1、慢性非傳染性疾病流行病學(xué),Epidemiology of Noncommunicable Diseases,開場白： 人們習(xí)慣于相信看得見摸得著的東西，對(duì)于潛在的東西往往掉以輕心，等到東窗事發(fā)，才頓然醒悟，但后悔晚矣。 慢性非傳染病的預(yù)防就是如此。 聚水成河。吸煙與肺癌，缺乏鍛煉與心臟病，嗜酒與肝硬化，環(huán)境污染與COPD等，無一不體現(xiàn)出這種積累效應(yīng)，好在我們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到這種潛在危害，成千上萬的公共衛(wèi)生醫(yī)師在為預(yù)防慢性非傳染病疾病進(jìn)行著卓有成效的工作。,（一）概念 慢性非傳染性疾病（noncommunicable disease, NCD） 指以生活方式、環(huán)境危險(xiǎn)因素為主引起的腫瘤、心腦血管疾病、

2、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患等為代表的一組疾病,第一節(jié) 概 述,（二）研究范圍與任務(wù),我國目前NCD 主要研究領(lǐng)域 1腫瘤流行病學(xué) 指惡性腫瘤，主要為胃癌、肺癌、肝癌、食管癌等。雖然在我國死因譜中，腫瘤在第三位，但由于腫瘤構(gòu)成的復(fù)雜性及研究的艱巨性，都應(yīng)把它放在領(lǐng)先位置。,第一節(jié) 概 述,2心腦血管病流行病學(xué) 主要包括腦血管意外、冠心病、高血壓、風(fēng)心病等。 無論城市與農(nóng)村，均列全死因首位。,第一節(jié) 概 述 3慢性肺疾患流行病學(xué) 主要包括慢性支氣管炎、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫、肺心病等 4精神疾病流行病學(xué) 主要包括精神分裂癥、精神發(fā)育遲滯、情感性精神病、反應(yīng)性精神病、老年癡呆癥等,5糖尿病流行病學(xué)

3、包括胰島素依賴型糖尿?。?型）、非胰島素依賴型糖尿病（2型） 6其他 如職業(yè)性疾病、營養(yǎng)代謝性疾病、遺傳性疾病、出生缺陷的流行病學(xué)等,第一節(jié) 概 述,研究這類疾病的分布及其變化 揭示危險(xiǎn)因素及其引起疾病發(fā)生的機(jī)制 提出并評(píng)價(jià)預(yù)防策略和三級(jí)預(yù)防措施,NCD流行病學(xué)的研究任務(wù),第一節(jié) 概 述, 2.5 萬對(duì)新人結(jié)婚 5.2 萬嬰兒出生， 每30秒1個(gè)出生缺陷兒 2.2萬死亡，1.3萬死于非傳染病 增加3,000個(gè)糖尿病 2,000人死于與吸煙有關(guān)的疾病 2人死于煤礦爆炸，6人死于火災(zāi)， 數(shù)百人死于交通事故 一億人流動(dòng) 荒漠化每天損失1.5億,中國人的每一天,第一節(jié) 概 述,（一）全球概況 NCD在

4、世界上的分布流行模式： 發(fā)達(dá)國家模式 發(fā)展中國家模式 主要區(qū)別,二 國內(nèi)外流行概況,第一節(jié) 概 述,疾病譜,危險(xiǎn)因素,主要區(qū)別,發(fā)達(dá)國家：肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌與前列腺癌 主要和吸煙、高脂飲食與其他不良生活習(xí)慣、職業(yè)暴露、環(huán)境污染等有關(guān) 發(fā)展中國家：胃癌、肝癌、子宮頸癌、食管癌 常見NCD除這些因素外，還和營養(yǎng)不良、多種病原體感染有關(guān),第一節(jié) 概 述,在NCD的發(fā)病與流行方面3個(gè)特點(diǎn) 1NCD在總死亡中占絕大部分 2001年 北京等36個(gè)城市 前10位死因除第5位的損傷和中毒外，其它9類疾病均為NCD，占全死因的86.13%,（二）我國概況,第一節(jié) 概 述,2發(fā)病人數(shù)多，發(fā)病增長速度較快 高血

