1、高血壓與腎損害,腎臟科 鄭京,腎臟是調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)平衡的重要臟器并具有多種內(nèi)分泌功能，與高血壓的關(guān)系十分密切。 體內(nèi)的多種內(nèi)分泌激素、血管活性物質(zhì)和交感神經(jīng)系統(tǒng)均可直接調(diào)節(jié)腎臟對(duì)水和鈉鹽的排泄、或可通過調(diào)節(jié)腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)而間接影響鈉鹽的平衡，因此，高血壓既可以是腎臟疾病的病因，也可以是腎臟疾病的后果。 各種原因?qū)е碌墓δ苄阅I單位喪失均可引起高血壓, 并使之持續(xù)存在，而高血壓所致的血液動(dòng)力學(xué)紊亂還會(huì)進(jìn)一步加重腎臟損害。 在各種腎臟疾病中，腎實(shí)質(zhì)疾病是臨床上繼發(fā)性高血壓最常見的原因之一。,高血壓既是腎臟疾病的一種原因，也是其重要并發(fā)癥之一。 高血壓對(duì)腎臟的損害發(fā)生率 原發(fā)性高血壓引起的ESRD僅次

2、于原發(fā)性腎小球腎炎和糖尿病腎病（DN)。,內(nèi) 容,1.高血壓的流行病學(xué)調(diào)查 高血壓與腎臟 高血壓對(duì)腎臟的危害 腎臟損害對(duì)高血壓的影響 高血壓與腎臟疾病的臨床治療對(duì)策 降低血壓對(duì)腎臟的保護(hù)作用 腎臟疾病的降壓治療,世界各國(guó)高血壓發(fā)病率,我國(guó)高血壓病發(fā)病率,發(fā)病率,腎臟病中高血壓的發(fā)生率,Ridao等對(duì)1921例不同腎病患者高血壓發(fā)病率的調(diào)查： 高血壓總發(fā)病率：60.5 腎血管性疾?。?3 糖尿病腎病：87 多囊腎：74 慢性腎盂腎炎：63 腎小球腎炎：54 Nephrol Dial Transplant 2001:16 Suppl 1:70-73,Ridao等對(duì)1921例不同腎病患者高血壓發(fā)病率

3、 的調(diào)查： 高血壓的發(fā)生情況： 腎功能不全者：80 腎功能正常者：43 Nephrol Dial Transplant 2001:16 Suppl 1:70-73,腎臟病中高血壓的發(fā)生率,腎實(shí)質(zhì)疾病：5高血壓（成人） 2/3 高血壓（兒童） 微小病變：1367 局灶節(jié)段腎小球硬化：1/3 膜性腎?。?355 膜增生性腎炎：1/41/3 IgA腎?。?惡性高血壓 Brenner BM. The Kidney. 6th edition,血壓水平分類: JNC-,正常 120 和80,分類,收縮壓（mmHg),舒張壓(mmHg),高血壓前期 120139 或8089,1期高血壓 140159 或90

4、99,2期高血壓 160 或 100,內(nèi) 容,高血壓的流行病學(xué)調(diào)查 2.高血壓與腎臟 腎臟損害對(duì)高血壓的影響 高血壓對(duì)腎臟的危害 高血壓與腎臟疾病的臨床治療對(duì)策 降低血壓對(duì)腎臟的保護(hù)作用 腎臟疾病的降壓治療,腎小球疾病與高血壓,急性腎小球疾病,病變時(shí)腎實(shí)質(zhì)的急性彌漫性炎癥導(dǎo)致腎小球率過濾迅速下降，造成體內(nèi)鈉濾過驟然減少，由于腎小管重吸收鈉功能仍正常，因此導(dǎo)致球管平衡失衡，體內(nèi)鈉、水潴留，血漿及細(xì)胞外液容量明顯增多,及血容量和心排血量增加，但外周血管阻力可維持正?；騼H輕度增加，這種表現(xiàn)為容量性高血壓，通?？赏ㄟ^使患者的病情改善而恢復(fù)。,慢性腎小球腎炎,慢性腎小球腎炎除表現(xiàn)為不同程度的蛋白尿、血尿

