1、深靜脈血栓形成及肺栓塞的預(yù)防和護(hù)理,1,DVT 的 預(yù) 防 措 施,內(nèi) 容,概念及國(guó)內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài),評(píng) 估 方 法,肺栓塞的護(hù)理及緊急處理,1,3,2,5,DVT觀察要點(diǎn)，宣教內(nèi)容,4,2,骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）均為VTE極高危人群,流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)亞洲骨科大手術(shù)患者具有很高的DVT 發(fā)生率,骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預(yù)防DVT,3,國(guó)內(nèi),邱貴興等報(bào)道 THA及TKA術(shù)后DVT發(fā)生率 LMWH（低分子肝素鈣）預(yù)防組 11.8% (8/68) 未預(yù)防組 30.8%(16/52) 兩組發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05) 余楠生等報(bào)道 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率 20.6%(8

2、3/402) 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率 58.2% (109/187),4,一、概念：深靜脈血栓形成 肺栓塞一個(gè)需要整體理解的概念,DVT、PE是同一種疾病VET在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式,5,DVT形成的機(jī)制,6,7,8,9,A中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。 B周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時(shí)，可激發(fā)疼痛。 C混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。,10,11,現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方

3、向防治結(jié)合,深靜脈血栓重在預(yù)防,預(yù)防在先 加強(qiáng)評(píng)估 及時(shí)處理,12,預(yù)防DVT首先：,二、正確評(píng)估病人,哪些人有發(fā)生DVT的危險(xiǎn)？,危險(xiǎn)的程度如何？,13,預(yù)防DVT首先正確評(píng)估病人：,評(píng)估對(duì)象,大手術(shù)后,各種臥床病人,14,評(píng)估內(nèi)容,詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術(shù)等誘因。 評(píng)估測(cè)量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度，了解有無肺栓塞癥狀 詢問患者已臥床時(shí)間，如入院時(shí)已臥床一段時(shí)間，需經(jīng)相關(guān)檢查確診是否已發(fā)生DVT，無DVT者，采取預(yù)防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護(hù)理措施,15,DVT的輔助檢查,血漿D二聚體測(cè)定 彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DV

4、T的常規(guī)檢查方法） 靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” 放射性核素血管掃描檢查 螺旋CT靜脈造影,16,下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表,17,骨科大手術(shù)患者VTE的危險(xiǎn)分度,18,19,三、觀察要點(diǎn)觀察是重點(diǎn),1、患肢有無腫脹；最常見的最主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體突然腫脹?；贾[脹對(duì)深靜脈血栓確診具有較高的價(jià)值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴(kuò)張的程度、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每日測(cè)量比較記錄患肢不同平面周徑。 2、觀察患肢疼痛：發(fā)生時(shí)間、部位、程度、如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮膚溫度升高，可能發(fā)生靜脈血栓。,20,三、觀察要點(diǎn)觀察是重點(diǎn),3、每日做1

5、次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（Homans征），陽(yáng)性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。 4、行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象。5、肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞（PE）癥狀,21,四、加強(qiáng)宣教 提高患者的警惕性,講解DVT的病因及后果,講解引起DVT的危險(xiǎn)因素,嚴(yán)格禁煙，多飲水，大便通暢，控血糖控脂,早期活動(dòng)重要性、指導(dǎo)功能鍛煉。冬季保溫,講解下肢DVT常見的癥狀，如有不適及時(shí)告知,22,五、預(yù)防DVT的措施,基本預(yù)防 物理預(yù)防 藥物預(yù)防,23,24,血管解剖（為什么左側(cè)高于右側(cè)）,左

6、下肢深靜脈血栓高于右側(cè) 左髂總靜脈位于右髂總動(dòng)脈和骶骨岬之間，易受右髂總動(dòng)脈騎跨壓迫，造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致,25,早期功能鍛煉基本預(yù)防措施,8鼓勵(lì)患者早期活動(dòng) 盡早下床 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：臥床、術(shù)畢即可按摩比目魚肌和腓腸肌、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。尤其是左側(cè) a人工擠壓腓腸?。罕荛_傷口行從足部到大腿由遠(yuǎn)到近被動(dòng)按摩（尤其是比目魚肌和腓腸肌30分/次，3次/d。 b足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)： 30次/組， 6組/d，,26,早期功能鍛煉基本預(yù)防措施,8鼓勵(lì)患者早期活動(dòng) 盡早下床 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：臥床開始、清醒后或術(shù)后6h： a股四頭肌等長(zhǎng)收縮： 50 100次/組，根據(jù)病人情況34組/d或5 10組/d，雙下肢