5、壓現(xiàn)患人數(shù)達(dá)1億以上 慢性阻塞性肺疾患患者2 000萬 糖尿病患者4 000萬 每年新發(fā)病例：腫瘤160萬，腦卒中150萬， 冠心病75萬,第一節(jié) 概 述,3主要危險(xiǎn)因素的暴露水平不斷提高 吸煙率升高、吸煙狀況堪憂 食物結(jié)構(gòu)改變 體力活動(dòng)減少 肥胖 城市化趨向 老齡化,第一節(jié) 概 述,老年人口比例,第一節(jié) 概 述,第二節(jié) 主要研究內(nèi)容, 分布 病因 預(yù)防策略和措施 防制效果的評(píng)價(jià),病因研究是NCD流行病學(xué)的基礎(chǔ)工作和重要內(nèi)容 （一）主要的危險(xiǎn)因素 最主要的為不合理膳食、吸煙和體力活動(dòng)不足 其次是病原體感染、遺傳和基因因素、職業(yè)暴 露、環(huán)境污染和精神心理因素等,一 病因研究,第二節(jié) 主要研究內(nèi)容

6、,吸煙可以引起很多NCD，如心腦血管病；肺癌、食管癌、膀胱癌、胃癌、唇癌、口腔癌、咽喉腫癌、胰腺癌；慢性阻塞性肺疾患，甚至新生兒低體重等 2000年 全世界吸煙引起約490萬人死亡， 占總死亡的8.8%,1吸煙,第二節(jié) 主要研究內(nèi)容,劑量反應(yīng)關(guān)系 交互作用，而且往往呈協(xié)同作用，如與飲酒、家屬史、病毒感染、p53基因等 戒煙與發(fā)病呈負(fù)相關(guān)，戒煙可使吸煙有關(guān)的疾病發(fā)病率、死亡率下降,第二節(jié) 主要研究內(nèi)容,2飲酒 過度飲酒與很多癌癥、肝臟疾患、心血管疾病有關(guān) 3膳食因素和肥胖 主要有脂類、維生素與纖維素 4缺少體力活動(dòng) 5病原體感染 如病毒感染與腫瘤 6遺傳與基因因素 幾乎所有NCD的發(fā)病均有遺傳因

7、素的參與,第二節(jié) 主要研究內(nèi)容,NCD的發(fā)生與流行往往是多個(gè)危險(xiǎn)因素綜合作用的結(jié)果 多個(gè)因素的作用，常常不是各個(gè)單個(gè)因素作用的簡單相加 研究多個(gè)危險(xiǎn)因素之間的交互作用、協(xié)同作用與方式十分重要,（二）多種危險(xiǎn)因素的綜合作用的研究,第二節(jié) 主要研究內(nèi)容,二 預(yù)防策略與措施研究,預(yù)防策略 全人群 高危人群 預(yù)防措施 公共衛(wèi)生措施 臨床措施,第二節(jié) 主要研究內(nèi)容,（一）全人群策略 政府制定相應(yīng)的衛(wèi)生政策，通過健康促進(jìn)、健康教育和社區(qū)干預(yù)等方法，在全人群中控制主要的危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少疾病的發(fā)生與流行：屬于一級(jí)預(yù)防,第二節(jié) 主要研究內(nèi)容,健康促進(jìn)與健康教育 是以社區(qū)為基礎(chǔ)，長時(shí)間內(nèi)以創(chuàng)建環(huán)境、促進(jìn)健康、

8、減少疾病為目標(biāo)，由政府提供政策與經(jīng)濟(jì)支持，社會(huì)各方面參與的活動(dòng)。 如控?zé)煹慕】荡龠M(jìn),社區(qū)參與 社區(qū)NCD的防治，指以社區(qū)為基礎(chǔ)，以健康促進(jìn)和行為危險(xiǎn)因素干預(yù)為技術(shù)手段和工作內(nèi)容，以提高防治效果和成本效益為目標(biāo)的慢病的防治。,（二）高危人群策略 針對(duì)高危人群特點(diǎn)及有關(guān)疾病特點(diǎn) 實(shí)施主要危險(xiǎn)因素的干預(yù)和監(jiān)測(cè)，進(jìn)行人群篩檢，早期發(fā)現(xiàn)病人 對(duì)患者實(shí)行規(guī)范化治療和康復(fù)指導(dǎo)，提高痊愈率，減少并發(fā)癥和傷殘,第二節(jié) 主要研究內(nèi)容,初級(jí)預(yù)防 疾病尚未發(fā)生時(shí)，進(jìn)行健康方式等的健康促進(jìn)和健康教育，對(duì)慢性病危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極干預(yù)，防病于未然。 二級(jí)預(yù)防 三早預(yù)防，通過普查、篩查或健康體檢實(shí)現(xiàn)，其核心是早期診斷。 三級(jí)預(yù)