5、外，大多數(shù)患者有不同程度的高血壓和腎功能損害，可以肯定的是，在我國(guó)目前的各類慢性腎實(shí)質(zhì)疾病中以慢性腎小球腎炎引起的高血壓最為常見。 腎實(shí)質(zhì)性高血壓在慢性腎小球疾病過程中對(duì)預(yù)后的影響受到人們的特別關(guān)注。在影響腎功能惡化進(jìn)展的諸多因素中，高血壓的影響最為突出。,IgA腎病,在對(duì)不同病理類型的慢性腎小球疾病腎臟生存率的研究中，以IgA腎病患者血壓130/90mmHg是腎臟生存率最低、預(yù)后較差的指標(biāo)之一。,膜增殖性腎炎,膜增殖性腎炎患者中，伴有高血壓者腎功能惡化進(jìn)展指數(shù)較非高血壓者高10倍；在病理損害程度相同的情況下，伴有高血壓的系膜增殖性腎炎的患者的6年或10年腎臟生存率均明顯低于無高血壓的同類患者

6、。,在血壓相同的情況下，腎性高血壓患者視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率明顯高于原發(fā)性高血壓患者。慢性腎小球疾病中的腎性高血壓不僅與系統(tǒng)性高血壓同樣可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，即增加患者心血管并發(fā)癥的發(fā)病率及死亡率，而且也會(huì)加重慢性腎小球疾病病情進(jìn)展，是腎功能損害逐步惡化的直接危險(xiǎn)因素。,高血壓加重腎功能損害的機(jī)制,：高血壓可促進(jìn)小動(dòng)脈硬化和發(fā)展，腎內(nèi)小動(dòng)脈硬化可使腎內(nèi)血管床減少，加重腎小球的缺血改變和腎小球硬化。 腎小球內(nèi)壓增高是促進(jìn)腎小球硬化的基本血流動(dòng)力學(xué)因素。,慢性腎臟疾病時(shí)，殘存腎單位腎小球入球小動(dòng)脈阻力下降，因而對(duì)系統(tǒng)性高血壓的自身調(diào)節(jié)反應(yīng)差，使得異常增高的系統(tǒng)血壓直接導(dǎo)致腎小球內(nèi)壓增高； 某些血管活性物質(zhì)(

7、如血管緊張素)、某些藥物（如二氫吡啶類鈣通道阻滯劑）也可收縮出球小動(dòng)脈或擴(kuò)張入球小動(dòng)脈而增高腎小球內(nèi)壓。,升高的腎小球內(nèi)壓導(dǎo)致腎小球高灌注、高濾過持續(xù)存在，通過直接的血液動(dòng)力學(xué)因素以及/細(xì)胞因子的作用和加重原尿中蛋白的濾過，加強(qiáng)尿蛋白對(duì)腎小管細(xì)胞的毒性作用等，促進(jìn)腎小球硬化過程。 慢性腎小球疾病中常與高血壓相伴的高脂血癥、高凝及高代謝狀態(tài)等異常也與腎小球硬化和腎功能惡化進(jìn)展有關(guān)。,大多數(shù)慢性腎小球疾病高血壓患者中往往有容量依賴和腎素依賴型兩方面因素并存； 高血壓的產(chǎn)生及維持不僅與腎臟對(duì)鈉、水的濾過、轉(zhuǎn)輸直接有關(guān)，更取決于影響心排出量的多種因素以及加壓和降壓血管活性物質(zhì)對(duì)外周血管阻力的綜合作用，

8、 研究還發(fā)現(xiàn)，許多血管活性物質(zhì)不僅調(diào)節(jié)外周血管阻力，也可通過調(diào)節(jié)鈉鹽平衡和細(xì)胞外液容量而間接影響心排出量的變化。,慢性腎小球疾病高血壓的發(fā)生機(jī)制可能主要涉及鈉平衡失調(diào)、升壓與降壓血管活性物質(zhì)失衡以及交感神經(jīng)興奮性增高三個(gè)方面的病理生理變化，可能是多種因素相互促進(jìn)或相互調(diào)節(jié)綜合作用的結(jié)果。,機(jī)制-鈉平衡失調(diào),慢性腎小球疾病造成功能性腎單位減少時(shí)，腎排鈉功能減低，此時(shí)體內(nèi)總可交換鈉增加，伴隨鈉潴留可出現(xiàn)水潴留，細(xì)胞外液容量擴(kuò)張而引起高血壓。,機(jī)制-升壓與降壓的血管活性物質(zhì)平衡失調(diào),腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS） 由于腎實(shí)質(zhì)損傷較重導(dǎo)致腎臟的缺血改變，容量與RAAS之間的關(guān)系失調(diào)，患者的RAA

