1、產(chǎn)后盆底康復(fù)流程解讀,第一部分：產(chǎn)后盆底康復(fù)意義及基本原則 第二部分：康復(fù)評(píng)估病史收集、盆底組織損傷及盆底 功能評(píng)估 第三部分：產(chǎn)后盆底康復(fù)措施及實(shí)施方案 2015年中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,主要內(nèi)容,第一部分：產(chǎn)后盆底康復(fù)意義及基本原則,1.產(chǎn)后盆底康復(fù)概念 產(chǎn)后盆底康復(fù)是指綜合運(yùn)用有關(guān)康復(fù)治療技術(shù)，恢復(fù)、改善或重建女性在妊娠和分娩過(guò)程受到不同程度損傷的盆底有關(guān)功能，預(yù)防和治療盆底功能障礙相關(guān)疾病。,2.產(chǎn)后盆底康復(fù)主要手段 產(chǎn)后婦女處于特殊的生理時(shí)期，產(chǎn)后婦女的盆底功能障礙性疾病防治不適宜采取藥物及手術(shù)等干預(yù)手段。因此，本康復(fù)流程重點(diǎn)推薦以盆底肌鍛煉及借助物理因子提高盆底功能的運(yùn)動(dòng)療法和物理

2、因子療法作為產(chǎn)后康復(fù)措施。,3.產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病防治背景資料 女性盆底功能障礙性疾?。‵PFD） 是指盆底組織因損傷、衰老等病因造成盆底組織結(jié)構(gòu)發(fā)生病理改變，最終導(dǎo)致相應(yīng)器官功能障礙系列疾患。其臨床表現(xiàn)為 尿失禁等下尿路癥狀 盆腔器官脫垂 糞失禁等下消化道癥狀 性功能障礙 盆腔疼痛 女性盆底功能障礙性疾病是影響婦女身心健康及生活質(zhì)量的一個(gè)重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。,3.1盆底功能障礙性疾病發(fā)生率 女性盆底功能障礙的發(fā)病率為25% 包括17.1%的尿失禁 9.4%的糞失禁 2.9%的盆腔器官脫垂 且其發(fā)生率自20052010年無(wú)顯著變化 美國(guó)對(duì)7924例非孕期婦女的體檢和調(diào)查 POP-Q系統(tǒng)評(píng)定陰

3、道壁膨出發(fā)生率 0度24%，1度38%，2度35%，3度2%。 Swift等對(duì)1004例1883歲的婦女每年進(jìn)行的常規(guī)婦科體檢 成年婦女總體尿失禁發(fā)病率為30.9% 且隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率增加 年齡、陰道分娩等是重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 李琳等對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)19024例成年女性進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查,3.2盆底功能障礙性疾病發(fā)病與妊娠、分娩密切相關(guān) 妊娠和分娩是FPDF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 女性壓力性尿失禁的初始發(fā)病時(shí)間在分娩后12個(gè)月內(nèi)（40.69%） 經(jīng)MRI檢查證實(shí)，20%初產(chǎn)婦在陰道分娩后有提肛肌病變，陰道分娩后912個(gè)月的橫斷面研究顯示，這些病變與產(chǎn)后壓力性尿失禁的發(fā)生密切相關(guān)。 經(jīng)超聲檢查，陰道分娩后2

4、6個(gè)月同樣的肛提肌病變出現(xiàn)在36%的初產(chǎn)婦中。 陰道分娩導(dǎo)致不可逆的損傷并由于年齡增加和再次分娩而逐漸加重，最終盆底功能受損。臨床上以盆腔器官膨出及SUI為主。,3.3產(chǎn)后盆底康復(fù)的重要意義 產(chǎn)后盆底康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)妊娠和分娩過(guò)程損傷的神經(jīng)和肌肉得到恢復(fù)，從而改善遠(yuǎn)期盆底狀況，降低因解剖結(jié)構(gòu)改變和年齡增長(zhǎng)發(fā)生的盆底功能障礙性疾病機(jī)會(huì)。 研究表明，孕期盆底訓(xùn)練可以降低初產(chǎn)婦產(chǎn)后3個(gè)月的盆底功能障礙發(fā)生率，產(chǎn)后康復(fù)治療明顯降低產(chǎn)后612個(gè)月盆底功能障礙性疾病的發(fā)生率。 妊娠和分娩過(guò)程是盆底功能障礙性疾病發(fā)病的重要因素，產(chǎn)后恰好是預(yù)防治療盆底功能障礙性疾病的特殊有利時(shí)機(jī)。,4.與盆底功能障礙性疾病防治

