1、鉤端螺旋體病,leptospirosis,懷化醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校 周蘭英,學(xué)習(xí)目標 課 時：2學(xué)時 教學(xué)目的和要求： 1、了解鉤體病的流行病學(xué)資料、發(fā)病機制及病理變化。 2、熟悉鉤體病的臨床表現(xiàn)（重點）。 3、熟悉鉤體病的治療要點及預(yù)防（重點）。 4、掌握鉤體病的護理診斷及護理措施（難點）。,鉤端螺旋體病簡稱鉤體病，是由致病性的鉤端螺旋體引起的自然疫源性疾病。 鼠和豬是主要傳染源。 俗稱打谷黃、稻溫病,概 述,鉤端螺旋體（簡稱鉤體）呈細長絲狀，兩端或一端常彎曲成鉤狀，運動活潑，革蘭染色陰性。 對日光、干燥、常用消毒劑（漂白粉、酚類、乙醇）均極敏感。 鉤體常見的有黃疸出血群、犬群、秋季群、澳洲群、

2、波摩拿群、七天熱群及流感傷寒群等。,一、病原學(xué),二、發(fā)病機制及病理,鉤體,皮膚和黏膜,血液循環(huán)(鉤體敗血癥） 早期或流感傷寒型,本病的基本病變是全身毛細血管中毒性損傷。,內(nèi)臟,免疫病理反應(yīng) 后發(fā)癥,肺 肺出血型 肝 黃疸出血型 腎 腎衰竭型 腦或腦膜 腦膜腦炎型,病 理 解 剖,毛細血管內(nèi)皮細胞連接處由松弛到完全開啟，形成細胞間的“孔道”或出現(xiàn)缺口，紅細胞則以偽足形式由孔道中溢出。,毛細血管內(nèi)皮細胞連接處示意圖,緊密,松動,開啟,缺口,1傳染源 主要是野鼠和豬。 2傳播途徑 疫水傳播：是最主要的傳播方式。 消化道傳播 直接接觸傳播,三、流行病學(xué),4流行特征 以南方、西南各省較嚴重，多見于農(nóng)村，

3、青壯年發(fā)病率較高，主要流行于夏秋季節(jié)，以611月發(fā)病最多。其流行類型有稻田型、洪水型、雨水型和散發(fā)型。,3人群易患性 普遍易感,鉤體病主要流行類型及其特點,癥狀( 三癥） 寒熱 肌肉酸痛 乏力,四、臨床表現(xiàn),潛伏期220天，一般為10天左右。, 單純型,體征（三征） 結(jié)膜充血 腓腸肌有壓痛 淺表淋巴結(jié)腫大、壓痛,寒熱身痛一身軟；眼紅腿痛淋巴大,總結(jié)為：,1、肺出血輕型： 咳嗽，痰中帶血。 肺部無明顯體征或有少許啰音。 X線胸片可見小片狀陰影。, 肺出血型, 原因 病原體毒力強，多為黃疸出血群； 缺乏特異性免疫力。 病后未及時休息、治療； 青霉素治療后發(fā)生加重反應(yīng)。,2、肺彌漫性出血型 （一）,

4、2、肺彌漫性出血型 （二）,主要表現(xiàn) 先兆期： 病人出現(xiàn)面色蒼白、心慌、煩躁、呼吸、心率進行性加快，肺部呼吸音增粗，有干、濕性啰音，并逐漸增多。 X線胸片可見肺紋理增多，散在點片狀陰影。,出血期： 面色極度蒼白或青灰，唇指發(fā)紺，心慌、煩躁加重，有窒息和恐懼感，呼吸、心率顯著加快，第一心音低鈍，出現(xiàn)奔馬律，雙肺布滿啰音，有不同程度的咳血。X線胸片見雙肺廣泛點片狀陰影，甚至大片融合。,2、肺彌漫性出血型 （三）,垂危期： 極度煩躁，意識模糊甚至昏迷，呼吸極度困難，咳血增多，嚴重者口鼻大量涌血，迅即窒息而死亡。,以上三個時期有時難以截然劃分，短則數(shù)小時，長則1224小時,2、肺彌漫性出血型 （四）,

5、肺出血,胸悶氣促心不安， 面色蒼白唇發(fā)紫， 脈搏呼吸漸消失， 濕性羅音滿肺間。,肝損害 出血：皮膚、黏膜出血，以及咯血、尿血、嘔血等。嚴重者發(fā)生消化道大出血致休克或死亡。 腎損害：輕重不等，嚴重者發(fā)生急性腎功能衰竭，是此型的主要死亡原因。, 黃疸出血型,腦膜炎表現(xiàn) 腦炎表現(xiàn) 腦脊液檢查壓力增高，蛋白稍增加，白細胞計數(shù)一般在500106/L以下，以淋巴細胞為主，糖正常或略減少，氯化物多正常。, 腦膜腦炎型, 腎衰型,多與黃疸出血型合并存在。 表現(xiàn)：少尿，氮質(zhì)血癥與尿毒癥等腎衰表現(xiàn)。,后發(fā)癥：少數(shù)患者在發(fā)熱消退的恢復(fù)期可再次出現(xiàn)發(fā)熱、眼部癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，一般認為是機體感染鉤體后誘發(fā)的變態(tài)反