9、S活性?？捎胁煌潭鹊脑龈?，尤其是腎臟局部產(chǎn)生的腎素和Ang增加，可參與腎性高血壓的發(fā)生與維持。,腎功能不全患者伴有高血壓的慢性腎小球疾病患者的血漿腎素活性(PRA)水平差別很大，臨床表現(xiàn)以PRA增高、外周血管收縮為主的“腎素依賴型”高血壓患者大約占腎性高血壓的10； 大多數(shù)慢性腎小球疾病高血壓患者的RAA水平與容量改變并存。,Ang作用,Ang可通過對(duì)腎小管的直接作用、刺激醛固酮合成以及血管加壓素的釋放，導(dǎo)致鈉的重吸收增加及對(duì)水鈉潴留； Ang還可增強(qiáng)交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性使心肌收縮力增強(qiáng)、心排血量增加。 Ang可通過增加血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的鈣離子濃度、增加去甲腎上腺素的釋放和增加血管對(duì)縮血管物質(zhì)

10、的反應(yīng)性等機(jī)制引起血管收縮，對(duì)腎小球出球小動(dòng)脈的收縮作用大于入球小動(dòng)脈的作用。,Ang作用,除使外周血管阻力增加以外，還可提高腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓和濾過壓，并可使腎小球系膜細(xì)胞收縮，減少腎小球毛細(xì)血管襻的濾過面積和超濾系數(shù)，這些作用的異常增高和持續(xù)存在，均可能促進(jìn)腎功能惡化。,其他升壓物質(zhì)的變化： 血管加壓素(AVP)，動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果提示AVP可通過其V1受體增加血管收縮、或通過其V2受體增加集合管對(duì)水的重吸收而參與高血壓的發(fā)生。,內(nèi)皮素(ET) 是一類作用很強(qiáng)的血管收縮物質(zhì)，外源性ET可以增加平均動(dòng)脈壓、外周血管阻力，增高血漿腎素活性和醛固酮水平，并可使腎血流量、GFR和尿鈉排出減低； 應(yīng)用ET

11、受體拮抗劑可以降低血壓、減少蛋白尿、延緩腎臟病變的進(jìn)展。 慢性腎小球疾病患者血漿ET與尿ET水平均增高，且與患者的平均動(dòng)脈壓和尿2微球蛋白水平呈正相關(guān)，與肌酐清楚率呈負(fù)相關(guān)，故認(rèn)為ET是導(dǎo)致腎性高血壓的致病因素之一。,降壓物質(zhì)的變化： 前列腺素類物質(zhì)中的PGE2和PGI2均為擴(kuò)張血管活性物質(zhì)，可以由腎髓質(zhì)乳頭部的間質(zhì)細(xì)胞和部分腎小球細(xì)胞產(chǎn)生，可通過抑制血管平滑肌張力和間接調(diào)節(jié)腎素分泌、交感神經(jīng)張力以及調(diào)節(jié)尿鈉排出等方式而調(diào)節(jié)腎臟局部血壓。,激肽 激肽具有降壓作用的血管活性物質(zhì)，它是由腎臟遠(yuǎn)曲腎小管上皮細(xì)胞合成的激肽釋放酶作用于血漿中的激肽原產(chǎn)生的。還可通過一氧化氮（NO）和PGI2的介導(dǎo)由血管

12、內(nèi)皮釋放。 腎臟局部產(chǎn)生的激肽對(duì)血壓調(diào)節(jié)的作用比循環(huán)激肽更為重要，可能通過擴(kuò)張腎內(nèi)小動(dòng)脈、抑制腎素分泌、促進(jìn)PGE2分泌和抑制腎小管對(duì)鈉的重吸收等途徑而降低血壓。,心房利鈉肽(ANP) 具有增加GFR、增加尿鈉排出、直接舒張血管平滑肌以及抑制腎素、醛固酮和AVP等作用，這些作用理論上均有降壓效應(yīng)，但研究表明，在腎功能受損時(shí)，血漿 ANP水平并未下降。反而增高，而且在高血壓患者更為明顯，提示ANP 可能是機(jī)體對(duì)高血壓引起的血流動(dòng)力學(xué)改變進(jìn)行反應(yīng)性調(diào)節(jié)的主要機(jī)制之一。,機(jī)制-神經(jīng)因素的失調(diào),交感神經(jīng)興奮可直接增加心排出量和外周血管阻力，并可通過腎上腺素能受體介導(dǎo)對(duì)RAAS的刺激作用間接增加血管阻力

