1、,概 述,護理評估,護合理作診性斷問及題,護理措施,細菌性痢疾病人的護理,1,2,男童，6歲。因發(fā)熱、腹瀉2天于8月15日入院。 患者于8月14日晨開始感覺全身不適、發(fā)熱，未測體溫，并開始腹瀉，開始為稀便，以后均為膿血便，量不多，并伴有陣發(fā)性腹痛、惡心，今嘔吐兩次，均為胃內容物，病后食欲差。 身體評估：體溫39，血壓110/70mmHg, 左下腹壓痛，腸鳴音活躍。 實驗室檢查：白細胞20X109/L，中性粒細胞0.85 糞便常規(guī)：外觀膿血便，鏡檢：紅細胞、白細胞滿視野。 診斷： 依據(jù)：,案例導入,一、概述 定義：細菌性痢疾簡稱菌痢，是由志賀菌屬（痢疾桿菌）引起的腸道傳染病,故稱為志賀菌病。 主

2、要通過消化道傳播，流行于夏秋季。 主要表現(xiàn): 急性起病 發(fā)熱、腹瀉、腹痛 里急后重、粘液膿血便 嚴重者可出現(xiàn)感染性休克和中毒性腦病,3,（一）病原學 1.痢疾桿菌屬腸桿菌科志賀菌屬，革蘭陰性菌 2.按其抗原結構和生化反應不同，痢疾桿菌分為： 4群和47個血清型 A 痢疾志賀菌：毒力強 B 福氏志賀菌： C 鮑氏志賀菌：國內少見 D 宋內志賀菌： 3.中國流行的痢疾桿菌優(yōu)勢株： 福氏和宋內志賀菌,4,4.產(chǎn)生毒素 內毒素： 引起全身毒血癥狀見于各型痢疾桿菌 發(fā)熱、意識障礙、感染性休克 外毒素（由痢疾志賀菌產(chǎn)生稱志賀毒素： 神經(jīng)毒、細胞毒、腸毒素）引起嚴重臨床表現(xiàn) 5.抵抗力較強 :在糞便中數(shù)小時

3、死亡，瓜果、蔬菜等存活1-3周，加熱6010min被殺死，對消毒劑敏感.,5,發(fā)病機制,痢疾桿菌,外毒素,內毒素,結腸黏膜炎癥反應 固有層小血管循環(huán)障礙,結腸黏膜炎癥、 壞死、潰瘍,腹痛、腹瀉、 黏液膿血便、里急后重,腎上腺髓質、 刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)和 網(wǎng)狀內皮系統(tǒng),釋放各種血管活性物質， 引起急性微循環(huán)障礙,畏寒、發(fā)熱 感染性休克、中毒性腦病,6,（二）流行病學資料 1、傳染源：病人 帶菌者 2、傳播途徑： 糞口傳播：水、食物、生活用品、手等 蒼蠅、蟑螂傳播,7,3、易感性及流行特征 普遍易感 免疫不持久 流行于夏秋季 學齡前兒童及青壯年期為發(fā)病高峰,8,二、護 理 評 估,9,潛伏期：1-4

4、d（數(shù)小時-7d） 病情： 志賀氏菌感染常最重 福氏菌次之，易變慢性菌痢 宋內氏菌感染較輕，易誤診,（二）身體狀況,10,分型：根據(jù)臨床表現(xiàn)分為： （一）急性菌?。悍?型： 1.普通型（典型） （1）全身中毒癥狀：內毒素所致 急起 畏寒、發(fā)熱 頭痛、乏力、食欲減退、惡心,11,（2）腹瀉、腹痛、里急后重、粘液膿血便 （3）大便： “菌痢三聯(lián)征” 一日數(shù)次至數(shù)十次 開始黃色稀便 1-2日后轉為典型粘液膿血便 無糞質，不臭 （4） 體征： 全腹壓痛，以左下腹為重：？ 腸鳴音亢進 （5）預后：約1-2周痊愈，少數(shù)轉為慢性,12,2.輕型： 主要為腹瀉 大便一日數(shù)次，稀便，有粘液無膿血 發(fā)熱不明顯，有

