1、,肝肺綜合征 （hepato-pulmonary syndrome, HPS),河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院感染科,周俊英,概述,肝肺綜合征是指肝功能不全引起肺氣體交換障礙導(dǎo)致的低氧血癥及其一系列的病理生理變化和臨床表現(xiàn) ，是終末期肝病的一種嚴(yán)重肺部并發(fā)癥 臨床特點(diǎn)：慢性肝病 肺血管擴(kuò)張 三聯(lián)征 低氧血癥,河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院感染科,概述(overview),1884年 Gilbert等發(fā)現(xiàn)慢性肝病可出現(xiàn)紫紺和杵狀指 1935年 Snell等報(bào)道肝病患者可出現(xiàn)動(dòng)脈血氧飽和度降低 1956年 Rydell等通過(guò)尸解發(fā)現(xiàn)肝硬化患者肺臟存在多發(fā)動(dòng)-靜脈瘺 1966年 Berthelot等發(fā)現(xiàn)肝硬化患者存在肺

2、內(nèi)小動(dòng)脈異常擴(kuò)張（肺蜘蛛痣） 1986年 Silverman等報(bào)告了紫紺-杵狀指-肝病綜合癥 1971年 Kravath等提出肝源性紫紺 1988年 Eriksson等率先提出肝硬化患者發(fā)生的低氧血癥為“功能性”HPS,河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院感染科,發(fā)病機(jī)理（etiopathogenesis),肺動(dòng)靜脈之間擴(kuò)張的交通支 門(mén)靜脈與肺靜脈之間吻合支 肺臟毛細(xì)血管擴(kuò)張,目前認(rèn)為HPS主要發(fā)病機(jī)制為肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張和形成分流,河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院感染科,發(fā)病機(jī)理（etiopathogenesis),HPS患者肺內(nèi)血管擴(kuò)張、血流量增加造成通氣血流比例失衡，再加上肺泡毛細(xì)血管的擴(kuò)張，氧必須經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)的距離才能

3、到達(dá)毛細(xì)血管中央的紅細(xì)胞，且擴(kuò)張的毛細(xì)血管使得紅細(xì)胞更快地通過(guò)肺實(shí)質(zhì)，降低了紅細(xì)胞的氧合時(shí)間，在多種因素參與下導(dǎo)致低氧血癥,河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院感染科,發(fā)病機(jī)理（etiopathogenesis),一氧化氮（NO）和內(nèi)皮素-1（ET-1） 血紅素氧化酶（HO）和一氧化碳（CO）,CO和NO被視為重要的化學(xué)氣體信使，參與調(diào)節(jié)神經(jīng)沖動(dòng)傳遞、松弛血管平滑肌、阻止血小板聚集等,河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院感染科,臨床表現(xiàn)（clinical manifestation),慢性肝?。洪T(mén)脈高壓 直立脫氧：PaO210% 平臥呼吸,HPS患者血管擴(kuò)張主要位于兩肺下野，直立位時(shí)，由于重力作用，流經(jīng)下肺的血流增多，使肺內(nèi)

4、動(dòng)靜脈分流增多氧合障礙加重，故HPS多表現(xiàn)為直立性缺氧,河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院感染科,HPS輔助檢查,動(dòng)脈血?dú)夥治觯?肺灌注掃描：锝99標(biāo)記微聚白蛋白顆粒（99mTc-MAA）直徑大于20m 對(duì)比增強(qiáng)超聲波心動(dòng)掃描術(shù)： 吲哚氰綠染料、甘露醇或攪拌的鹽水產(chǎn)生6090m的微泡 肺血管造影 ： 型彌漫性前毛細(xì)血管擴(kuò)張：彌漫分布的海綿狀或污漬樣影像 100氧氣可改善低氧血癥 型斷續(xù)的局部動(dòng)脈畸形或交通支：孤立的蚯蚓狀或團(tuán)狀影像,河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院感染科,HPS輔助檢查,胸部X線、CT表現(xiàn) X線表現(xiàn)： 肺基底部結(jié)節(jié)狀影或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影 間質(zhì)性肺水腫、肺充血 盤(pán)狀肺不張 胸腔積液 CT：末梢肺血管擴(kuò)張呈杵狀，

5、擴(kuò)張的血管與胸膜相連。病變嚴(yán) 重者可表現(xiàn)為蜂窩狀肺血管擴(kuò)張,河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院感染科,診斷（diagnosis),急、慢性肝臟疾病 無(wú)原發(fā)性心肺疾病，胸片正?；蛴虚g質(zhì)結(jié)節(jié)狀陰影 肺氣體交換異常，有或無(wú)低氧血癥，A-aPO2梯度大于15mmHg（2.0kpa） 對(duì)比增強(qiáng)超聲波心動(dòng)掃描或（和）肺灌注掃描、肺血管造影存在肺血管擴(kuò)張和（或）肺內(nèi)血管短路； 直立位缺氧、氣短、發(fā)紺，肺骨關(guān)節(jié)病,對(duì)肝硬化患者HPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)可簡(jiǎn)化為：肝硬化基礎(chǔ)微發(fā)泡試驗(yàn)陽(yáng)性直立位低氧血癥（PaO2小于70mmHg）,河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院感染科,治療（therapy),一般治療 治療原發(fā)病，改善肝臟功能或延緩肝硬化進(jìn)程，降低門(mén)脈壓力， 將有助于減少肺內(nèi)右向左分流 氧療 肝移植 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)分流術(shù)（TIPS）,河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院感染科,治療（therapy),藥物治療： 環(huán)氧合酶抑制劑： 可抑制前列腺素合成，減輕肺血管擴(kuò)張，常用藥物為吲哚美辛 生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物： 可降低門(mén)脈壓力，減輕門(mén)脈分流，抑制擴(kuò)血管物質(zhì)進(jìn)入肺循環(huán)， 減輕肺血管擴(kuò)張。 亞甲藍(lán)：可抑制NOS，改善HPS的低氧狀態(tài),河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院感染科,預(yù)后（prognosis),由于肝硬化患者合并HPS引起的低氧血癥可導(dǎo)致組織缺氧，?？墒垢闻K功能進(jìn)行性惡化。Schenk等通過(guò)對(duì)111例肝硬化患者預(yù)后情況分析，發(fā)現(xiàn)HPS