13、。 腎臟交感神經(jīng)興奮性的增加，還可直接增加腎小管對(duì)鈉的重吸收，減少GFR和腎血流量，從而促進(jìn)腎素分泌。 Ang也對(duì)中樞和外周交感神經(jīng)興奮性具有增強(qiáng)作用。 臨床研究證明，在慢性腎小球疾病伴有輕、中度腎功能不全時(shí)，其循環(huán)去甲腎上腺素的水平及血管對(duì)外源性去甲腎上腺素的反應(yīng)明顯增高。,內(nèi) 容,高血壓的流行病學(xué)調(diào)查 高血壓與腎臟 腎臟損害對(duì)高血壓的影響 高血壓對(duì)腎臟的危害 高血壓與腎臟疾病的臨床治療對(duì)策 降低血壓對(duì)腎臟的保護(hù)作用 腎臟疾病的降壓治療,高血壓性腎損害,發(fā)病機(jī)理：,高血壓,早,小動(dòng)脈收縮,腎血管阻力（RVR),自身調(diào)節(jié),自身代償,腎血流量不變（RBF),小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變,RVR進(jìn)一步增加,自身

14、調(diào)節(jié),減退、障礙,RBF,腎單位缺血性變化,中,后,腎單位進(jìn)一步減少,激活腎 局部RAS，PGs,活化細(xì)胞生長(zhǎng)因子（TGF- PDGF IL-1等）,腎臟細(xì)胞成分改變,剩余腎單位擴(kuò)大,ESRD,過度修復(fù),高血壓性腎損害： 良性高血壓 良性腎小動(dòng)脈硬化癥 惡性高血壓 惡性腎小動(dòng)脈硬化癥 腎實(shí)質(zhì)性高血壓 腎臟疾病,良性腎小動(dòng)脈硬化 概念 由良性高血壓導(dǎo)致的腎血管及腎實(shí)質(zhì)疾病 （benign arteriolar nephrosclerosis,BANS) 發(fā)病率 歐美國(guó)家的ESRD：約25為BANS,僅次于 DN 我國(guó)發(fā)病率：逐年增加 BANS為組織學(xué)診斷，臨床上表現(xiàn)為高血壓腎臟損害,腎臟小動(dòng)脈病

15、變：高血壓約510年 入球小動(dòng)脈壁 玻璃樣變 小葉間動(dòng)脈及弓狀動(dòng)脈壁 肌內(nèi)膜肥厚 管腔狹窄，供血減少 腎實(shí)質(zhì)病變 腎小球缺血皺縮、硬化代償肥大 腎小管變性、萎縮代償肥大 腎間質(zhì)纖維化,BANS 臨床表現(xiàn),較長(zhǎng)期（1015年）高血壓 腎小管濃縮功能差出現(xiàn)早 （夜尿多，尿滲透壓及比重低） 尿化驗(yàn)輕度異常 （輕度蛋白尿，少許紅細(xì)胞及管型） 晚期出現(xiàn)腎小球功能減退 （CCr，SCr) 常伴高血壓視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化，及高血壓 心、腦并發(fā)癥,預(yù)防BANS發(fā)生的措施,血壓高于正常：開始降壓治療 平均動(dòng)脈壓：降達(dá)97mmHg以下 收縮壓：降達(dá)130mmHg以下 易感人群（糖尿病、高脂血癥、肥胖及高尿酸血癥者）：降

16、壓更低,降壓藥 降低血管阻力 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、 血管緊張素II受體阻斷劑(AT1RA) 鈣離子通道阻斷劑(CCB)、 受體阻斷劑、受體阻斷劑等,良性腎小動(dòng)脈硬化預(yù)后,雖然為良性腎小動(dòng)脈硬化， 但預(yù)后并不良性,惡性腎小動(dòng)脈硬化,概念 惡性高血壓： 血壓急劇升高舒張壓超過130mmHg,眼底呈級(jí)（出血、滲出）或級(jí)（視神經(jīng)乳頭水腫）伴一個(gè)或多個(gè)臟器的衰竭. 惡性腎小動(dòng)脈硬化癥: （Malignant arteriolar nephrosclerosis,MANS) 由惡性高血壓導(dǎo)致的腎血管及腎實(shí)質(zhì)疾病,發(fā)病率 多數(shù)惡性高血壓發(fā)生于中、重度良性高血壓基礎(chǔ)上，發(fā)生率約為14 少數(shù)可發(fā)