5、輕微腹痛及左下腹壓痛，里急后重輕或缺如。 大便培養(yǎng)可陽性。 可于3-7d痊愈，也可變慢菌痢,13,3.重型 多見于老年、體弱、營善不良患者 急起高熱，嘔吐常見 腹瀉：數(shù)十次/日以上，排稀水膿血便 ， 甚至大便失禁 劇烈腹痛、左下腹壓痛 里急后重明顯 部分：中毒性休克 少數(shù)：心、腎功能不全,14,4.中毒型： 多見于2-7歲體質較好兒童，成人少見 腸道癥狀輕甚至開始無腹痛及腹瀉癥狀 全身中毒癥狀明顯：體溫快速升到40-41，伴有頭痛、畏寒、驚厥或循環(huán)衰竭,15,（1）休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：多見 感染性休克： 面色蒼白 四肢厥冷 血壓明顯下降 脈博細速到測不到 呼吸急促 紫紺、皮膚濕冷、花紋，

6、 少尿或無尿 嚴重者可出現(xiàn)心、腎功能不全,16,（2）腦型（呼吸衰竭型）：較嚴重，病死率高 煩躁不安、劇烈頭痛、反復嘔吐 血壓偏高 嗜睡、昏迷、抽搐 瞳孔大小不等，對光反應遲鈍或消失 可出現(xiàn)呼吸衰竭表現(xiàn)： 呼吸節(jié)律不齊 深淺不勻 嘆息樣呼吸,17,產(chǎn)生原因： 由于腦血管痙攣 腦缺血、缺氧、 腦水腫及顱內壓高，嚴重者可出現(xiàn)腦疝。 （3）混合型： 以上兩種表現(xiàn)同時出現(xiàn)，病情兇險。,18,（二）慢性期：病程超過2個月者為慢性 發(fā)生機制： 急性期治療不及時不徹底 耐藥菌株感染，福氏菌感染易導致慢性； 全身及局部抵抗力低下如營養(yǎng)不良、慢性疾病狀態(tài) 原有慢性病如慢性腸道疾病、慢性膽囊炎、腸寄生蟲病等。,1

7、9,慢性菌痢分型： 慢性遷延型：最常見 急性發(fā)作型 慢性隱匿型：一年內有痢疾史,20,菌痢的臨床類型及其特征表現(xiàn),21,（三）心理社會狀況,擔心疾病遷延不愈轉為慢性 出現(xiàn)心情煩躁、焦慮等不良情緒 了解病人家庭和社會支持情況如何,22,（四）輔助檢查,23,（一）一般檢查 1.血象： 急性期：WBC （10-20）109/L，N 慢性期：輕度貧血,（四）輔助檢查,24,2.糞便檢查 (1)糞便外觀： 粘液膿血便、無糞質、不臭。 (2)鏡下： 大量白細胞或膿細胞 紅細胞：少量 巨噬細胞有助于診斷 3.糞便培養(yǎng) 痢疾桿菌陽性有助于確診及抗菌藥物的選用,25,(1)留取標本至接種的時間：此時間越短，陽

8、性率越高，如超過4小時才接種到培養(yǎng)基，陽性率明顯下降。 (2)治療：力爭在服抗菌藥物前留取標本，經(jīng)有效抗菌藥物治療者，平均2日內大便中細菌消失。 (3)大便性狀：大便中膿血部分陽性率最高，粘液部分次之，無滲出物的部分陽性率最低。 (4)病程：越早陽性率越高，病程3天以內的總陽性率可達80%，到第10天，降至15%左右。 (5)培養(yǎng)次數(shù)：大便培養(yǎng)的累計陽性率與培養(yǎng)次數(shù)成正比。(6)污染程度：防止尿液及其它化學物質污染標本。污染越嚴重陽性率越低。,26,1.一般治療： （1）休息、合理飲食 （2）補液： 口服：ORS 靜脈補液 （3）慢性者應注意體質鍛煉,（五）治療要點,27,2.對癥治療 降溫、

9、抗驚厥：物理降溫、藥物降溫，必要時采用冬眠療法 止痛：熱敷、阿托品、山莨菪堿等解痙 休克治療： （1）擴容：葡萄糖鹽水、低分子右旋糖酐 （2）糾酸：碳酸氫鈉 （3）血管活性藥物：山莨菪堿、酚妥拉明等 （4）強心：西地蘭 （5）腎上腺皮質激素,28,3.病原治療 （1）喹諾酮類：首選環(huán)丙沙星 諾氟沙星 喹諾酮類 左旋氧氟沙星 司帕沙星 注意：影響骨骺發(fā)育，故孕婦、兒童及哺乳期婦女不能用。 （2）其它藥物：匹美西林、頭孢曲松、阿奇霉素,29,（3）局部用藥：藥物保留灌腸 0.5%慶大霉素、0.3%黃連素、阿米卡星溶液、5%大蒜素液 可加入小量強的松（增加其滲透作用） 每晚一次，1014天一療程,3