5、有關(guān)指南的建議 歐洲泌尿?qū)W會(huì)（EAU） 1級(jí)證據(jù)：SUI和混合性尿失禁的婦女，盆底肌肉鍛煉對(duì)于改善尿失禁癥狀和生活質(zhì)量方面優(yōu)于未治療者。 A級(jí)證據(jù)：盆底肌肉鍛煉作為一線治療方案治療慢性盆腔痛。 A級(jí)證據(jù)：對(duì)于有盆底肌肉過(guò)度活躍的慢性盆腔痛患者，生物反饋治療建議作為盆底肌鍛煉的輔助手段。 于2014年推出了最新的尿失禁和慢性盆腔痛診治指南。,美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)（AUA） A級(jí)證據(jù)： 對(duì)于治療女性壓力性或者混合性尿失禁，推薦將專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)督促下的盆底肌訓(xùn)練作為一線療法，并至少持續(xù)3個(gè)月。 而盆底肌訓(xùn)練治療的強(qiáng)度應(yīng)盡可能的加強(qiáng)。 同時(shí)，可考慮將生物反饋?zhàn)鳛榕詨毫π阅蚴Ы妮o助治療。 并且，對(duì)于控尿良

6、好的初產(chǎn)婦，推薦進(jìn)行專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)督促下的盆底肌訓(xùn)練來(lái)預(yù)防尿失禁。 對(duì)于急迫性尿失禁或混合性尿失禁的患者，推薦將膀胱訓(xùn)練作為一線治療。 2012年推出尿失禁診治指南 應(yīng)將行為訓(xùn)練，如膀胱訓(xùn)練、盆底肌訓(xùn)練、液體攝入管理等作為一線治療方案提供給所有OAB患者（標(biāo)準(zhǔn)）。 2012年膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（OAB）診治指南,國(guó)際尿失禁專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì)（ICI） 英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和臨床醫(yī)療優(yōu)選研究所（NICE） 建議對(duì)尿失禁患者首先應(yīng)進(jìn)行非手術(shù)治療，尤其是輕、中度壓力性尿失禁患者。 同時(shí)，NICE建議將盆底肌訓(xùn)練作為對(duì)壓力性尿失禁患者的一線治療，最短為期3個(gè)月（A級(jí)證據(jù)）。建議在專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)督促下進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練。 此外，N

7、ICE建議孕婦進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練預(yù)防產(chǎn)后尿失禁（A級(jí)證據(jù)）。 美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG） 盆底肌康復(fù)為一簡(jiǎn)單非侵入治療，可改善盆底的功能，目前尚無(wú)盆底肌訓(xùn)練能治療脫垂的研究，而對(duì)于尿失禁和排便功能已明確證據(jù)證實(shí)有益。目前對(duì)于有癥狀的脫垂常推薦盆底肌訓(xùn)練作為輔助治療。 盆腔器官脫垂臨床實(shí)踐指南（2009年）,5.產(chǎn)后盆底康復(fù)流程制訂的指導(dǎo)思想及防治目標(biāo) 5.1綜合上述文獻(xiàn)資料分析，可以得出下列結(jié)論 （1）盆底功能障礙性疾病是婦女常見(jiàn)疾病普遍性公共衛(wèi)生問(wèn)題。 （2）盆底功能障礙性疾病隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率明顯增加防治工作需要覆蓋到婦女的終生。 （3）妊娠、分娩過(guò)程盆底組織損傷是盆底功能障礙性疾病發(fā)病的重