17、生于正常血壓者 約6390的惡性高血壓病人伴有MANS,惡性高血壓是以血壓急劇升高（舒張壓130mmHg），伴有機(jī)體小動(dòng)脈廣泛性急性損傷為特征的一組臨床綜合癥。常發(fā)生在任何原因所致高血壓的基礎(chǔ)之上并與原有高血壓的嚴(yán)重程度有關(guān)，惡性高血壓時(shí)腎素血管緊張素被過度激活，血壓急劇升高時(shí)小血管部分節(jié)段發(fā)生自動(dòng)調(diào)節(jié)性痙攣，其他部位被過渡牽拉和擴(kuò)張，血管內(nèi)皮受損，血漿蛋白和纖維蛋白原在血管壁沉積。,血管發(fā)生纖維素樣壞死和內(nèi)膜增生，是惡性高血壓的特點(diǎn)。 肌內(nèi)膜增生導(dǎo)致腎功能逐漸減退，而纖維素樣壞死會(huì)使腎功能迅速惡化。,惡性高血壓的發(fā)生機(jī)制,總之，MHPT高血壓對(duì)血管壁的機(jī)械性壓力和RAS系統(tǒng)的活化是MHPT發(fā)

18、生的最關(guān)鍵的兩個(gè)因素。某些促發(fā)因素（如壓力性利尿、遺傳因素）可能通過正反饋機(jī)制使血壓急劇升高，后者進(jìn)一步活化一些促使血壓惡化的因素，使血壓進(jìn)一步升高，形成MHPT。,惡性腎小動(dòng)脈硬化病因,惡性IgA腎炎 腎動(dòng)脈狹窄 溶血尿毒癥綜合癥（HUS) SLE 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（PAN) 硬皮?。╬SS) PSV 急性膽固醇栓塞 腎小球增生性病變,MANS的臨床表現(xiàn),全身表現(xiàn) 血壓急劇升高，舒張壓130mmHg 眼底 出血、滲出（期） 視神經(jīng)乳頭水腫（期） 出現(xiàn)嚴(yán)重心、腦、腎損害 腎臟表現(xiàn) 蛋白尿（約1/3病人出現(xiàn)大量蛋白尿） 血尿（約1/5病人呈肉眼血尿） 腎功能迅速壞轉(zhuǎn)，常呈少尿性急性腎衰 腦血管意外

19、為主要死因,原發(fā)性MHPT與腎實(shí)質(zhì)性MHPT鑒別要點(diǎn),MANS的治療,先靜脈給藥，以迅速降低血壓，保護(hù)靶器官 血管擴(kuò)張藥:硝普鈉、氯甲苯噻嗪 及受體阻斷劑：柳胺芐心定 受體阻斷劑：普萘洛爾 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：依拉普利 前23小時(shí)使MAP下降25%，或DBp下降達(dá)100 110mmHg，1236小時(shí)內(nèi)DBp逐步下降達(dá)90mmHg,后逐步改為口服降壓藥，其中ACEI,ARB及CCB很重要，需多種藥配伍 腎臟受損、水鈉潴留時(shí)，加利尿劑協(xié)助降壓,腎實(shí)質(zhì)性高血壓,發(fā)病率 約5%10%的高血壓為腎實(shí)質(zhì)性高血壓，在 繼發(fā)性高血壓中占首位 70%80% 的增生性腎小球腎炎、多囊腎、梗阻性腎 病、糖尿病腎

