1、心肌梗死患者的護理查房,ICU 汪海濤 2017.12.12,1,總綱,概述 病因 發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 治療要點,入院情況 病情演變 檢查化驗 患者現(xiàn)狀,護理問題 預(yù)期目標 護理措施 評價 總結(jié),2,心肌梗死,心肌梗死是冠狀動脈閉塞，血流中斷， 使部分心肌因嚴重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細胞增多、紅細胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及進行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。,3,病因,冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上的血栓形成、斑塊破潰、出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞，側(cè)支循環(huán)又未能充分建立。,4,心梗Killip分級,急性心肌梗死引起的心力

2、衰竭稱為泵衰竭 一級：無明顯的心力衰竭 二級：有左心衰竭，肺部啰音小于50%肺野 三級：急性肺水腫 四級：心源性休克，有不同階段和程度的血流動力學(xué)變化,5,誘因,1 工作過累、重體力勞動等。 2 精神緊張、情緒激動時。 3 飽餐、大量飲酒、進食大量脂肪物質(zhì) 4 便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗塞 5 寒冷刺激，特別是迎冷風(fēng)疾走。,6,臨床表現(xiàn),先兆/前驅(qū)癥狀： 約1/3病人突然發(fā)病，吳先兆癥狀。2/3病人發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周可有胸部不適、活動時氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。其中已初發(fā)型心絞痛或原有心絞痛惡化最為嚴重,7,主要表現(xiàn),1. 疼痛 是最先出現(xiàn)的癥狀，特通部位和性質(zhì)與心絞

3、痛相同，休息或含用硝酸甘油片多不能緩解，患者有瀕死之感 2. 全身癥狀 主要是發(fā)熱，伴有心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起。體溫一般在38上下，很少有人超過39，持續(xù)一周左右。 3. 心律失常 見于75%-95%的病人 4. 低血壓和休克 血壓下降常見且常不能恢復(fù)以往的水平收縮壓低于80mmHg ,病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。 5. 心力衰竭 主要是急性左心衰竭,8,心電圖改變,ST段抬高性心梗： 一，ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)； 二，寬而深的Q波（病理性Q波

4、），在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)； 三，T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。 非ST段抬高心梗有兩種，一，無病理性Q波，有普遍性ST段壓低。無病理性Q波，也無ST變化，僅T波倒置,9,治療原則,保護和維持心臟功能 防止梗死擴大，縮小心肌缺血范圍 處理嚴重心律失常，心衰及各種并發(fā)癥,10,治療方法,一般治療 解除疼痛 抗凝 溶栓和介入治療,11,病史匯報,12,病 史 簡 介,主訴：神志模糊1天。 病史介紹：患者畢某，女性，66歲，近1月來精神差，睡眠時間明顯增加，有少許咳嗽，痰不多，于2017.11.20日早晨家屬發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)神志模糊，呼之不應(yīng)，送入我院，測血氧飽和度56%，

5、在急診予氣管插管、呼吸機輔助呼吸，于12:20入急診內(nèi)科。因病情加重，于2017.11.21 10:40轉(zhuǎn)入ICU，來時患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，經(jīng)口氣管插管在位，立即接呼吸機輔助呼吸，予心電監(jiān)護，帶入胃管一根，右側(cè)股靜脈置管一根，雙上肢予保護性約束。,13,入院體格檢查： T 35.，P95次/分，R25次/分, BP 181/102mmHg。 神志模糊，氣管插管，平車推入病房，查體不合作。全身皮膚粘膜未見黃染、皮疹或出血點，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在?？诖阶辖C，口角無歪斜，伸舌不合作。頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大，胸廓對稱

6、，無畸形，心前區(qū)無異常隆起，兩肺呼吸音低，雙肺可聞及明顯濕啰音。心率95次/分，律尚齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，四肢肌張力正常，肌力檢查不合作，雙下肢無浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。,病 史 簡 介,14,輔助檢查： 1.急診血標本： 肌鈣蛋白：3781.1pg/mL 生化：BS 35.3mmol/L， CK-MB 64U/L， CK 176U/L， LDH 345U/L， K+ 4.74mmol/L 2.急診心電圖：短P-R間期，左束支傳導(dǎo)阻滯，ST段改變，T波變化 3.血氣分析：PH 7.301 PCO2 43.3mmHg PO2 39.9mmH

7、g BE -5.34mmol/L 4.胸部CT：兩肺炎癥，兩側(cè)胸腔積液 頭顱CT：未見出血及新發(fā)梗死,15,病 史 簡 介,入院診斷： 1、肺炎 2、1型呼吸衰竭 3、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性心肌梗死？心功能不全 4、2型糖尿病 5、原發(fā)性高血壓3級（很高危險組）,16,入ICU診斷： 1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 非ST段抬高性心肌梗死 KILLIP II-III級 2、肺炎 3、1型呼吸衰竭 4、2型糖尿病 5、原發(fā)性高血壓3級（很高危險組）,17,治 療 經(jīng) 過,多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征， 經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸,予嗎啡止痛、抗感染、抗凝、止咳化痰、 營養(yǎng)心肌、降血糖、補液等

8、對癥支持治療,動態(tài)監(jiān)測CVP、動脈血氣分析、心肌 酶譜、肌鈣蛋白，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,治 療 措 施,18,治療經(jīng)過,于11.28日晨試脫呼吸機患者血氧飽和度下降，患者感胸悶呼吸困難，繼續(xù)予呼吸機輔助通氣，于16:33在局麻下行經(jīng)皮氣管切開術(shù)。 于11.29日晨停止鎮(zhèn)靜藥物的使用，患者神志轉(zhuǎn)清醒 12.10肌鈣蛋白為59.1，心肌酶譜五項正常,19,2017.12.5.全胸片示： 雙肺高密度影，胸腔 積液，建議進一步 檢查。,影像學(xué)檢查：,治 療 經(jīng) 過,20,患者現(xiàn)狀,精神 較差,呼衰得到控制,患者目前狀況,脫機 困難,心肌梗死范圍沒有擴大,21,護理診斷？護理措施？,？,22,護理,護理診斷,