10、0,與內毒素釋放影響體溫調節(jié)中樞有關,與經(jīng)消化道傳播感染有關,與痢疾桿菌導致微循環(huán)障礙有關,有傳播感染的危險,體溫過高,與痢疾桿菌導致微循環(huán)障礙有關,組織灌注量無效,與導致微循環(huán)障礙有關,與引起的腸黏膜炎癥及腸蠕動有關,腹瀉,第二節(jié) 細菌性痢疾,三、護 理 診斷,31,四、護 理 措 施,32,（一）一般護理,休息與體位急性期病人應臥床休息，中毒型菌痢病人應絕對臥床，專人監(jiān)護，安置病人平臥或中凹臥位。注意保暖。 飲食護理嚴重腹瀉伴嘔吐時暫禁食，遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)。病情緩解能進食者，給予易消化、清淡流質或半流質飲食，少量多餐，多飲淡鹽水。忌生冷、多渣、油膩或刺激性食物。,33,（二）病情觀察,排

11、便次數(shù)、糞便量和性狀。 抽搐先兆、發(fā)作次數(shù)、抽搐部位及間隔時間。 生命體征、脫水、休克征象、腦水腫及腦疝等表現(xiàn)。 確診后24小時內上報,34,（三）對癥護理,劇烈腹痛者：用熱水袋熱敷，或使用阿托品或顛茄制劑。 里急后重者：囑病人排便時不要過度用力，以免脫肛。 脫肛時：戴橡膠手套按摩，助其回復。 發(fā)熱時：除常規(guī)降溫外，可用冷（溫）鹽水低壓灌腸。 休克時：補液，建立靜脈通路、保暖，給予吸氧。 驚厥者：注意安全，防止跌傷或舌咬傷，避免聲光刺激。,35,（四）用藥護理,抗菌藥物：如喹諾酮類，觀察其有無頭痛、腹 痛、腹瀉、嘔吐、皮疹、胃腸道、腎毒性、過敏、粒細胞減少等不良反應。 阿托品類藥：可引起口干、

12、心動過速、尿潴留、視物模糊等。 早期禁用止瀉藥。,36,（五）心理護理,向病人解釋腹痛、腹瀉、里急后重等發(fā)生的原因，介紹主要治療措施及效果，以消除其焦慮心理。,37,（六）健康指導 1、預防宣傳 （1）管理傳染源 消化道隔離至糞便培養(yǎng)連續(xù)次陰性或癥狀消失后1周： 有關人員定期檢查糞便，若發(fā)現(xiàn)帶菌者及時隔離、治療 從事飲食行業(yè)人員 托幼工作人員 自來水廠工作人員,38,（二）切斷傳播途徑：“三管一滅” （三）疫苗 口服多價痢疾減毒活疫苗 可免疫6-12個月 流行期間，吃大蒜、馬齒莧,39,（六）健康指導,2.生活指導 告知病人堅持服藥爭取急性期徹底治愈； 養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣 向病人及家屬說明休息

13、、飲食、飲水的意義 ； 向慢性痢病人介紹急性發(fā)作、加重病情的誘因； 介紹家庭隔離措施。 3.用藥指導 指導病人遵醫(yī)囑服藥，爭取急性期徹底。,40,41,男，35歲，農(nóng)民工。因發(fā)熱、腹瀉2天于8月15日入院。 患者于8月14日晨開始感覺全身不適、發(fā)熱，未測體溫，并開始腹瀉，開始為稀便，以后均為膿血便，量不多，并伴有陣發(fā)性腹痛、惡心，今嘔吐兩次，均為為內容物，病后食欲差。 身體評估：體溫39，血壓110/70mmHg,左下腹壓痛，腸鳴音活躍。 實驗室檢查：白細胞20X109/L，中性粒細胞0.85 糞便常規(guī)：外觀膿血便，鏡檢：紅細胞、白細胞滿視野。 診斷： 依據(jù)：,案例導入,病案分析 女，6歲。因

14、高熱、驚厥12小時，神志不清3小 時入院。病人于12小時前突然發(fā)熱，體溫 38.8-40.2，伴有陣發(fā)性四肢抽搐，兩眼上 翻，凝視發(fā)作3次，每次2-3分鐘。給予降溫處 理無效于3小時前發(fā)現(xiàn)患兒呼之不應，神志不 清，1998年8月30日急診入院。,42,查體： 體溫40.2，脈搏134次/min，血壓為0?；純?神志不清，四肢涼，皮膚發(fā)花，全身可見散在 出血點和少量瘀班瞳孔左3mm，右2.5mm，頸 軟，無抵抗，心律齊，與脈律一致，兩肺未聞 及干濕性羅音。腹平軟，肝脾未捫及。腦膜刺 激征（）。,43,化驗：WBC109/L，N0.9,BPC80109/L， 腰穿，腦脊液細胞數(shù)6106/L，其余正