20、病病人，并發(fā)高血壓 80%90% 的慢性腎衰竭病人, 并發(fā)高血壓,多為輕、中度高血壓；少數(shù)為重度高血壓 與原發(fā)性高血壓比較更易發(fā)展成惡性高血壓（約 為2倍） 眼底病變更重，心血管并發(fā)癥更易發(fā)生 不但能引起心、腦并發(fā)癥，而且對(duì)腎臟本身有嚴(yán) 重影響,腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療,控制高血壓;有效保護(hù)腎臟 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 血管緊張素受體拮抗劑(AT1RA) 鈣通道阻滯劑(CCB) 其它降血壓藥物,缺血性腎臟?。I動(dòng)脈粥樣硬化）,定義： 廣義：指腎動(dòng)脈及其各級(jí)分支病變引起的、以腎實(shí)質(zhì)組織缺血為主的腎臟疾病 狹義：腎動(dòng)脈梗阻引起的腎臟灌流下降造成的GFR下降，“血管性腎臟疾病” 發(fā)病率： 占

21、繼發(fā)性高血壓病的3 60歲以上人群ESRD的首要病因，約占此年齡組ESRD 的37,病理生理學(xué)改變 1.動(dòng)脈纖維肌層病變，青年人多見。 2.動(dòng)脈壁粥樣硬化，老年人多見。 3.大動(dòng)脈炎。 共同的病變：腎動(dòng)脈狹窄和腎臟缺血。,動(dòng)脈粥樣硬化所致腎動(dòng)脈狹窄主要依靠輔助檢查. 腎動(dòng)脈狹窄臨床依據(jù)： 1.腹主動(dòng)脈區(qū)域或腰部聞及血管雜音。 2.常規(guī)兩聯(lián)或兩聯(lián)以上降壓治療無效。 3.腎功能突然惡化。 實(shí)驗(yàn)室檢查:,敏感性 特異性 靜脈腎盂造影 75 86 同位素檢查 68857585 外周血管腎素活性508084 開搏通試驗(yàn) 6893 95 血管超聲 90 9095 螺旋CT 90 95 血管MRI 90-9

22、5 95 血管減影數(shù)字造影 100 100,目的：控制高血壓和保護(hù)腎功能 ACEI：有爭(zhēng)議; ARB和CCB: 可應(yīng)用 腎動(dòng)脈成形術(shù)：最佳治療方法 血管再通術(shù) 血管內(nèi)支架術(shù) 外科手術(shù),內(nèi) 容,高血壓的流行病學(xué)調(diào)查 高血壓與腎臟 高血壓與腎臟疾病的臨床治療對(duì)策 降低血壓對(duì)腎臟的保護(hù)作用 腎臟疾病的降壓治療,降壓治療的靶目標(biāo),不伴腎臟損害的高血壓患者 推薦的BP控制值： 130/80mmHg,Thanks,慢性腎臟病病人推薦的BP控制值： 年齡 血壓 60 135105/8560,慢性腎臟病合并蛋白尿BP控制值: 蛋白尿 理想BP值（mmHg) MAP(mmHg) 1g/天 125/75 92 0

23、.251g/天 130/80 97,降壓治療的保護(hù)作用,降低心、腦血管病的發(fā)病率和 死亡率。 減少蛋白尿，延緩腎功能衰竭 進(jìn)展。,降壓可減少蛋白尿。 蛋白尿減少具有腎臟保護(hù)作用。 PARADE報(bào)告及長(zhǎng)期臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)： 對(duì)于腎功能喪失35以上人群，蛋白 尿降低30以上，可明顯延緩腎臟病的進(jìn) 展速度。 Keane WF.Am J Kidney Dis 33:1004-1010,1999,如何用藥才能將腎實(shí)質(zhì)高血壓降到目標(biāo)值呢？如何選用降壓藥？在20世紀(jì)90年代，學(xué)者們高度關(guān)注到血壓降低但未減少死亡率的現(xiàn)象，因此認(rèn)為保護(hù)重要臟器功能成為作為衡量降壓藥品質(zhì)的重要標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)一個(gè)降壓藥不但要能夠有效的

24、降低血壓，還應(yīng)當(dāng)具有超越血壓控制以外的額外好處，即非血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)的臟器保護(hù)功能。,有關(guān)降壓治療與腎臟損害的研究： 前瞻性HDFP研究（Shulman,1989) 1萬例高血壓患者治療5年， Scr1.51.7mg/dl者，加強(qiáng)治療組較一般治療組腎 功能惡化發(fā)生率：50， Scr1.7mg/dl者，治療后兩組間無顯著差異。 提示：血壓控制程度與GFR下降相關(guān)。,近年的相關(guān)研究： 腎臟病飲食調(diào)整試驗(yàn)（MDRDS 1995) 英國(guó)糖尿病前瞻性研究（UKPDS 1998) Losartan腎臟保護(hù)研究（RENAAL 2001) HOT試驗(yàn)的腎臟分課題研究（Ruilope,1999) (HOT KIS