8、要因素之一；圍產(chǎn)期是盆底功能障礙性疾病比較集中發(fā)病高峰時(shí)間段產(chǎn)后是防治盆底功能障礙性疾病的重要階段和理想時(shí)機(jī)。 （4）盆底康復(fù)治療是目前業(yè)內(nèi)公認(rèn)的有效并且作為一線推薦的盆底功能障礙性疾病防治措施。,5.產(chǎn)后盆底康復(fù)流程制訂的指導(dǎo)思想及防治目標(biāo) 5.2女性盆底功能障礙性疾病防治總策略 預(yù)防性干預(yù)及治療盆底功能障礙性疾病從產(chǎn)后恰當(dāng)時(shí)機(jī)及時(shí)開(kāi)始進(jìn)行，哪怕僅是進(jìn)行基本的盆底肌鍛煉，也非常必要； 爭(zhēng)取有更多的產(chǎn)婦接受科學(xué)指導(dǎo)下的系統(tǒng)防治干預(yù)措施。 并且鼓勵(lì)婦女養(yǎng)成維護(hù)盆底功能健康的良好生活習(xí)慣，持續(xù)終生，堅(jiān)持進(jìn)行。,5.產(chǎn)后盆底康復(fù)流程制訂的指導(dǎo)思想及防治目標(biāo) 5.3產(chǎn)后盆底康復(fù)的防治目標(biāo) 幫助每個(gè)產(chǎn)婦

9、盆底恢復(fù)更好的狀態(tài)，努力降低盆底功能障礙性疾病發(fā)生機(jī)會(huì)； 及時(shí)干預(yù)治療盆底功能障礙性疾病，幫助婦女?dāng)[脫盆底功能障礙性疾病煩惱； 讓婦女養(yǎng)成終身防治好習(xí)慣，提高婦女生活質(zhì)量。,6.產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病防治基本原則 以普遍性防治為基礎(chǔ)，爭(zhēng)取為產(chǎn)婦提供系統(tǒng)的盆底康復(fù)干預(yù)措施。 在力爭(zhēng)每個(gè)產(chǎn)婦都進(jìn)行最基本的普查基礎(chǔ)上，根據(jù)每個(gè)產(chǎn)婦及醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，選擇不同層次的盆底組織損傷及盆底功能評(píng)估方案。 在力爭(zhēng)每個(gè)產(chǎn)婦都進(jìn)行基本的盆底康復(fù)措施情況下，根據(jù)每個(gè)產(chǎn)婦及醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，選擇不同層次的盆底康復(fù)方案。 根據(jù)科學(xué)性和實(shí)用性兼顧的理念，本康復(fù)流程初步設(shè)計(jì)了不同層級(jí)的盆底組織損傷和盆底功能評(píng)估方案及不同層

10、次的盆底康復(fù)方案。,7.產(chǎn)后盆底康復(fù)時(shí)間段劃分 康復(fù)干預(yù)措施及方案需要根據(jù)產(chǎn)后婦女不同時(shí)期生理特點(diǎn)加以選擇。 因此，將產(chǎn)后時(shí)間段劃分為 產(chǎn)褥期（產(chǎn)后產(chǎn)后42d內(nèi)） 產(chǎn)褥后恢復(fù)期（產(chǎn)后42d后產(chǎn)后1年內(nèi)）,8.產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病防治隨訪流程圖,9.康復(fù)前評(píng)估及康復(fù)后隨訪 盆底損傷有關(guān)檢查及盆底功能評(píng)估 9.1康復(fù)評(píng)估 康復(fù)評(píng)估有別于臨床疾病的尋找病因和診斷過(guò)程，是客觀地評(píng)定盆底功能障礙的性質(zhì)、部位、影響范圍、嚴(yán)重程度、發(fā)展趨勢(shì)、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，為制訂康復(fù)治療計(jì)劃打下牢固的基礎(chǔ)。 對(duì)每一個(gè)產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)，康復(fù)評(píng)估至少應(yīng)在干預(yù)前、干預(yù)中及干預(yù)后各進(jìn)行1次，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定或修改治療計(jì)劃，并對(duì)康復(fù)治療效果

11、進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)及隨訪觀測(cè)。,9.康復(fù)前評(píng)估及康復(fù)后隨訪 盆底損傷有關(guān)檢查及盆底功能評(píng)估 9.2 理想的盆底康復(fù)評(píng)估爭(zhēng)取做到“三化”: 專(zhuān)業(yè)化：經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)人員承擔(dān)； 定量化：比較精確測(cè)量功能表現(xiàn)的數(shù)值、數(shù)量化； 自動(dòng)化：使用自動(dòng)化或半自動(dòng)化儀器設(shè)備輔助完成。,9.康復(fù)前評(píng)估及康復(fù)后隨訪 盆底損傷有關(guān)檢查及盆底功能評(píng)估 9.3臨床基本評(píng)估 高度推薦:癥狀 病史 體檢(包括POP-Q) 尿及陰道分泌物分析 推薦: 盆底超聲 基本的盆底功能電生理及力學(xué)檢查,9.康復(fù)前評(píng)估及康復(fù)后隨訪 盆底損傷有關(guān)檢查及盆底功能評(píng)估 9.4臨床研究性評(píng)估（可選，推薦） 在上述臨床基本評(píng)估基礎(chǔ)上，根據(jù)產(chǎn)婦具體病情選擇性

