1、食管癌的規(guī)范化治療 2011年,食管癌最新分段,定位以腫瘤上緣所在的位置決定以上切牙到腫瘤上緣的距離來表示具體位置,頸段食管,上接下咽，向下至胸骨切跡平面的胸廓入口，前鄰氣管、兩側(cè)與頸血管鞘毗鄰，后面是頸椎， 內(nèi)鏡檢查距門齒15厘米至20厘米。,胸上段食管,上至胸廓入口，下至奇靜脈弓下緣水平，其前方由氣管、主動脈弓及分支和大靜脈包繞，后面為胸椎。 內(nèi)鏡檢查距門齒20厘米至25厘米,胸中段食管,上至奇靜脈弓下緣，下至下肺靜脈水平，前方是兩個肺門之間結(jié)構(gòu)，左鄰胸降主動脈，右側(cè)是胸膜，后方為胸椎。 內(nèi)鏡檢查距門齒25厘米30厘米。,胸下段食管及食管胃交界,上至下肺靜脈水平，向下終于胃，由于這是食管的

2、末節(jié)，故包括了食管胃交界。（Esophagogastric junction, EGJ)其前鄰心包，后鄰脊椎，左為胸降主動脈，右為胸膜。該段食管穿越膈肌，在腹腔走行距離長短不一，在某些情況如食管裂孔疝時，腹段食管可消失，故腹段食管包括在胸下段食管中。,食管胃交界癌與賁門癌,EGJ上5厘米的食管遠端與EGJ以下5厘米的胃近端是一個充滿爭議的部位。新版TNM分期協(xié)調(diào)統(tǒng)一了食管癌TNM分期與胃癌TNM分期內(nèi)容，作出明確規(guī)定：凡腫瘤中心位于1）食管下段；2）EGJ；3）胃近端5厘米但已侵犯食管下段或EGJ者，均按食管腺癌TNM分期；4）胃近端5厘米內(nèi)發(fā)生的腺癌未侵犯EGJ者可稱賁門癌，連同胃其他部位發(fā)

3、生的腫瘤，皆按胃癌的TNM標準分期。,食管癌的TNMG定義及分級,食管結(jié)構(gòu)及腫瘤進展示意圖,原發(fā)腫瘤(primary tumor, T),Tx:原發(fā)腫瘤不能確定； T0:無原發(fā)腫瘤證據(jù)； Tis:重度不典型增生； T1:腫瘤侵犯粘膜固有層、粘膜肌層 或粘膜下層； T1a:侵犯粘膜固有層或粘膜肌層； T1b:侵犯粘膜下層；,T2:腫瘤侵犯食管肌層； T3:腫瘤侵犯食管纖維膜； T4:腫瘤侵犯食管周圍結(jié)構(gòu)； T4a:侵犯胸膜、心包或膈?。?T4b:侵犯其他臨近結(jié)構(gòu)如主動脈、椎體、氣管等。,區(qū)域淋巴結(jié)（Regional Lymph Nodes),Nx:區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能確定； N0:無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

4、； N1:1-2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N2:3-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N3:7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 注：必須將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目與清掃淋巴結(jié)總數(shù)一并記錄,遠處轉(zhuǎn)移（Distant Metastasis, M),M0:無遠方轉(zhuǎn)移； M1:有遠方轉(zhuǎn)移。,腫瘤分化程度（Histologic Grade, G）,Gx:分化程度不能確定-按G1分期 G1:高分化癌 G2:中分化癌 G3:低分化癌 G4:未分化癌-按G3分期,食管癌的TNM分期（鱗癌）,分期 T N M G 部位 0 is 0 0 1,x - A 1 0 0 1,x - B 1 0 0 2-3 - 2-3 0 0 1,x 下段，x A 2-3 0

5、 0 1,x 中、上段 2-3 0 0 2-3 下段，x B 2-3 0 0 2-3 中、上段 1-2 1 0 - -,食管癌的TNM分期（鱗癌）,分期 T N M G 部位 A 1-2 2 0 - - 3 1 0 - - 4a 0 0 - - B 3 2 0 - - C 4a 1-2 0 - - 4b - 0 - - - 3 0 - - - - 1 - -,食管癌的TNM分期（腺癌）,分期 T N M G 部位 0 is 0 0 1,x - A 1 0 0 1-2,x - B 1 0 0 3 - 2 0 0 1-2,x - A 2 0 0 3 - B 3 0 0 - - 1-2 1 0 -

