1、腹腔鏡手術的麻醉,腹腔鏡手術的發(fā)展,20世紀初期：起源 20世紀70年代：婦產(chǎn)科疾病的診斷、治療 20世紀80年代：膽囊切除術 目前：各科手術廣泛應用,腹腔鏡手術的優(yōu)點,手術創(chuàng)傷小 術后恢復快 術后疼痛減輕 住院時間短 住院費用低 維持內(nèi)環(huán)境較穩(wěn)定,腹腔鏡手術的病理生理改變,影響因素 氣腹 體位變化,主要改變 呼吸 循環(huán),呼吸影響通氣改變,氣腹 橫膈抬高 功能殘氣量減少 氣道壓力增加 通氣血流改變 氣腹 使胸肺順應性減少30%-50%,A氣腹前 B氣腹后30min TV(潮氣量） Peak(氣道峰壓)50% Pplat（氣道平臺壓） 80% C(肺總順應性) 氣腹前后壓力-容量環(huán)變化,呼吸影響

2、 PaCO2 升高,氣腹建立后1530min PaCO2達峰并維持 此后若出現(xiàn)明顯上升，警惕！ 圖-,呼吸影響 PaCO2 升高,PaCO2升高的原因 1.胸肺順應性下降導致的肺泡通氣量下降 2.二氧化碳通過腹膜快速吸收。 處理 應調(diào)整機械通氣維持PaCO2在正常范圍 （人工氣腹引起的PaCO2升高一般通過增加肺泡通氣量10%25%即可消除）,呼吸并發(fā)癥CO2皮下氣腫,形成原因腹膜外充氣 如腎臟、腎上腺手術，腹股溝疝修補術，盆腔淋巴結(jié)切除術 ，食管裂孔疝修補術等 PaCO2 與PETCO2上升難以控制 處理： 暫停手術操作，排出CO2后以較低氣腹壓手術。 非術后拔管禁忌，機械通氣至糾正高碳酸血

3、癥。,呼吸并發(fā)癥氣胸，縱隔氣腫，心包氣腫,原因 腹腔內(nèi)壓增加，胚胎時期殘留腔隙，如胸膜腔，心包腔開放。 膈肌缺損，食道裂孔薄弱處，胸膜撕裂。 肺大泡患者，過度通氣使肺大皰破裂，導致張力性氣胸。,呼吸并發(fā)癥氣胸，縱隔氣腫，心包氣腫,癥狀 胸廓和肺的順應性降低，氣道壓升高 CO2吸收面積增大，胸膜吸收能力比腹膜強， PaCO2 與PETCO2升高。 張力性氣胸，心包氣腫， CO下降PETCO2下降,呼吸并發(fā)癥氣胸，縱隔氣腫，心包氣腫,處理 1 停止充氣。 2 調(diào)整通氣設置，糾正低氧血癥。 3 給與PEEP。 4 盡可能降低IAP。 5 與外科醫(yī)生保持溝通。 6 盡量避免胸穿，排氣后30-60min

4、氣胸大多自行緩解。 注意：肺大泡引發(fā)的張力性氣胸，禁止使用PEEP，必須進行胸腔引流術,呼吸并發(fā)癥支氣管內(nèi)插管,氣腹、頭低位，膈肌向頭側(cè)移位，使氣管隆突也向頭部移動，使原位于主氣道的導管進入支氣管。 氣道壓驟然升高， SaO2 下降，PaCO2升高。,呼吸并發(fā)癥氣栓,罕見，但最嚴重的并發(fā)癥 可能原因 注入CO2過快，一開始即高流速。 維持壓力高。 損傷血管床過多或手術創(chuàng)面大。（ CO2 經(jīng)破裂的靜脈或靜脈竇，進入上下腔靜脈至右心。） 多中心研究顯示：部分CO2發(fā)生原因未明。,呼吸并發(fā)癥氣栓,CO2進入靜脈系統(tǒng)發(fā)生率高，但引起真正栓塞較少。 臨床表現(xiàn)的程度與其急慢性及栓塞的范圍有一定關系。 臨床

5、表現(xiàn)可出現(xiàn)于麻醉手術期間或手術后。 臨床表現(xiàn)缺乏特征性,呼吸并發(fā)癥氣栓,診斷 SpO2和PaCO2降低，低氧血癥和高碳酸血癥。（心輸出量降低和呼吸生理死腔量增大） 中心靜脈內(nèi)抽出氣體或泡沫性血液（可靠、有創(chuàng)）。,呼吸并發(fā)癥氣栓,CO2氣栓的治療 立即停止CO2充氣和終止氣腹。 左側(cè)頭低臥位（減少從右心室進入肺循環(huán)） 純氧通氣 過度通氣 可中心靜脈或肺動脈導管抽氣 體外心臟按摩（形成小栓子，易被吸收） 體外循環(huán)（巨大氣栓） 高壓氧治療（顱內(nèi)氣栓）,腹腔鏡手術的血流動力學變化,氣腹可使CO（心排出量）降低10-30%。靜脈回心容量減少，前負荷降低；動脈血管阻力增加，后負荷升高。 一般患者可耐受。,

6、心臟高風險患者的血流動力學反應,心臟高風險患者 嚴重得多 ASA IIIIV級患者或合并心臟病的高危病人對循環(huán)功能的影響主要體現(xiàn)在動脈壓、心排出量和循環(huán)阻力等方面。術前存在血流動力學異常，氣腹后CO嚴重下降，甚至引起心跳驟停。 術前應適當擴容，選用血管活性藥物可減輕血流動力學波動，改善心臟低排。,局部血流動力學的影響,下肢血液潴留 CO2對內(nèi)臟血管有直接擴張作用，抵消部分腹內(nèi)壓增加引起的內(nèi)臟血流減少 氣腹對內(nèi)臟循環(huán)的影響沒有重要臨床意義,腹腔鏡手術中的心律失常,CO2 氣腹后引起的高碳酸血癥、交感神經(jīng)興奮及血管中兒茶酚胺分泌增加，血壓升高，導致心肌耗氧量增加誘發(fā)心律失常。 術中牽拉腹膜及相關操作誘發(fā)迷走神經(jīng)張力增高、麻醉過淺，術前應用-受體阻滯劑及氣腹引起的氣栓可引起心律失常。 表現(xiàn) 心動過速或過緩，室性早搏，甚至室顫、心臟停搏,腹腔鏡的體位,結(jié)腸系膜上的手術頭高位 結(jié)腸系膜下、盆腔手術頭低位 頭高位呼吸影響小，循環(huán)影響大 頭低位循環(huán)影響小，呼吸影響大 注意避免神經(jīng)受壓,麻醉方法的選擇,快速、短效、能解除人工氣腹不適、避免CO2氣腹的生理變化 全身麻