán)狀電極進行分離或切除。術(shù)中注意對正常子宮 內(nèi)膜的保護；處理宮角部的殘留組織時應(yīng)把握深度，避免子 宮穿孔；剖宮產(chǎn)

11、瘢痕處妊娠物（突向子宮腔內(nèi)）切除應(yīng)酌情 經(jīng)藥物治療和（或）子宮血管阻斷后施術(shù)，術(shù)中酌情選擇B 超或聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)。,.,26,8. 宮腔鏡輸卵管間質(zhì)部插管術(shù)： 在宮腔鏡直視下放置輸卵管導(dǎo)管并注入亞甲 藍通液，可作為輸卵管通暢度評估與輸卵管梗阻 治療的方法之一。 9. 宮頸管贅生物切除術(shù)： 對宮頸管內(nèi)贅生物如息肉、肌瘤及炎性病變 切除或?qū)m頸管內(nèi)膜活檢等。,.,27,十、術(shù)中監(jiān)測,生命體征： 包括呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度及心電監(jiān) 護等。 灌流介質(zhì)： 計算灌流液入量和出量的差值（進入患者體內(nèi) 的灌流液量），如該差值 1000 ml，應(yīng)嚴密觀察 生命體征改變，警惕灌流液過量吸收綜合征發(fā)生； 當灌流

12、液入量和出量差值達到2000 ml，應(yīng)注意生 命體征變化，盡快結(jié)束手術(shù)。,.,28,3. 血清電解質(zhì)： 灌流液出入量差值1000 ml 時，酌情測定血清 電解質(zhì)變化。 4. B超監(jiān)護： 可提示宮腔手術(shù)切割范圍及深度，防止子宮穿孔。 5. 聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)： 對復(fù)雜的宮腔內(nèi)手術(shù)、子宮畸形、子宮穿孔風(fēng)險 大以及腹腔內(nèi)病變需同時診斷與治療時，酌情選擇。,.,29,十一、術(shù)后處理 觀察生命體征，適時下床活動。 有陰道出血時，酌情選用縮宮素及止血藥物。 合理使用抗生素。 酌情選擇預(yù)防宮腔粘連的方法。 酌情使用促進或抑制內(nèi)膜生長的藥物。,.,30,十二、宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥防治,出血： 宮腔鏡手術(shù)中出血的主要原

13、因是對子宮內(nèi)膜下 方肌層組織破壞過深。 出血的高危因素包括子宮穿孔、動靜脈瘺、胎 盤植入、宮頸妊娠、剖宮產(chǎn) 瘢痕妊娠和凝血功 能 障礙等。 減少出血的對策包括術(shù)前藥物預(yù)處理 （縮宮素 及止血藥物的應(yīng)用）、 宮腔球囊壓迫、 聯(lián)合腹腔 鏡監(jiān)護以及預(yù)防性子宮動脈阻斷等。 處理方案應(yīng) 依據(jù)出血量、出血部位、范圍和手術(shù)種類確定。,.,31,2. 子宮穿孔： 引起子宮穿孔的高危因素包括宮頸狹窄、宮頸手術(shù)史、子宮過度屈 曲、宮腔過小以及施術(shù)者經(jīng)驗不足等。 （1）臨床表現(xiàn)： 宮腔塌陷，視線不清； B 超聲像圖見子宮周圍 游離液體，或大量灌流液進入腹腔； 宮腔鏡可見腹膜、腸管或大網(wǎng) 膜； 如有腹腔鏡監(jiān)護則可見子

14、宮漿膜面透亮、起水泡、出血、血腫 或穿孔的創(chuàng)面； 作用電極進入并損傷盆、腹腔臟器引起相應(yīng)并發(fā)癥 癥狀等。 （2）處理：首先查找穿孔部位，確定鄰近臟器有無損傷，決定處理方 案 。穿孔范圍小、無活動性出血及臟器損傷時 ，可使用縮宮素及抗生 素、觀察 ；穿孔范圍大、可能傷及血管或有臟器損傷時 ，應(yīng)立即腹腔 鏡或開腹探查并進行相應(yīng)處理。 （3）預(yù)防： 加強宮頸預(yù)處理、避免暴力擴宮；酌情聯(lián)合 B 超或腹 腔鏡手術(shù)； 培訓(xùn)與提高術(shù)者手術(shù)技巧；酌情使用GnRH-a類藥物縮 小肌瘤或子宮體積、薄化子宮內(nèi)膜。,.,32,3. 灌流液過量吸收綜合征： 宮腔鏡手術(shù)中膨?qū)m壓力與使用非電解質(zhì)灌流介質(zhì) 進入患者體內(nèi)，當超

15、過人體吸收閾值時，可引起體 液超負荷及稀釋性低鈉血癥，并引起心、腦、肺等 重要臟器的相應(yīng)改變，出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)，包括 心率緩慢，血壓升高或降低、惡心、嘔吐、頭痛、 視物模糊、焦躁不安、精神紊亂和昏睡等，如診治 不及時，將出現(xiàn)抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡。,.,33,3. 灌流液過量吸收綜合征： （1）誘因：宮內(nèi)高壓、灌流介質(zhì)大量吸收等。 （2）處理原則：吸氧、利尿、治療低鈉血癥、糾正電解質(zhì)紊亂和水中 毒，處理急性左心功能衰竭、防治肺和腦水腫。特別注意稀釋性 低鈉血癥的糾正，應(yīng)按照補鈉量計算公式計算并補充：所需補鈉 量=（正常血鈉值-測得血鈉值）52%體質(zhì)量（kg）。 開始補給量按照計算總量的1

16、/3或1/2補給，根據(jù)患者神志、血壓、心率、心 律、肺部體征及血清Na+1 、K+1 、Cl-1 水平的變化決定后續(xù)補給量。切忌快速、高濃度靜脈補給，以免造成暫時性腦內(nèi)低滲透壓狀態(tài)，使腦組織間的液體轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)，引起腦組織脫水，導(dǎo)致大腦損傷。宮腔鏡雙極電系統(tǒng)以生理鹽水作為宮腔內(nèi)灌質(zhì)，發(fā)生低鈉血癥的風(fēng)險降低，但仍有液體超負荷的危險。,.,34,（3）預(yù)防： 宮頸和子宮內(nèi)膜預(yù)處理有助于減少灌流液的吸收； 保持宮腔壓力100mm Hg或平均動脈壓； 控制灌流液差值在 10002000ml； 避免對子宮肌瘤破壞過深。,.,35,4. 氣體栓塞： 手術(shù)操作中的組織氣化和室內(nèi)空氣可能經(jīng)過宮腔創(chuàng)面開放 的血管進入靜脈循環(huán)，導(dǎo)致氣體栓塞。氣體栓塞發(fā)病突然， 進展快，早期癥狀如呼氣末PCO 2 下降、心動過緩、PO 2 下 降，心前區(qū)聞及大水輪音等；繼之血流阻力增加、心輸出量 減少，出現(xiàn)紫紺、低血壓、呼吸急促、心肺功能衰竭而死亡。 （1）處理：立即停止操作、正壓吸氧、糾正心肺功能衰竭； 同時，輸入生理鹽水促進血液循環(huán)，放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān) 測心肺動脈壓。 （2）預(yù)防： 避