6、-,食管癌的TNM分期（腺癌）,分期 T N M G 部位 A 1-2 2 0 - - 3 1 0 - - 4a 0 0 - - B 3 2 0 - - C 4a 1-2 0 - - 4b - 0 - - - 3 0 - - - - 1 - -,食管癌的引流淋巴結(jié) 分組及名稱,食管淋巴結(jié),食管癌、肺癌的引流淋巴結(jié)分組及名稱,1 鎖骨上淋巴結(jié)：位于胸骨上切跡與鎖 骨上 2R 右上氣管旁淋巴結(jié)：位于氣管與無名動脈根部交角與肺尖之間 2L 左上氣管旁淋巴結(jié)：位于主動脈弓頂與肺尖之間 3P 后縱膈淋巴結(jié)：位于氣管分叉之上，也稱上段食管旁淋巴結(jié),食管癌、肺癌的引流淋巴結(jié)分組及名稱,4R 右下氣管旁淋巴結(jié)

7、：位于氣管與無名動脈根部交角與奇靜脈頭端之間 4L 左下氣管旁淋巴結(jié)：位于主動脈弓頂與隆凸之間 5 主肺動脈窗淋巴結(jié)：位于主動脈弓下、主動脈旁及動脈導(dǎo)管側(cè)面 6 前縱膈淋巴結(jié)：位于升主動脈和無名動脈前方 7 隆凸下淋巴結(jié)：位于氣管分叉的根部,食管癌、肺癌的引流淋巴結(jié)分組及名稱,8M 中段食管旁淋巴結(jié)：位于氣管隆凸至下肺靜脈根部之間 8L 下段食管旁淋巴結(jié)：位于下肺靜脈根部與食管胃交界之間 9 下肺韌帶淋巴結(jié)：位于下肺韌帶內(nèi),食管癌、肺癌的引流淋巴結(jié)分組及名稱,10R 右氣管支氣管淋巴結(jié)：位于奇靜脈頭端與右上葉支氣管起始部之間 10L 左氣管支氣管淋巴結(jié)：位于隆凸與左上葉支氣管起始部之間 11

8、肺葉間淋巴結(jié) 12 肺葉淋巴結(jié) 13 肺段淋巴結(jié) 14 肺次段淋巴結(jié),食管癌、肺癌的引流淋巴結(jié)分組及名稱,15 橫膈淋巴結(jié)：位于膈肌膨隆面與膈腳之間 16 賁門周圍淋巴結(jié)：位于胃食管交界周圍的 淋巴結(jié) 17 胃左淋巴結(jié)：位于胃左動脈走行區(qū) 18 肝總淋巴結(jié)：位于肝總動脈走行區(qū) 19 脾淋巴結(jié)：位于脾動脈走行區(qū) 20 腹腔淋巴結(jié)：位于腹腔動脈周圍,食管癌治療現(xiàn)狀,食管癌的流行趨勢,中國是食管癌發(fā)病大國，發(fā)病率和死亡率居第4位 全球每年死于食管癌約30萬人（中國占半數(shù)以上） 特殊地理分布發(fā)病模式，河南林縣等地區(qū)高發(fā) 中國食管癌仍占絕大多數(shù)，近年發(fā)病率有所下降,食管癌目前治療狀況,初診時約有80%的

9、患者已屬中、晚期，失去治愈機會 目前食管癌以外科為主的綜合治療，但總的食管癌五年生存率10% 手術(shù)切除后總5年生存約30%，期食管癌5年五年生存率約7090% 食管癌的預(yù)后取決于就診時的TNM分期,我國食管癌外科治療結(jié)果,年代 作者 病例數(shù) 吻合口瘺率 手術(shù)死亡率 5年生存率 （%） （%） （%） 1994 邵令方 6428 3.6 2.3 40.4 1996 許廣照 2876 1.3 2.1 42.3 1998 李保田 2201 1.6 1.0 30.0 1998 張汝剛 5498 3.8 3.5 30.4 2001 佘志廉 230 1.7 1.3 40.9 2003 彭 林 356 0.

