1、新生兒液體療法和全靜脈營(yíng)養(yǎng),湖北省婦幼保健院新生兒科 胡玉蓮,新生兒水和電解質(zhì)的需要量,體液的組成 全身總液量（TBW)）= 細(xì)胞內(nèi)液（ICF）+細(xì)胞外液量（ECF） 細(xì)胞外液量 （ECF）=脈管內(nèi)液量（血漿，淋巴液）+細(xì)胞間液 新生兒體液特點(diǎn)： 與成人相比，總液量占體重的百分比較高，主要是ECF 成人：60%（ 20% ECF, 40% ICF ） 足月兒：75% （ 40% ECF, 35% ICF ） 早產(chǎn)兒：80%90% 23 wks: 90%, 60% ECF, 30% ICF 26 wks: 85%, 60% ECF, 30% ICF 30wks: 80%, 55% ECF, 30

2、% ICF 生后一周內(nèi)生理性體重下降丟失的液量是ECF,新生兒液體需要量,正常情況下體液的消耗量 不顯性失水： 呼吸和皮膚蒸發(fā)的水分，不包括出汗 0.71.6ml/kg/hr， 1738ml/kg/day 2/3經(jīng)皮膚蒸發(fā)，1/3經(jīng)肺蒸發(fā) 尿液 24ml/kg/hr 或50100ml/kg/day 經(jīng)胃腸道丟失的液量：無(wú)腹瀉時(shí)510ml/kg/day 其他的液體丟失：胃腸減壓引流液、腦室引流時(shí)引流液、腹瀉丟失液體等 生長(zhǎng)所需液量,影響不顯性失水量的因素,新生兒的成熟度：越不成熟，皮膚表面積相對(duì)越大，不顯性失水量越高 溫度：體溫/環(huán)境溫度提高 ，不顯性失水量增加 濕度：濕度增加40%，降低不顯性

3、失水量20%30% 皮膚破損或缺失：面積越大，不顯性失水越高 輻射式搶救臺(tái)：不顯性失水量增加50% 光療：不顯性失水量增加50% 加塑料薄膜覆蓋：不顯性失水量降低10-30%,新生兒不同日齡的液體需要量,注意 新生兒液體需求量受多因素影響，特別是影響不顯性失水量的因素 患RDS的VLBWI液量過(guò)多可導(dǎo)致PDA的開放及增加BPD的發(fā)生，在維持水及電解質(zhì)平衡的狀態(tài)下應(yīng)盡量限制液體入量 可通過(guò)以下指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)：血鈉（ 150mmol/L），體重：第一周內(nèi)丟失出生體重10%15%，尿量,電解質(zhì)的需求,鈉： 需要量：一般23mmol/kg/day，但VLBWI由于經(jīng)腎臟丟失增加， 其需求量亦相應(yīng)增加 評(píng)價(jià)

4、指標(biāo)：血鈉：135145mmol/L，尿鈉：1618mmol/L 低鈉血癥： 130mmol/L 引起低鈉血癥的主要原因 輸糖過(guò)多 母親產(chǎn)時(shí)給與了過(guò)多的低鈉液體 丟失過(guò)多：經(jīng)胃腸道或給予利尿劑后 不恰當(dāng)?shù)腁DH分泌（SIADH ） 腎上腺皮質(zhì)功能不足 注意：血鈉低于125mmol/L時(shí)必須及時(shí)處理,電解質(zhì)的需求,鈉： 高鈉血癥： 150mmol/L 引起高鈉血癥的主要原因 脫水：失水超過(guò)失鹽，在VLBWI，主要是不顯性失水量增加所致 醫(yī)源性：糾酸給碳酸氫鈉過(guò)多，原則上除非必須，碳酸氫鈉用量不要5mmol/kg/24h 注意：血鈉的水平往往反應(yīng)的是液體的狀態(tài)而不是鈉攝入量的多少,電解質(zhì)的需求,鉀

5、： 需要量：23mmol/kg/day，必須有尿時(shí)才能給予 評(píng)價(jià)指標(biāo)：3.55.0mmol/L 低鉀血癥：3.5mmol/L 低鉀的原因：入量不足，或丟失過(guò)多，特別是使用利尿劑時(shí) 高鉀血癥：6.0mmol/L 高鉀的原因：高鉀見于腎臟及腎上腺皮質(zhì)功能不全、鉀從細(xì)胞內(nèi)釋放或移出 當(dāng)標(biāo)本溶血時(shí)可出現(xiàn)假性高血鉀,電解質(zhì)的需求,鈣： 需求量：12mmol/kg/day 低鈣血癥：離子鈣0.9mmol/L 易發(fā)生低血鈣的高危因素：糖尿病母親之嬰兒，患RDS之早產(chǎn)兒，SGA，有窒息者，母患有甲狀旁腺功能亢進(jìn)者 離子鈣0.8mmol/L，生后五天內(nèi)一般不需要補(bǔ)鈣，但如果有心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定（低血壓、低灌注、代

6、謝性酸中毒、持續(xù)肺高壓）、各種腦病以及抽搐時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鈣，使血鈣維持在正常水平 輸鈣時(shí)易出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、低血壓及注射部位壞死 高鈣血癥：離子鈣1.4mmol/L 高血鈣很少見，多為醫(yī)源性，見于補(bǔ)鈣過(guò)多或交換輸血時(shí),電解質(zhì)的需求,鎂： 需求量：0.30.5mmol/kg/day 低鎂血癥：0.6mmol/L, 低鎂血癥常伴低鈣血癥，臨床上難于區(qū)分。補(bǔ)鈣療效欠佳時(shí)，需補(bǔ)鎂，應(yīng)在補(bǔ)充后復(fù)查，如仍低，6小時(shí)后可重復(fù)一次， 高鎂血癥：4mmol/L 高鎂多為醫(yī)源性的，多見于母親有妊高癥、先兆子癇，使用硫酸鎂后，患兒需機(jī)械通氣 氯： 低氯血癥：低氯多見于使用利尿劑低鉀代償時(shí)，這時(shí)應(yīng)選擇氯化鉀,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求