12、增加下列評(píng)估內(nèi)容。 專(zhuān)科檢查：下尿路評(píng)估、下消化道評(píng)估、棉簽試驗(yàn)、 壓力 誘發(fā)試驗(yàn)、神經(jīng)反射（球海綿體反射） 盆底有關(guān)癥狀問(wèn)卷、排尿日記、尿墊（PAD）試驗(yàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查:包括血尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、陰道分泌物檢查、內(nèi) 分泌、血生化、血糖； 盆底電生理檢查； 盆底生物力學(xué)檢查； 盆底組織影像學(xué)檢查： 盆底肌肉（PFM）形態(tài)學(xué)變化（盆底三維超聲、MRI）,10.產(chǎn)后盆底康復(fù)措施及方案 10.1產(chǎn)后盆底康復(fù)措施 防治盆底功能障礙性疾病包括宣教、手法輔助、盆底肌鍛煉、盆底肌肉康復(fù)器輔助訓(xùn)練、生物反饋、電刺激、綜合盆底電生理治療技術(shù)。 宣教內(nèi)容：針對(duì)盆底功能障礙性疾病防治知識(shí)的健康教育，包括生理解剖常識(shí)，盆底

13、功能障礙性疾病發(fā)病概況、危害、臨床表現(xiàn)、防治常識(shí)，產(chǎn)后預(yù)防的重要價(jià)值，產(chǎn)后盆底康復(fù)主要內(nèi)容等。,10.產(chǎn)后盆底康復(fù)措施及方案 10.2產(chǎn)后盆底康復(fù)方案 （1）普遍性指導(dǎo)方案：宣教、手法輔助、凱格爾訓(xùn)練等盆底肌鍛煉爭(zhēng)取產(chǎn)婦人人享有的措施（普遍推薦）。 （2）重點(diǎn)預(yù)防方案：宣教、手法輔助、使用盆底肌肉康復(fù)器輔助的盆底肌鍛煉爭(zhēng)取有更多產(chǎn)婦能選擇的方案（重點(diǎn)推薦）。 （3）推薦性預(yù)防方案：系統(tǒng)的盆底電生理檢查及預(yù)防性干預(yù)措施；結(jié)合產(chǎn)婦居家自行使用盆底肌肉康復(fù)器輔助的盆底肌鍛煉有條件產(chǎn)婦推薦選擇的方案（推薦可選方案）。 （4）針對(duì)性治療方案：在系統(tǒng)的盆底電生理檢查及預(yù)防性干預(yù)措施基礎(chǔ)上，針對(duì)特定病情進(jìn)行

14、的強(qiáng)化性盆底電生理治療有相關(guān)病情產(chǎn)婦推薦采取本方案（重點(diǎn)推薦）。,第二部分：康復(fù)評(píng)估 病史收集、盆底組織損傷及盆底功能評(píng)估,1.康復(fù)評(píng)估 康復(fù)評(píng)估有別于臨床疾病的尋找病因和診斷過(guò)程，是客觀地評(píng)定盆底功能障礙的性質(zhì)、部位、影響范圍、嚴(yán)重程度、發(fā)展趨勢(shì)、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，為制訂康復(fù)治療計(jì)劃打下牢固的基礎(chǔ)。 對(duì)每一個(gè)產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)，康復(fù)評(píng)估至少應(yīng)在干預(yù)前、干預(yù)中及干預(yù)后各進(jìn)行1次，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定或修改治療計(jì)劃，并對(duì)康復(fù)治療效果進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)及隨訪觀測(cè)。,1.康復(fù)評(píng)估 理想的盆底康復(fù)評(píng)估爭(zhēng)取做到“三化”: 專(zhuān)業(yè)化：經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)人員承擔(dān)； 定量化：比較精確測(cè)量功能表現(xiàn)的數(shù)值、數(shù)量化； 自動(dòng)化：使用自動(dòng)化或半自動(dòng)