9、防 對(duì)慢性病人規(guī)范化治療和康復(fù)指導(dǎo)，防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。,（三）主要措施,控制吸煙 營造控?zé)煹闹С中原h(huán)境 加強(qiáng)健康教育，宣傳煙草的危害 提高個(gè)人戒煙技能 2. 限制飲酒 心理干預(yù) 家庭干預(yù) 社會(huì)環(huán)境干預(yù) 臨床干預(yù),3.預(yù)防肥胖 普遍性干預(yù)：定期檢測(cè)人群的體重變化，了解變化趨勢(shì)；有肥胖傾向的個(gè)體，定期檢查與肥胖有關(guān)的疾病。 針對(duì)性干預(yù)：對(duì)有肥胖危險(xiǎn)因素的群體，鼓勵(lì)其改變飲食，加強(qiáng)體力活動(dòng)；對(duì)于肥胖者，要制定減輕體重目標(biāo)。 具體干預(yù)措施：低能量、低脂肪飲食，進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，增加體力活動(dòng)，防止體重增長。,4. 適量運(yùn)動(dòng) 形式和內(nèi)容：如步行、自行車、游泳等 強(qiáng)度：目標(biāo)心率作為強(qiáng)度的監(jiān)測(cè)目標(biāo)，

10、為最大心率的60-85%（最大心率為220-年齡）。 時(shí)間和頻度：每次至少十分鐘，一天累計(jì)達(dá)30分鐘以上。 5. 平衡飲食,NCD預(yù)防和控制的效果需要進(jìn)行評(píng)價(jià)，尤其是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)，以了解實(shí)施的策略與措施是否正確，是否可行，是否有效益,三 防制效果的評(píng)價(jià),第二節(jié) 主要研究內(nèi)容,（1）成本（cost） 耗費(fèi)公共和私人的全部人力資源和物質(zhì)資源,成本和效果的術(shù)語,（2）效果（effectiveness） 衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出的一切結(jié)果，包括可以用各種指標(biāo)表示的結(jié)果 保護(hù)率，抗體陽轉(zhuǎn)率 干預(yù)研究中降低的發(fā)病率或死亡率、危險(xiǎn)因素暴露率，提高的知曉率 臨床試驗(yàn)中的治愈率、好轉(zhuǎn)率、癥狀或體征消失率，降低的致殘率、

11、不良反應(yīng)率,（3）效益（benefit） 用貨幣表示的衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出的有用結(jié)果 （4）效用（utility） 人們對(duì)不同健康水平和生活能力的滿意程度?？梢杂蒙蛏钯|(zhì)量指標(biāo)的變化來表示，如質(zhì)量調(diào)整壽命年（QALY）和傷殘調(diào)整壽命年（DALY）。,成本效果分析（cost-effectiveness analysis） 成本效用分析（cost-utility analysis） 成本效益分析（cost-benefit analysis）,2衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的主要方法,應(yīng)用健康水平的指標(biāo)，分析和評(píng)價(jià)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃或措施（項(xiàng)目）的成本和效果。健康水平指標(biāo)，常用的有: 質(zhì)量調(diào)整壽命年（quality adj

12、usted life years, QALY） 傷殘調(diào)整壽命年（disability adjusted life years, DALY）,成本效用分析,第三節(jié) 主要研究方法,1996年天津慢性病項(xiàng)目由于減少腦卒中和冠心病發(fā)病而增加的QALY計(jì)算簡表,1996年天津慢性病項(xiàng)目成本-效用分析,（田惠光，2000）,NCD研究中常用 效益成本比率（benefit-cost ratio）法 即衛(wèi)生服務(wù)效益現(xiàn)值總額（B）與成本現(xiàn)值總額（C）之比（B/C）,成本效益分析,第三節(jié) 主要研究方法,一 流行病學(xué)研究方法 （一）描述性研究 病例報(bào)告、個(gè)案調(diào)查、爆發(fā)與流行的調(diào)查，現(xiàn)況研究 疾病篩檢 疾病監(jiān)測(cè)如疾病

13、登記、疾病統(tǒng)計(jì)分析與報(bào)告等,第三節(jié) 主要研究方法,（二）分析性研究 為最常用的方法，如隊(duì)列研究，病例對(duì)照研究。,肺癌與非癌癥病人中吸煙比例及OR值,：OR=14.0, P0.01; :OR=2.5, P0.02 (Doll和Hill，1950),各年齡組肺癌死亡率（ /千人年）與吸煙量的關(guān)系,*( )內(nèi)為RR值 （Doll和Hill，1964）, 用于最終判定病因 評(píng)價(jià)消除病因措施的效果 Ast歷時(shí)10年應(yīng)用氟化納預(yù)防齲病的人群干預(yù)性研究是個(gè)范例,（三）實(shí)驗(yàn)性研究,（一）概念和研究內(nèi)容 行為流行病學(xué)（behavioral epidemiology） 應(yīng)用流行病學(xué)方法研究人群中行為和疾病與健康的