7、,目標(biāo)：達(dá)到正常的生長(zhǎng)及發(fā)育（足月兒：符合生長(zhǎng)發(fā)育曲線，早產(chǎn)兒應(yīng)達(dá)到宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育的速度，1030g/day) 營(yíng)養(yǎng)需求包括 能量 碳水化合物 水礦物質(zhì) 蛋白質(zhì) 維生素 脂肪 微量元素,熱卡： 包括基礎(chǔ)代謝、活動(dòng)、生長(zhǎng)、食物的特殊動(dòng)力作用及排泄所需， 其中,糖：40%50%，脂肪：30%40%，蛋白質(zhì)：5%10% 熱卡的需要量 足月兒： 第一周：6080kcal/kg/day 第二周： 80100kcal/kg/day 三周100120kcal/kg/day 早產(chǎn)兒:120150kcal/kg/day，在適宜溫度及腸道外營(yíng)養(yǎng)時(shí)可減少1025%,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求,蛋白質(zhì)：足月兒：1.2g/kg/da

8、y， 早產(chǎn)兒：234g/kg/day 脂肪：3. 67g/kg/day 葡萄糖：1012g/kg/day,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求,靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng),目的 阻止蛋白質(zhì)分解，促進(jìn)正氮平衡 提供能量，促進(jìn)組織生長(zhǎng)，防止必需脂肪酸缺乏 對(duì)象 VLBWI，生后五天內(nèi)不能達(dá)到全腸道喂養(yǎng)者 由于病理因素，禁食需超過(guò)3天以上者 途徑 經(jīng)外周靜脈、臍靜脈或外周靜脈中心靜脈置管,初步給液量,VLBWI液量需根據(jù)水、電解質(zhì)平衡狀態(tài)調(diào)整，甚至在24小時(shí)內(nèi)需要多次調(diào)整 RDS患兒需限制液體入量 當(dāng)給予患兒24小時(shí)液量時(shí)，需扣除經(jīng)口喂養(yǎng)的液量,液體的組成,葡萄糖：10%葡萄糖，為保證非蛋白氮熱卡，可依患兒液量及對(duì)糖的耐受提高至12.5

9、%15%，但經(jīng)外周靜脈應(yīng)限制在12.5%以下 并發(fā)癥：高血糖伴尿糖、滲透性利尿、靜脈炎 氨基酸：目前推薦的氨基酸需求量是3g/kg/day，從1g/kg/day，每天加1g/kg/day，至3g/kg/day，濃度：2.4%2.8% 并發(fā)癥：血尿素氮升高、高氨基酸血癥、代謝性酸中毒、血氨基酸成分不均衡，靜脈營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的肝內(nèi)膽汁淤積,液體的組成,脂肪乳：從 1g/kg/day開始，依據(jù)耐受程度，逐漸加至3g/kg/day 有以下狀況時(shí)應(yīng)慎用脂肪乳 肝功能受損或患肝病 凝血功能異常 血小板減少癥（脂肪乳可使血小板的粘附能力下降1015%） 嚴(yán)重的黃疸（MSB10mg/dl） 嚴(yán)重感染,靜脈營(yíng)養(yǎng)方案,

10、靜脈營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè),代謝參數(shù)的監(jiān)測(cè),靜脈營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè),營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的監(jiān)測(cè) 每天一次監(jiān)測(cè)體重、檢查出入量 皮膚彈性、囟門、黃疸、水腫 每周一次監(jiān)測(cè)頭圍、身長(zhǎng)、上臂圍、 皮下脂肪厚度,靜脈營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥,技術(shù)性 血栓形成 導(dǎo)管脫出 液體外滲 細(xì)菌或霉菌感染 乳糜胸 皮下鈣沉著 局部壞死 代謝相關(guān)的并發(fā)癥 電解質(zhì)失衡 酸堿失衡 尿素氮增高 維生素缺乏微量元素缺乏 高血糖 高氨基酸血癥 血漿氨基酸組成異常 高脂血癥,靜脈營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥,TPN相關(guān)性肝內(nèi)膽汁淤積: TPN小于兩周者少見, 機(jī)制: 早產(chǎn)兒肝膽系統(tǒng)發(fā)育不成熟、 某些營(yíng)養(yǎng)素缺乏（牛磺酸、肉毒堿等） 長(zhǎng)期饑餓缺乏腸道刺激、 胃腸激素分泌減少、 膽汁分泌和膽鹽形成障礙， 腸內(nèi)細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng) 細(xì)胞因子（TNF)釋放、 過(guò)量使用氨基酸及葡萄糖、 抗氧化劑缺乏 臨床表現(xiàn): 肝大 黃疸 肝功能不正常 直接膽紅素升高 處理: 盡早停靜脈營(yíng)養(yǎng), 護(hù)肝利膽,謝謝！,注意事項(xiàng),RDS：需給予充足但不過(guò)量的液體 ，過(guò)多易致低鈉血癥、增加發(fā)生BPD的危險(xiǎn)性，太少，易致高鈉血癥、脫水 BPD：需要較多的熱卡，但需限制液量， 因此，需要高熱卡物質(zhì)（“rocket fuel”），如果使用利尿劑， 應(yīng)注意水電解質(zhì)平衡，還可能需要額外補(bǔ)充鈣