10、8 0.0 55.5 2006 呂英義 576 1.9 0.3 49.2 2009 吳昌榮 1690 2.2 0.2 54.8,早期食管癌外科治療結(jié)果,年代 作者 病歷數(shù) 5年生存率 10年生存率 （%） （%） 2001邵令方 204 92.6 71.6 2002王國清 307 84.1 72.9 2005平育敏 329 71.1 63.6,食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律,例數(shù) LN轉(zhuǎn)移率（%） 原位癌 76 0.0 粘膜癌 126 1.4 粘膜下癌 34 15.6 T1 34 23.5 T2 82 48.8 T3 304 61.8 T4 45 82.2,食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對5年生存率的影響,年代 作者

11、 LN() LN(+) LNM3 1995 孫克林 二野44.9 12.8 0（5） 2008 張合明 二野53.9 17.5 2.9（4） 2001 佘志廉 二野41.8 14.5 三野67.3 24.0 2006 朱宗海 二野62.2 30.2,食管癌外科治療模式比較,左后外側(cè)一切口一不完全二野清掃，不能清掃右上縱膈淋巴結(jié)和右側(cè)氣管食管溝，導(dǎo)致術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率339，其中 下頸上縱膈淋巴結(jié)復(fù)發(fā)占640(佘志廉)； 頸部和胸部淋巴結(jié)術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率分別為197和278(肖澤芬),食管癌外科治療模式比較,普通三切口較完全的二野清掃。 右后外側(cè)開胸+上腹部正中切口(IvorLewis）完全二野淋巴

12、結(jié)清掃 右后外側(cè)開胸+上腹部正中切口+頸部U形切口完全三野淋巴結(jié)清掃。 國內(nèi)外資料證實二野或三野清掃能明顯提高5年生存率（1020%），減少局部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率（33997）。,食管癌外科治療模式選擇,右后外側(cè)三切口+三野清掃手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，對早期和晚期食管癌益處不大，只適合胸段中晚期食管癌懷疑有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人。,食管癌外科治療模式選擇,右后外側(cè)二切口+二野清掃 適合胸中下段中晚期食管癌不伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人 左后外側(cè)一切口是否可以考慮逐漸被放棄?,新技術(shù)在外科治療中的應(yīng)用,一、早期食管癌的內(nèi)鏡下治療,食管鏡下食管粘膜切除術(shù) (Endoscopic esophageal mucos

13、ectomy),食管鏡下食管粘膜癌組織燒灼破壞技術(shù)：氬離子束凝固術(shù)、光動力學(xué)治療 (Photodynamic therapy，PDT)、 內(nèi)鏡激光治療、局部藥物注射等,食管粘膜切除術(shù)的適應(yīng)征,病灶長度小于3cm，寬度小于12食管周徑； 食管粘膜上皮內(nèi)癌(m 1癌)，粘膜內(nèi)癌(mm癌)未侵及粘膜下層，不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者； 食管上皮重度不典型增生及Barretts食管粘膜高度腺上皮不典型增生。,食管粘膜切除術(shù)(EMR)優(yōu)缺點,優(yōu)點：微創(chuàng)，療效好，恢復(fù)快， 費用低， 不影響患者的生活質(zhì)量。 缺點：不能清掃淋巴結(jié),早期食管癌的內(nèi)鏡診斷,我國把早期食管癌分成 充血型 糜爛型 斑塊型 乳頭型,充血型,充血型,糜爛型,斑塊型,斑塊型,早期食管癌外科治療選擇,早期粘膜上皮內(nèi)癌(m 1癌)、粘膜內(nèi)癌(m m癌)未侵及粘膜下層，不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者： 推行食管粘膜切除 早中期食管癌(侵及粘膜下層，cT 12 NOM0)： 胸腔鏡輔助食管癌切除手術(shù)治療或常規(guī)開胸手術(shù)治療。,中晚期食管癌外科治療選擇,分叉以下食管中下段癌伴有右上縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：推薦右后外側(cè)開胸+腹正中切口開腹二切口行二野淋巴結(jié)清掃或三切口+三野淋巴結(jié)清掃(頸部B超顯示有淋巴結(jié)腫大者)。 分叉以上胸上段食管癌：推薦三野清掃的三切口手術(shù)。 侵出肌層或有明顯