15、化儀器設(shè)備輔助完成。,1.康復(fù)評(píng)估 1.1臨床基本評(píng)估 高度推薦:癥狀 病史 體檢(包括POP-Q) 尿及陰道分泌物分析 推薦: 盆底超聲 基本的盆底功能電生理及力學(xué)檢查,1.康復(fù)評(píng)估 1.2臨床研究性評(píng)估（可選，推薦） 在上述臨床基本評(píng)估基礎(chǔ)上，根據(jù)產(chǎn)婦具體病情選擇性增加下列評(píng)估內(nèi)容。 專(zhuān)科檢查：下尿路評(píng)估、下消化道評(píng)估、棉簽試驗(yàn)、 壓力 誘發(fā)試驗(yàn)、神經(jīng)反射（球海綿體反射） 盆底有關(guān)癥狀問(wèn)卷、排尿日記、尿墊（PAD）試驗(yàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查:包括血尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、陰道分泌物檢查、內(nèi) 分泌、血生化、血糖； 盆底電生理檢查； 盆底生物力學(xué)檢查； 盆底組織影像學(xué)檢查： 盆底肌肉（PFM）形態(tài)學(xué)變化（盆底三

16、維超聲、MRI）,2.病史采集 產(chǎn)婦病史采集包括以下內(nèi)容。 2.1基本信息：年齡、體重、身高、BMI、家庭住址、職業(yè)、長(zhǎng)期服務(wù)及隨訪聯(lián)系方式。 2.2產(chǎn)科病史 2.2.1一般情況 妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)、分娩日期、分娩方式、嬰兒體重、頭圍、胎位養(yǎng)方式、月經(jīng)恢復(fù)情況。 2.2.2本次分娩時(shí)情況 麻醉方式、是否會(huì)陰切開(kāi)、是否陰道撕裂、是否陰道助產(chǎn)（產(chǎn)鉗、胎頭吸引術(shù)）、胎盤(pán)娩出時(shí)間、是否有胎盤(pán)殘留、有無(wú)清宮、產(chǎn)時(shí)出血（mL）、產(chǎn)后出血（mL）、產(chǎn)后出血止血方式、第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間。 2.2.3孕期有關(guān)泌尿、生殖、消化道癥狀 如排尿情況、排便情況。 2.2.4產(chǎn)后有關(guān)泌尿、生殖、消化道癥狀。 （1

17、）排尿情況、排便情況、癥狀的演變及治療。 （2）性生活恢復(fù)情況是否滿意。 （3）采用何種避孕方式。 （4）月經(jīng)情況：月經(jīng)周期、月經(jīng)量、有無(wú)痛經(jīng)、上次月經(jīng)結(jié)束日期。,2.病史采集 產(chǎn)婦病史采集包括以下內(nèi)容。 2.3既往其他有關(guān)病史 2.3.1泌尿、消化系統(tǒng) 泌尿系感染、消化道感染、正在進(jìn)行的泌尿生殖或肛門(mén)直腸治療。 2.3.2呼吸系統(tǒng) 慢性咳嗽等。 2.3.3內(nèi)分泌系統(tǒng) 甲亢、糖尿病、多囊卵巢綜合征。 2.3.4心血管系統(tǒng) 高血壓及冠心病史、心臟起搏器等治療情況。 2.3.5生活習(xí)慣 吸煙、飲酒、咖啡、濃茶、大麻、其他。 2.3.6其他 過(guò)敏性食物、藥物使用情況。 2.4病歷記錄方式 根據(jù)臨床及