14、關(guān)系及其影響因素，并進(jìn)行行為干預(yù)的學(xué)科。,二 行為流行病學(xué)研究方法,是行為流行病學(xué)研究的主要內(nèi)容 首先應(yīng)確定需要干預(yù)的行為因素 然后制定嚴(yán)密的研究設(shè)計(jì)或?qū)嵤┯?jì)劃 干預(yù)措施包括政府立法、媒體宣傳、單位教育、學(xué)校引導(dǎo)、家庭勸告等 山東威海市1997年開始了吸煙行為干預(yù)項(xiàng)目，經(jīng)過2年，15-69歲人群的吸煙率由當(dāng)年的26.93%降至1999年的23.10%（P0.01）,（二）行為干預(yù),（一）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的概念和研究內(nèi)容 1概念 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)（health economics） 應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)理論和方法，闡明和解決衛(wèi)生服務(wù)中與經(jīng)濟(jì)有關(guān)的問題。,三 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究方法,（1）宏觀經(jīng)濟(jì)政策對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的影響 （2

15、）衛(wèi)生籌資、利用和費(fèi)用控制 （3）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià) 衛(wèi)生資源如何優(yōu)化配置？ 如何發(fā)揮其最大的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益？ 各種干預(yù)措施的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益？,2主要研究內(nèi)容,概 念 應(yīng)用技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析和評(píng)價(jià)的方法，對(duì)衛(wèi)生規(guī)劃和措施的制定、實(shí)施過程或產(chǎn)生的結(jié)果，從成本和效果兩個(gè)方面，進(jìn)行科學(xué)的分析，為決策部門提供依據(jù)，使衛(wèi)生資源得到合理配置.,（二）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià),（一）人類基因組流行病學(xué)概念 1998年Khoury和Dorman首次提出:“人類基因組流行病學(xué)(human genome epidemiology, HuGE)” 應(yīng)用流行病學(xué)與基因組信息相結(jié)合的研究方法,開展以人群為基礎(chǔ)的研究，評(píng)價(jià)基因組信息

16、（基因或基因變異及其相應(yīng)編碼的產(chǎn)物）對(duì)人群健康和疾病的流行病學(xué)意義，是遺傳流行病學(xué)與分子流行病學(xué)交叉的前沿領(lǐng)域.,四 人類基因組流行病學(xué)研究方法,人類基因組圖譜的完成，掀起生命科學(xué)的浪潮, 宏觀與微觀相結(jié)合，既包括流行病學(xué)的現(xiàn)場研究，又包括基因組信息研究的實(shí)驗(yàn)室方法,（二）人類基因組流行病學(xué)研究方法,（三）應(yīng)用,1評(píng)估不同人群中NCD相關(guān)的某種或某些基因變異的分布情況 2分析某些基因變異對(duì)不同人群中NCD發(fā)生的危險(xiǎn)性并評(píng)估其程度 3評(píng)估不同人群中基因-基因，基因-環(huán)境等相互作用及其與NCD發(fā)生的關(guān)系 4在不同人群中開展NCD基因組信息標(biāo)志檢測(cè)試驗(yàn)的實(shí)用性、可靠性及影響因素的研究,C667T基因

17、型與葉酸供給的相互作用,第二部分,糖尿病,一、糖尿病的定義和分型,糖尿病是由多種病因引起的代謝紊亂，其特點(diǎn)是慢性高血糖，伴有胰島素分泌不足和/或作用障礙，導(dǎo)致碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，造成多種器官的慢性損傷、功能障礙衰竭。 糖尿病分為4型，即1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和其它特殊類型。,二、糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),（一）糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),（二）空腹血糖損害（IFG）或糖耐量損害（IGT）的診斷標(biāo)準(zhǔn),三、糖尿病的分期,糖尿病心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)增加4倍，中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)增加4倍，心衰風(fēng)險(xiǎn)增加5倍。,Bell DSH. Diabetes Care. 2003;26:2433-4

18、1. Centers for Disease Control (CDC). .,2/3的糖尿病患者死于心血管疾病,Adapted from Alexander CM, Antonello S Pract Diabet 2002;21:21-28.,67%,糖尿病患者的死亡原因,我國糖尿病住院病人微血管病變現(xiàn)狀,糖尿病是導(dǎo)致失明的主要原因 糖尿病腎病是引起尿毒癥的主要原因,2型糖尿病不是一種簡單的疾病,糖尿病視網(wǎng)膜病變,在適合工作年齡人群中導(dǎo)致失明的首要原因1,糖尿病腎病,終末期腎病的首要原因2,心血管疾病,中風(fēng),心血管死亡率和中風(fēng)危險(xiǎn)性增加2到4倍3,糖尿病神經(jīng)病變,導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的首要原因5,糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4,1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:6