15、常。 思考題： 1.還應做哪些檢查？ 2.考慮什么病？ 3.患者身上出血點如何解釋？,44,案例分析 該患兒的主要臨床表現(xiàn)為高熱、驚厥和昏迷，而腹瀉癥狀缺如，結合其發(fā)病在夏秋季，因此很容易被誤診為乙腦。但乙腦的呼吸衰竭常先于循環(huán)衰竭，前驅期比中毒性痢疾稍長，很少發(fā)生出血點和瘀斑，腦脊液應出現(xiàn)病毒感染樣改變。又因患兒有高熱、昏迷、休克和DIC的表現(xiàn)，也容易使人想到流腦的可能，但流腦的腦膜刺激征明顯，腦脊液呈化膿性改變。因此可除外流腦和乙腦的診斷。,45,中毒性痢疾 多發(fā)于兒童，起病急驟，常以高熱、驚厥、休克或/和昏迷起病，而腹瀉的癥狀可缺如 需依據(jù)肛拭或灌腸進行大便常規(guī)檢查培養(yǎng)而確診。 患兒的出

16、血點和瘀斑應考慮為中毒性痢疾的休克引起的DIC， 中毒性痢疾病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要病理改變是內毒素所致的急性微循環(huán)障礙，因此其腦膜刺激征常為（）。腦脊液檢查可正常。,46,細菌性痢疾作業(yè)： 一.選擇題：A型題 2歲兒童，突然畏寒、高熱、抽搐、昏迷6小時于8月10日入院。體查：T40.5,P130次/min，BP8.6/6.2kpa（65/47mmHg),淺昏迷。壓眶有反應，瞳孔等大，對光反應存在，未見瘀點、瘀斑，四肢厥冷，脈搏細弱，心、肺（）。腹軟，頸軟，克、布氏征（）。 血象： Hb140g/L,WBC15109/L,N 0.80，L0.20,47,1.最可能的診斷： A.中毒性菌痢 B.敗

17、血癥 C.流行性乙型腦炎 D.流行性腦脊髓膜炎 E.流行性出血熱,48,2.對患者的及時診斷最重要的檢查是： A.腦脊液檢查 B.大便培養(yǎng) C.血培養(yǎng) D.肛拭子或生理鹽水灌腸鏡檢 E.血液生化檢查,49,3、8歲女孩，因高熱、驚厥、昏迷6小時于8月23日入院。體查：T39.8,P120次/min，BP9.1/7.1kpa（68/53mmHg），瞳孔等大，對光反應存在，四肢厥冷，未見瘀點、瘀斑，頸軟，克、布氏征（）。血象：WBC17109/L， N 0.85,L0.15。下列處理哪項是不妥當?shù)模?A.氨芐青霉素 B.物理降溫及鎮(zhèn)靜劑 C.腎上腺皮質激素 D.平衡鹽液及碳酸氫鈉 E.去甲腎上腺素

18、，糾正休克。,50,4.關于菌痢的發(fā)病機理，下列哪項是錯的？ A、痢疾桿菌所產(chǎn)生的腸毒素與病初的水樣腹瀉 有關 B、內毒素吸收后可引起各種毒血癥癥狀 C、中毒性菌痢的發(fā)生與個體反應性有關 D、痢疾桿菌侵入腸粘膜，引起腸粘膜炎癥、壞死，從而產(chǎn)生腹痛、腹瀉、膿血便。 E、痢疾桿菌的內毒素引起腸粘膜炎癥、壞死， 從而產(chǎn)生腹痛、腹瀉、膿血便。,51,5、關于中毒性痢疾的臨床表現(xiàn)下列哪項是錯的？ A、起病急驟，突起畏寒、高熱 B、反復驚厥，嗜睡、昏迷 C、迅速出現(xiàn)循環(huán)衰竭和（或）呼吸衰竭 D、劇烈腹瀉、嘔吐、迅速出現(xiàn)電解質平衡紊亂 E、常無明顯里急后重,52,6、為提高菌痢大便培養(yǎng)的陽性率，應注意下列各項，除外： A、盡量在應用抗菌藥物前進行 B、標本應新鮮 C、取膿血及粘液部分 D、連續(xù)多次培養(yǎng) E、可與小便混合,53,中毒性菌痢突出的病變是