9、氣體交換 受損,潛在 并發(fā)癥,疼痛,有感染 的危險,皮膚受損 的危險,有出血 的危險,營養(yǎng)失調(diào),活動 無耐力,焦慮,血糖 不穩(wěn)定,23,護理診斷、措施、評價,P:,I:,O:,患者住院期間呼吸循環(huán)穩(wěn)定,氣道通暢,經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸 氣管切開 及時清除痰液,氣體交換受損 與呼吸衰竭有關(guān),24,護理診斷、措施、評價,P:,I:,O:,病人主訴疼痛程度減輕、消失,囑患者嚴格臥床休息 遵醫(yī)囑使用嗎啡止痛，注意觀察有無呼吸抑制 持續(xù)心電監(jiān)護，觀察患者心率變化 觀察患者面色、呼吸，詢問患者疼痛是否減輕 監(jiān)測患者疼痛性質(zhì)部位持續(xù)時間及有無放射 指導(dǎo)患者放松技術(shù)，如深呼吸，全身肌肉放松,疼痛 與心肌

10、缺血缺氧有關(guān),25,護理診斷、措施、評價,P:,I:,O:,患者入我科后未發(fā)生繼發(fā)感染,有感染的危險 與呼吸機使用、深靜脈置管、留置尿管、長期臥床等有關(guān),監(jiān)測體溫，白細胞的變化. 做好呼吸機的使用管理，預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生 嚴格無菌操作，做好各導(dǎo)管的護理. 按醫(yī)囑使用抗生素，并密切觀察藥物療效. 鼓勵病人多翻身深呼吸,有效咳嗽咳痰,預(yù)防肺部感染. 加強基礎(chǔ)護理，加強口腔和尿道口的護理.預(yù)防口腔及 泌尿系統(tǒng)感染,26,護理診斷、措施、評價,P:,I:,O:,出血現(xiàn)象及時發(fā)現(xiàn)并及時處理,嚴格遵醫(yī)囑用藥，按時按量 各種醫(yī)療護理穿刺后延長局部壓迫止血的時間 嚴密監(jiān)測患者的生命體征、皮膚黏膜、大便

11、情況， 注意有無牙齦及消化道出血情況,有出血的危險 與抗凝劑的使用有關(guān),27,護理診斷、措施、評價,P:,I:,O:,患者營養(yǎng)狀況改善,能維持機體需要量.,遵醫(yī)囑留置胃管 及早使用腸內(nèi)營養(yǎng) 預(yù)防腹瀉, 控制營養(yǎng)液滴入量和速度及溫度. 定期評估患者的營養(yǎng)狀況. 監(jiān)測尿量、白蛋白及血紅蛋白等值。,營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量 與疾病應(yīng)激高代謝狀態(tài)，不能經(jīng)口進食有關(guān),28,護理診斷、措施、評價,P:,I:,O:,患者的血糖在胰島素的控制下保持在比較平穩(wěn)的范圍,定時監(jiān)測血糖，并根據(jù)血糖水平隨時調(diào)整胰島素 泵入的速度； 遵醫(yī)囑正確使用胰島素，并隨時觀察胰島素的作用和 低血糖反應(yīng)，并警惕高滲性昏迷的發(fā)生； 嚴

12、格無菌操作，保護好測血糖處的皮膚； 遵醫(yī)囑使用抗生素，控制感染 使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制腸內(nèi)營養(yǎng)的速度,血糖不穩(wěn)定 與基礎(chǔ)疾病糖尿病有關(guān),29,護理診斷、措施、評價,P:,I:,O:,患者皮膚未發(fā)生壓瘡,保持皮膚清潔干燥，避免受機械性損傷； 使用氣墊床，按時翻身、拍背，保持床單位清潔 加強靜脈營養(yǎng)，提高機體抵抗力； 出現(xiàn)腹瀉時，及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用藥物 及時清理大便，保持肛周干燥,有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床及腸內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)致的腹瀉有關(guān),30,護理診斷、措施、評價,P:,I:,O:,患者主動運動較差,急性期絕對臥床休息，根據(jù)病情采取循序漸進方式活動。 協(xié)助病人生活護理 病情穩(wěn)定無并發(fā)癥，逐步增加活動量,活動無耐力 與疼痛不適，氧的供需失調(diào)，失常，焦慮有關(guān),31,護理診斷、措施、評價,P:,I:,O:,患者入科后未發(fā)生心力衰竭,嚴密床旁心電監(jiān)護，觀察心律、心率情況 觀察有無心衰癥狀，如呼吸困難、咳嗽咳痰、少尿、濕羅音。 觀察生命體征情況。 備好搶救藥品和器械，如利多卡因、除顫儀。 避免引起猝死的誘發(fā)因素，如飽餐、用力排便、情緒激動等,潛在并發(fā)癥:心力衰竭,32,護理診斷、措施、評價,P:,I:,O:,患者情緒較為低落，精神較差,做好患者和家屬的解釋和安慰工作,穩(wěn)定患者情緒. 加強與病人的溝通,耐心解答病人的問題. 在條件允許的情況下適當延長家屬探視時間,給予親 情支持. 觀察患者