1、急性心肌梗死合并級泵衰電風暴的介入治療,充分認識急性冠脈閉塞三聯(lián)征-心梗、泵衰、電風暴,三聯(lián)征來勢兇猛、瀑布式發(fā)展； 血、電、泵-3大動力相繼衰竭； 冠脈1級血管閉塞或伴多支病變； 突發(fā)猝死或心臟破裂或急速擴展,AMI 級泵衰背后隱含些什么*？,瀕死狀態(tài)：AMI 級泵衰=肺水腫+心源性休克； 頭號死因：AMI發(fā)生休克率11%，STEMI是NSTEMI的3倍；發(fā)生時機24h者69%；死亡率50-60%，。 多支病變： 60%為多支病變，55%為多部位梗死，LAD51%, RCA29%,LCX16%, LM 2%, V橋2%； 處理有別：左心衰73%，右心衰19%，機械性8%,AMI電風暴向我們警

2、示什么*？,猝死：AMI電風暴發(fā)生率50%，不干預死亡率為100%，除顫干預死亡率50%，PCI后死亡率再下降50% 時機：AMI 24h內占90%，24h-7d占10% 病因：冠脈血流中斷、交感亢進、泵衰（休克）、心率突然減慢（HR40、AVB) 血管： LM閉塞者幾乎100%（猝死）， RCA閉塞者占91%，LAD閉塞者38%，LCX者11%,當AMI 級泵衰電風暴時我們應做什么？,當AMI血、電、泵3大動力衰竭=死亡與生存的邊緣狀態(tài)。 開通血管、穩(wěn)定電位、增強泵功是打斷惡性循環(huán)的三大核心環(huán)節(jié)； SHOCK試驗和臨床指南為您提供通往成功的借鑒經驗,SHOCK試驗與臨床指南,血運重建： 對3

3、02例AMI泵衰前瞻性研究表明，6h內血運重建（PCI）組比保守組6個月、1年和6年生存率顯著增高； 年齡時機：亞組研究，75Y獲益更大，生存率更。 指南建議，對75y,36h, 18h，應選擇性行急診PCI；,SHOCK試驗與臨床指南,血栓抽吸：急診PCI血栓抽吸可改善AMI心肌灌注和臨床轉歸，該效應獨立于基線臨床情況和造影特點 強化抗栓 ：高危休克患者急診PCI合用GP b/ a 再灌注成功率MACE事件；不用GP b/ a和不植支架為死亡率的獨立因素。 多支處理：2008歐洲指南推薦：對多支病變患者AMI休克患者，根據病變形態(tài)、重建成功率、心肌血供、血動學穩(wěn)定程度，行一次或分步處理多支血

4、管。,SHOCK試驗與臨床指南,球囊反搏： IABP+PCI可降低死亡率，改善心功能，減少圍手術期并發(fā)癥，提高轉運成功率 而單獨應用IABP是否能減低AMI休克死亡率尚無確切證據。,AMI電風暴處理沖鋒號角,電除顫：AMI 24h內應常規(guī)床邊放置除顫儀，一旦室顫，立刻電除顫，配合藥物反復電除，20次以上/24h 藥物：首選電除顫后，給胺碘酮負荷量3mg/kg(150mg),維持1-1.5mg/kg/min,6h 0.5-1mk/kg/min； B受體阻滯劑（禁忌者除外）艾司洛爾10-30mg(0. 25-0.5mg/kg iv)負荷量，維持治療0.05-0.2mg/kg/ min可提高竇率維持

5、成功率。Betaloc 3個5mg靜注方案。 調整泵功：選用多巴酚丁胺、多巴胺、擴容（右心梗死）、多巴酚丁胺+硝酸甘油、極化液等糾正泵衰將有助于電風暴消除和竇率建立。 糾正電解質紊亂：鉀、鎂、鈉,病例列舉1,例1：吳，男，58歲； 持續(xù)性心前區(qū)壓榨樣疼痛5小時，大汗，瀕死感急診入院。否認有高血壓、糖尿病史。 血壓70/50mmHg，全身皮膚濕冷，雙肺布滿濕羅音，HR121bpm，心音低頓，ECG示廣泛前壁ST抬高性心肌梗死，CKMB1213，TNI5.3 入院診斷：急性廣泛前壁心肌梗死、泵衰級、電風暴 入院30分鐘、1小時后突發(fā)頻發(fā)室早、心室顫動，經除顫2次+胺碘酮150mg 2次靜注后終止。

6、 靜脈泵入多巴酚丁胺+多巴胺血壓維持在90-95/50-60 mmHg，替羅非班9ml/h、IABP支持下緊急做急診PCI手術。,室顫發(fā)作心電圖,先行IABP支持,冠脈造影,冠脈造影,LAD中段完全閉塞 RCA遠段閉塞 D1近端狹窄90% 中間支狹窄80%,急診PCI策略,6F XB3.5指引導管 FIELD指引導絲 THRUMBER血栓抽吸導管 2.520 POINEER球囊 3.529FIREBIRD2支架1枚 3.512 Queentun mack球囊,注藥、過導絲、血栓抽吸,急診PCI策略,血栓負荷減少,支架定位,急診PCI策略,支架釋放,最后結果,綜合處理路徑,電除顫+胺碘酮 多巴胺

7、+酚丁胺維持 雙聯(lián)抗血小板 替羅非班泵入 IABP冠脈造影 替羅非班冠脈內注入 肝素化 血栓抽吸 支架植入,替羅非班維持36h 血管活性藥物3-7d 胺碘酮維持3-7d 阿托伐他丁20 qn 厄貝沙坦0.15 qd(BP穩(wěn)定后) 1周后康復出院,病例列舉2,例2：王，男，54歲； 持續(xù)性胸悶、胸痛、氣喘、出汗小時，既往有高血壓和糖尿病史，有大量吸煙史。 血壓85/55mmHg，四肢皮膚濕冷，兩下肺聞及濕羅音，HR98bpm，律不齊，聞及早搏8次/分，心尖區(qū)級SM ECG示V1-6 ST抬高，頻發(fā)室早；CKMB1023,TNI10.3 入院診斷：STEMI（廣泛前壁）、級泵衰、頻發(fā)室早、型糖尿病

8、 入院后20分和PCI術中分別突發(fā)室顫1次，經處理后終止。靜脈泵入多巴酚丁胺+多巴胺、替羅非班行急診PCI手術。,室顫發(fā)作心電圖,冠脈造影結果,冠脈造影結果,LAD中段完全閉塞 D1近段狹窄85% RCA中遠段狹窄50%,PCI術中器材藥物,6F EBU3.5指引導管 BMW指引導絲 SION指引導絲 THRUMBER血栓抽吸導管 FIREBIRD2支架2枚,雞尾酒 肝素鈉、硝酸甘油 替羅非班 電除顫 胺碘酮 多巴胺+酚丁胺,急診PCI策略,注替羅非班、導絲穿過閉塞段,血栓抽吸導管抽吸血栓,抽吸時突發(fā)室顫，除顫1次+注射胺碘酮150 mg后終止，血栓抽吸后LAD血流改善，行支架定位,LAD兩支架定位釋放3.023,3.518 FIREBIRDE2,