6、應(yīng)引起的，稱后發(fā)癥。 常見的有后發(fā)熱、眼后發(fā)癥（如虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)膜炎或葡萄膜炎）及閉塞性腦動脈炎等。, 恢復(fù)期,1血常規(guī) WBC和N輕度增高或正常，多數(shù)患者血小板減少。 2尿常規(guī) 有蛋白、管型、紅細胞及白細胞等。 3病原體分離 從早期患者的血液、腦脊液或尿中可檢出病原體。應(yīng)用PCR檢測鉤體DNA，具有早期診斷意義。 4血清免疫學(xué)試驗,五、實驗室檢查,原則：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療和就地治療 1病原治療 首選青霉素 首劑40萬U，肌注，嚴重者2h后追加40萬U，Q68h，每日160240萬U。療程57天。,六、治療要點,赫斯海默反應(yīng)多發(fā)生在首劑青霉素注射0.54小時，突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、

7、全身酸痛、心率和呼吸加快，原有癥狀加重，部分病人出現(xiàn)低血壓、休克，可誘發(fā)肺彌漫性出血。,為避免赫斯海默反應(yīng)，有人主張從小劑量與分次給藥，首劑5萬U，4小時后10萬U，漸過渡到每次40萬U，或者在應(yīng)用青霉素首劑的同時靜脈滴注氫化可的松200mg。,赫氏反應(yīng)處理：使用鎮(zhèn)靜劑、激素，必要時采用物理降溫，適量輸液，糾正酸中毒，強心，抗休克，使用呼吸興奮劑。,滅鼠、圈養(yǎng)豬和預(yù)防接種是預(yù)防的關(guān)鍵。 1控制傳染源 加強田間滅鼠，家畜糞尿的管理。 2切斷傳播途徑 個人防護，流行環(huán)境的改造減少。 3保護易患人群 在流行季節(jié)前1個月對疫區(qū)易患人群進行鉤體菌苗的預(yù)防接種，每年2次。對于高危人群可服用多西環(huán)素200m

8、g，每周1次。,七、預(yù)防,1體溫過高 與鉤體敗血癥有關(guān)。 2疲乏 與骨骼肌肌纖維受損有關(guān)。 3疼痛 與骨骼肌腫脹有關(guān)。 4氣體交換受損 與肺彌漫性出血有關(guān)。 5潛在并發(fā)癥 赫斯海默反應(yīng)。,八、常見護理診斷,（一）一般護理 1隔離與消毒 將患者隔離至癥狀體征消失。 哺乳婦女應(yīng)停止喂乳。 在采集患者血、尿、腦脊液標本時應(yīng)禁止直接接觸。 對于病人的血、尿及其污染物可選用生石灰、漂白粉、次氯酸鈉溶液進行消毒。,九、護理措施,2休息與活動 患者應(yīng)早期嚴格臥床休息待癥狀體征消失后可下床適當活動 。 3飲食與營養(yǎng) 急性期一般應(yīng)給予高營養(yǎng)、高維生素、易消化流質(zhì)飲食，少量多餐，多飲水。 4日常衛(wèi)生 皮膚 、口腔

9、衛(wèi)生 。,5病情觀察 重點監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓、神態(tài)、面色等。 若患者突然出現(xiàn)煩躁不安，面色蒼白，呼吸急促等表現(xiàn)，提示肺彌漫性出血。 如皮膚、鞏膜黃染提示肝功能受損。,九、護理措施,出現(xiàn)少尿、無尿示腎功能損害，嚴格記錄24小時出入水量。 在應(yīng)用青霉素后要密切觀察是否發(fā)生赫斯海默反應(yīng)。 在恢復(fù)期要注意觀察是否出現(xiàn)后發(fā)癥。,1高熱的護理 監(jiān)測體溫變化。 高熱時可采用冷敷或冰敷，必要時酌情應(yīng)用小劑量退熱劑。 如中毒癥狀較嚴重，常用氫化可的松靜滴。,（二）對癥護理,2疼痛的護理 采用心理療法，分散患者注意力可緩解疼痛。 肌肉疼痛較劇者，可用局部熱敷，15分鐘/次， 34次/d。同時將肢體置于舒適體位。 頭痛明顯、全身肌痛者，給予鎮(zhèn)靜劑和糖皮質(zhì)激素。