18、研究工作需求，我們?cè)O(shè)計(jì)了用于臨床產(chǎn)后康復(fù)治療的基本需求的臨床基本病歷，以及研究型醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要的內(nèi)容更詳細(xì)的臨床研究用病歷。,3.盆底功能有關(guān)癥狀調(diào)查 盆底功能障礙主要表現(xiàn)在下列方面： 下尿路、生殖道、下消化道、疼痛、性功能等，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，為了更客觀的反映產(chǎn)婦有關(guān)癥狀，我們推薦一組有關(guān)盆底功能癥狀常用的問(wèn)卷及對(duì)患者生活質(zhì)量影響情況問(wèn)卷，根據(jù)產(chǎn)婦具體病情酌情選擇相關(guān)癥狀的問(wèn)卷： 盆底功能障礙問(wèn)卷、 國(guó)際尿失禁咨詢(xún)委員會(huì)問(wèn)卷中國(guó)版簡(jiǎn)表、 尿失禁（ICIQ-UI）、 尿失禁生活質(zhì)量問(wèn)卷（I-QOL）、 Cleveland便秘評(píng)分系統(tǒng)、 便秘患者生活質(zhì)量量表（PAC-QOL）、 大便失禁的嚴(yán)重程度

19、指數(shù)評(píng)價(jià)問(wèn)卷（FISI）、 大便失禁生活質(zhì)量評(píng)價(jià)問(wèn)卷（FIQLlity）、 性生活質(zhì)量問(wèn)卷、 疼痛問(wèn)卷、 疼痛位置標(biāo)志示意圖、 盆底功能隨訪表。,4.體格檢查 4.1一般檢查 產(chǎn)后常規(guī)性檢查。 4.2專(zhuān)科檢查 4.2.1外陰情況 發(fā)育是否正常 小陰唇分離情況 處女膜分離情況 會(huì)陰體長(zhǎng)度 陰裂長(zhǎng)度,4.體格檢查 4.2專(zhuān)科檢查 4.2.2陰道口是否松弛 （1）陰道松弛分度。 正常: 陰道橫徑能并列容納2指以下; 輕度松弛:陰道橫徑能并列容納23指; 中度松弛:陰道橫徑能并列容納34指; 重度松弛:陰道橫徑能并列容納4指以上,或合并有會(huì)陰度舊裂或陰道前后壁中度以上膨出者。 （2）陰道松緊度分級(jí)。

20、級(jí)：陰道中下段彈性好，肛提肌收縮力強(qiáng)，陰道橫徑可容2指; 級(jí)：陰道中段松弛，肛提肌收縮力弱，但陰道口橫徑可容2指; 級(jí)：陰道中下段及陰道口橫徑均可容2指以上，陰道縮肌收縮力弱或消失。,4.體格檢查 4.2專(zhuān)科檢查 4.2.3陰道、宮頸情況 檢查陰道分泌物情況，宮頸情況。 4.2.4Valsalva運(yùn)動(dòng)時(shí) （1）陰道膨出物：陰道前壁（膀胱后壁）、宮頸、穹窿（全子宮切除術(shù)后）、陰道后壁（直腸膨出）。 （2）是否有尿道下移。 （3）是否有尿液自尿道口噴出。 （4）是否有糞便或氣體自肛門(mén)噴出。 （5）會(huì)陰體活動(dòng)度：正常、活動(dòng)度大。 4.2.5盆腔器官脫垂POP-Q評(píng)分,4.體格檢查 4.2專(zhuān)科檢查 4

21、.2.6下尿路評(píng)估 棉簽試驗(yàn) 誘發(fā)試驗(yàn) 膀胱頸抬舉試驗(yàn) 4.2.7下消化道 肛門(mén)括約肌張力 4.2.8神經(jīng)系統(tǒng)檢查 骶神經(jīng)反射（球海綿體反射）,5.實(shí)驗(yàn)室檢查 根據(jù)產(chǎn)婦有關(guān)病情需要可以進(jìn)行： 尿常規(guī) 尿培養(yǎng) 陰道分泌物檢查 內(nèi)分泌 血生化 血糖等,6.影像學(xué)評(píng)估 盆底組織影像學(xué)檢查： PFM形態(tài)學(xué)變化（盆底三維超聲、MRI） 可以比較客觀的了解盆底及盆腔器官解剖信息，其他可能存在的病理情況，盆底組織解剖、甚至損傷信息。,7.盆底電生理及生物力學(xué)評(píng)估 7.1盆底肌力（肌力、耐力）評(píng)定參照參考文獻(xiàn) 王玉龍.康復(fù)功能評(píng)定學(xué)M北京：人民衛(wèi)生出版社,2012:96-100。 7.1.1維肌纖的分類(lèi) 類(lèi)肌