7、同做。 b主動(dòng)做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：方法同前，主動(dòng)、用力、最大限度、反復(fù)的屈伸踝關(guān)節(jié)加踝繞環(huán)。30次/分 c 如病情允許可做膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)。,27,物理預(yù)防方法,梯度壓力彈力襪 （GCS）,間歇充氣加壓裝置 （IPC）,足底靜脈泵 （ VFP）,28,1、Homans征：將患者足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛，為Homans征陽(yáng)性2、測(cè)量部位：髕骨上緣15cm髕骨下緣10cm,幾個(gè)概念,29,幾個(gè)概念,3股四頭肌等長(zhǎng)收縮：坐位或臥位伸直膝關(guān)節(jié)，繃大腿肌肉5秒放松2秒為1次或繃10s放松10s為一次。 檢查鍛煉方法是否正確，可將雙手放于髕骨兩側(cè)并推動(dòng)髕骨，若髕骨不能活動(dòng)，則股四頭肌堅(jiān)強(qiáng)有

8、力。 4足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：由踝關(guān)節(jié)屈、內(nèi)翻、伸、外翻組合而成的踝關(guān)節(jié)“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作維持3s，具體方法為：左手固定患者踝部，右手握足前部做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。,30,藥物預(yù)防禁忌證,近期活動(dòng)性出血及凝血障礙 骨筋膜室綜合征 嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷 血小板低于20109/L 肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT） 禁用肝素和LMWH 孕婦禁用華法林,絕 對(duì) 禁 忌 證,31,藥物預(yù)防禁忌證,既往顱內(nèi)出血 既往胃腸道出血 急性顱內(nèi)損害/腫物 血小板低于100109/L 類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血,相 對(duì) 禁 忌 證,32,六、DVT護(hù)理措施,1絕對(duì)臥床休息1014d，抬高患肢2030、制動(dòng)

9、，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。 2、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。,33,溶栓護(hù)理 DVT護(hù)理措施,（1）注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈。靜脈穿刺時(shí)止血帶不宜捆扎過緊，最好選擇靜脈留置針，盡量減少注射次數(shù)，拔針時(shí)局部壓迫510min。 （2）療效觀察。用藥后每2h觀察患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度1次。注意有無消腫起皺，每日定時(shí)精確測(cè)量并與健側(cè)肢體對(duì)照，對(duì)病情加劇者，應(yīng)立即向醫(yī)師匯報(bào)。 （3）并發(fā)癥觀察：嚴(yán)密觀察有無牙齦出血、鼻衄、注射部位及消化道出血傾向。要特別注

10、意有無頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，如有出血傾向及時(shí)報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士。同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間、出凝血時(shí)間。 （4）為了保證療效，溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，遵醫(yī)囑或按要求滴注。 （5）觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。對(duì)突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺、高度提示肺栓塞（PE）。,34,七、肺栓塞,血栓栓塞 82% 瘤栓 13% DVT可為惡性腫瘤先兆 空氣栓塞 羊水栓塞 1% 脂肪栓塞 3% 下肢長(zhǎng)骨骨折,35,七、肺栓塞,（一）癥狀 1. 呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。 呼吸困難程度和持續(xù)時(shí)間與栓子大小有關(guān)。栓塞較大時(shí)，呼吸困難嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。栓塞較小

11、時(shí)，只有短暫呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。 反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)呼吸困難。 呼吸困難特征是淺而速，R 4050次/分,36,七、肺栓塞,2. 胸痛： 鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。 胸骨后壓迫性痛為肺動(dòng)脈高壓、或右心室缺血所致。 冠狀動(dòng)脈供血不足，也可發(fā)生心肌梗塞樣疼痛。 栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛,37,七、肺栓塞,3.暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時(shí)均可伴腦供血不足。應(yīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別。 4.咯血：肺梗塞或充血性肺不張時(shí)，可有咯血，均為小量咯血，每次數(shù)口到2030 ml。 5.休克：10可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺動(dòng)脈反射性痙攣，心輸出量急驟下降