25、S-Plendil) 降低血壓具有重要的腎臟保護(hù)作用。,降壓的一般治療,改善生活方式： 1.超重者:減輕體重。 2.適度的體育鍛煉。 3.戒煙，減少飲酒量。 4.限制食鹽攝入（6g/d)。 保證飲食中鉀、鈣、鎂的攝入。 減少食物中飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。,降壓的藥物治療,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI) 血管緊張素受體拮抗劑（ARB) 鈣離子拮抗劑（CCB) 利尿劑（噻嗪類、袢利尿劑） -受體阻滯劑 -受體阻滯劑 其它,動(dòng)力學(xué)改變,非-動(dòng)力學(xué)改變,動(dòng)力學(xué)改變,非-動(dòng)力學(xué)改變,血管收縮 腎血漿流量 腎小球內(nèi)壓,血管擴(kuò)張 BP, 鈉/水重吸收 醛固酮 TGF- 細(xì)胞外基質(zhì) PAI-1 M 激活

26、,腎臟發(fā)育 細(xì)胞增殖 抗纖維化效應(yīng) 壓力性利鈉 NO PGE2PGF2,動(dòng)力學(xué)改變,非-動(dòng)力學(xué)改變,血管擴(kuò)張 腎血漿流量 腎小球內(nèi)壓, 蛋白尿 ECM 降解 M 浸潤(rùn),血管緊張素原,血管緊張素 II,I 型受體,II 型受體,緩激肽 P物質(zhì) 腦啡肽,無活性片段,腎素,ACE,胰蛋白酶 組織蛋白酶,旁路系統(tǒng),ARB,ACEI 與 ARB,血管緊張素 I,ACEI,ACEI類降壓藥通過三方面效應(yīng)保護(hù)腎臟：血壓依賴性腎小球血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，該藥能通過降低系統(tǒng)高血壓而間接降低腎小球內(nèi)“三高”（高壓、高灌注及高濾過）保護(hù)腎臟；血壓非依賴性腎小球血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)：該類藥物能通過阻斷血管緊張素(Ang)導(dǎo)致的出

27、球小動(dòng)脈收縮作用，擴(kuò)張出球小動(dòng)脈直接降低腎小球小動(dòng)脈內(nèi)三高；阻斷醛固酮生成，減少水鈉潴留，故能從減少血管阻力及血容量?jī)煞矫娼档拖到y(tǒng)高血壓改善腎小球內(nèi)“三高”；,血壓非依賴性非血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)：該類藥物能抑制Ang生成，就能進(jìn)一步抑制Ang對(duì)腎小球?yàn)V過膜作用，改善其選擇通透性；抑制Ang對(duì)腎小球細(xì)胞的作用，減少細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）產(chǎn)生并增加其分解，從而減少ECM腎小球內(nèi)蓄積。所以，在腎臟病應(yīng)用ACEI類藥物除用于降壓外，還用于治療腎小球疾病，通過直、間接腎小球血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)及對(duì)腎小球?yàn)V過膜選擇通透性的改變而起到減少尿蛋白排泄，通過其直、間接腎小球血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)及減少腎小球內(nèi)ECM蓄積作用進(jìn)而延緩腎

28、損害進(jìn)展。,ARBs在治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓上與ACEI相比，ARBs阻斷RASS更加完全徹底，同時(shí)副作用更小，安全性更好。ARBs具有與ACEI類藥的療效，還可能比ACEI類藥具有以下優(yōu)點(diǎn);不抑制ACE，無刺激咳嗽副作用；療效不受Ang非ACE催化生成的影響；療效不受ACE基因多態(tài)性影響。對(duì)腎臟局部作用上，ARBs與ACEI類可能有不同之處：擴(kuò)張出、入球小動(dòng)脈強(qiáng)度的差異，ARBs不如ACEI明顯，故腎功能不全病人服用ARBs后肌酐升高較少見；腎臟儲(chǔ)鉀作用較ACEI輕，發(fā)生高血鉀少。,ACEI/ARB 達(dá)標(biāo)：維持用藥，每2W復(fù)查 2W 未達(dá)標(biāo)（Scr 1.8mg）加襻利尿劑 未達(dá)標(biāo) 加長(zhǎng)效CCB