12、，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴(yán)重者可猝死。 6.其它：室上性心動(dòng)過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。慢性阻塞性肺部疾病惡化，過渡通氣,38,七、肺栓塞,巨大肺栓塞，手術(shù)后活動(dòng)或大便用力時(shí)發(fā)生： 突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。 原有心肺疾病代償功能很差時(shí)，可產(chǎn)生暈厥及高血壓。 并發(fā)肺梗死時(shí)有發(fā)熱、胸痛、咯血、黃痰及胸腔積液。 如反復(fù)發(fā)作或多發(fā)性小栓子散在兩肺時(shí)，引起肺動(dòng)脈高壓，活動(dòng)后氣短、乏力，晚期可出現(xiàn)右心衰竭。,39,肺栓塞的護(hù)理,PE患者 發(fā)生PE猝死,按肺栓塞護(hù)理常規(guī)護(hù)理,40,急性肺栓塞的急救處理,立即 平臥,避免

13、 做深呼吸 咳嗽 劇烈翻動(dòng),報(bào)告醫(yī)生,同時(shí) 高流量吸氧 建立靜脈通道 心電監(jiān)護(hù),配合 醫(yī)生搶救,急性呼吸窘迫者行氣管插管或機(jī)械通氣 心跳驟停者心肺復(fù)蘇術(shù),41,急性肺栓塞與癲癇發(fā)作最明顯的鑒別,血壓下降,42,DVT預(yù)防和護(hù)理流程,患者入院,評(píng)估,危險(xiǎn)病人宣教、觀察,未發(fā)生DVT患者,DVT患者,DVT預(yù)防措施,DVT治療、護(hù)理措施,發(fā)生肺栓塞,治愈，未發(fā)生肺栓塞,肺栓塞的緊急處理,43,低分子肝素鈣注射方法,注射前解釋,藥物的注射部位 注射方法 該藥物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑和青紫，讓病人有心理準(zhǔn)備。,注射部位,臍左右兩側(cè)5cm外（57cm） 左右交替，有利藥物吸收不易引起瘀斑 皮下注

14、射 禁止肌肉注射可引起肌肉血腫。,注射方法,1 用1 ml 注射器，細(xì)針頭 2 注射時(shí)提起局部皮膚使其成皺褶垂直進(jìn)針 3 排氣時(shí)避免藥液從針尖溢出附于針頭表面，防止進(jìn)針后針尖攜帶的藥液隨穿刺點(diǎn)滲入皮下使穿刺處血管滲血導(dǎo)致淤斑。 4 注射完畢應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間,44,45,有效深呼吸及咳嗽方法,一、有效深呼吸訓(xùn)練方法： 縮唇呼吸運(yùn)動(dòng) 可幫助控制呼吸頻率，使更多的氣體進(jìn)入肺部，減少呼吸功耗 由鼻深吸氣直到無法吸入為止 稍摒息12s（可延長(zhǎng)肺內(nèi)氧氣與二氧化碳交換時(shí)間，使更多的氧氣進(jìn)入血液中） 縮唇，如吹口哨那樣，由口緩慢呼出，吐氣時(shí)完全排空。每天68次，每次10min。（每做5次深呼吸后休息一下，如此重復(fù)15回合。手術(shù)前每天訓(xùn)練2次。宣教手冊(cè)） 隨意呵欠運(yùn)動(dòng) 是最簡(jiǎn)單的深呼吸運(yùn)動(dòng)，若每510mim故意呵欠1次，使持續(xù)吸氣約5s，即能維持適當(dāng)水平功能殘氣量。 膈肌呼吸 腹式呼吸 吹氣球 對(duì)兒童、老人可采取吹氣球等一些趣味性的深呼吸運(yùn)動(dòng)。,46,有效深呼吸及咳嗽方法,二、有效的咳嗽方法：深呼吸訓(xùn)練時(shí)配合做咳嗽訓(xùn)練， 正確有效的咳嗽及排痰方法：即在排痰前，先輕輕咳幾次，使痰松