29、達(dá)標(biāo) 未達(dá)標(biāo) 加大ACEI/ARB劑量 達(dá)標(biāo) 未達(dá)標(biāo) 基礎(chǔ)心率70次/分 加-B 基礎(chǔ)心率70次/分 加大CCB劑量或加其它亞類CCB 未達(dá)標(biāo) 加-阻斷劑或其它,糖尿病及高血壓：尿白蛋白排泄率增高即應(yīng)用ACEI 蛋白尿較重：降尿蛋白效果更好，可減少3050,ACEI副作用,咳嗽 血清肌酐增高 血鉀升高,其它 過敏反應(yīng)（神經(jīng)血管性 水腫、皮疹）血象異常 （白細(xì)胞減少等） 出現(xiàn)時(shí)應(yīng)停用ACEI,咳嗽,與激肽酶被抑制相關(guān) 血緩激肽及前列腺素濃度增高引發(fā)咳嗽 嚴(yán)重者應(yīng)停服ACEI，改用ARB,ACEI副作用:血清肌酐增高,1. 用藥頭兩個(gè)月SCr可輕度上升 （升幅30%50%），則為異常反應(yīng)，提示腎缺

30、血。應(yīng)停用ACEI，尋找、解除腎缺血病因。 3. 若腎缺血能被糾正且SCr恢復(fù)至正常，則可再用ACEI；否則不宜再用。 ACEI在腎臟病中正確應(yīng)用共識(shí)專家組。中國(guó)醫(yī)學(xué) 論壇報(bào)2002；28（27）,ACEI副作用:血鉀升高,1. 與醛固酮被抑制相關(guān)，腎功能不全時(shí)尤易發(fā)生。 2. 血鉀過高即應(yīng)停用ACEI，并按高血鉀處理原則及時(shí)治療。,使用ACEI時(shí)的注意事項(xiàng),SCr442umol/L(5mg/dl):無臨床醫(yī)學(xué)證據(jù). 服ACEI期間應(yīng)監(jiān)測(cè)SCr及血鉀變化，用藥前兩個(gè)月，宜每12周檢測(cè)一次 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者慎用ACEI,脫水患者慎用ACEI 孕婦不使用ACEI 與促紅細(xì)胞生成素合用，可影響EP

31、O的療效 與NSAIDs合用時(shí)，可影響ACEI的降壓療效，并致SCr異常升高,血液透析，需注意所用ACEI/ARB的蛋白結(jié)合 率。 培哚普利（95%)蛋白結(jié)合率高,血肌酐升高30% 電解質(zhì)正常,血壓達(dá)目標(biāo)值 23W復(fù)查血肌酐 血清肌酐升高30% ACES劑量降低50% 加其它藥控制血壓至目標(biāo)值 4周后復(fù)查，如果穩(wěn)定，按A處理，如仍30%升高，停用ACEI用其它藥物控制血壓,血肌酐升高30% 電解質(zhì)正常,血壓未達(dá)目標(biāo)值 繼續(xù)用ACEI 加其它藥物控制血壓達(dá)桿 23W復(fù)查肌酐和電解質(zhì),肌酐升高30% 血壓得到控制，按A處理,肌酐升高30%升高，ACEI減量加其它藥物,血清肌酐增加50% 排除低灌注狀態(tài) （容量減少和用NSAID） 開通腎掃描 血管造影排除 雙腎動(dòng)脈狹窄 低灌注狀態(tài)被糾正后 恢復(fù)ACEI使用,ARB和ACEI作用機(jī)制的比較,ARB 完全阻滯Ang生成 阻滯AT1受體，激活A(yù)T2受體 不阻滯AT2、AT3、AT4受體 不影響K-K系統(tǒng) 不發(fā)生咳嗽,ACEI 只阻滯ACE途徑生成Ang 抑制所有AT1、AT2、AT3、 AT4受體效應(yīng) 加強(qiáng)K-K系統(tǒng)作用 咳嗽相對(duì)常見,鈣離子拮抗劑的腎臟保護(hù)作用,雙氫吡啶類CCB腎臟保護(hù)作用的爭(zhēng)論： 降低系統(tǒng)高血壓降低腎小球內(nèi)高壓 擴(kuò)張入球小動(dòng)脈 擴(kuò)張出球小