22、纖維：慢纖維，維持盆底的支持功能起重要作用。 特點(diǎn)：強(qiáng)直收縮，長(zhǎng)而持久，不易疲勞。 恥骨-陰道肌和恥骨-直腸肌70% 恥骨-尾骨肌90% 髂骨-尾骨肌68% 類(lèi)肌纖維：快纖維，是高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)的主要?jiǎng)恿Α?特點(diǎn)：階段性收縮，快速短暫，易疲勞。 a類(lèi)肌纖維、b類(lèi)肌纖維、c類(lèi)肌纖維 淺層肌多為類(lèi)纖維，保證控尿、控便和性生活功能正常發(fā)揮,7.盆底電生理及生物力學(xué)評(píng)估 肌力（musclestrength） 是指肌肉收縮產(chǎn)生最大的力量，又稱(chēng)絕對(duì)肌力。 耐力（endurance） 是肌肉持續(xù)性維持一定強(qiáng)度的等張收縮或做多次一定強(qiáng)度的等張收縮的能力稱(chēng)為耐力。 耐力可分持續(xù)耐力和重復(fù)耐力 其大小可以用從開(kāi)始收縮

23、直到出現(xiàn)疲勞時(shí)已完成的收縮總次數(shù)或所經(jīng)歷的時(shí)間來(lái)衡量。,7.盆底電生理及生物力學(xué)評(píng)估 7.1.2肌力的測(cè)定 方法很多有傳統(tǒng)的手法測(cè)試，也有使用各種器械和儀器進(jìn)行的等長(zhǎng)測(cè)試、等張測(cè)試及等速測(cè)試。 7.1.2.1目前常用的方法手法肌力測(cè)試（MMT）,7.盆底電生理及生物力學(xué)評(píng)估 7.1.2.2儀器測(cè)量可以避免手法測(cè)量中的人為因素，還可以數(shù)字化顯示具體數(shù)值，便于分析、對(duì)比。 （1）壓力測(cè)量：通過(guò)氣囊、傳感器、專(zhuān)用描記儀等，運(yùn)用生物力學(xué)原理，測(cè)量尿道、陰道和肛門(mén)內(nèi)壓力，評(píng)估盆底肌肉的控制力和強(qiáng)度目前有簡(jiǎn)易的儀表型和數(shù)字化的專(zhuān)用儀器測(cè)量。 （2）肌電測(cè)量：使用腔內(nèi)（陰道或直腸）表面電極，通過(guò)專(zhuān)用儀器描記

24、盆底肌動(dòng)態(tài)肌電圖，了解盆底肌整體功能，以及各類(lèi)型肌纖維的功能?？梢詳?shù)字化顯示，便于統(tǒng)計(jì)、分析。常用測(cè)量指標(biāo)有：最大收縮肌電位、類(lèi)肌纖維耐力及疲勞度、類(lèi)肌纖維耐力及疲勞度、盆底肌與腹肌收縮協(xié)調(diào)性。,7.盆底電生理及生物力學(xué)評(píng)估 7.2盆底肌電生理評(píng)定方法 表面肌電圖（sEMG），也稱(chēng)動(dòng)態(tài)肌電圖或運(yùn)動(dòng)肌電圖，是用表面電極采集肌肉活動(dòng)產(chǎn)生的電活動(dòng)的圖形，即肌肉興奮時(shí)所產(chǎn)生的電變化，利用表面電極加以引導(dǎo)、放大、記錄后所得到的圖形，經(jīng)計(jì)算機(jī)處理為具有對(duì)肌肉功能狀態(tài)特異和敏感的客觀量化指標(biāo)，用于評(píng)價(jià)神經(jīng)肌肉功能。 常用的分析指標(biāo)包括： 最大募集肌電位（最大收縮肌電位）、 類(lèi)肌纖維耐力及疲勞度、 類(lèi)肌纖維耐

25、力及疲勞度、 盆底肌張力、 盆底肌與腹肌收縮協(xié)調(diào)性,7.盆底電生理及生物力學(xué)評(píng)估 7.3盆底肌張力評(píng)定 肌張力（muscletone）是指人體在安靜休息的情況下，肌肉保持一定緊張狀態(tài)的能力。 必要的肌張力是維持肢體位置，支撐體重所必須的，也是保證肢體運(yùn)動(dòng)控制能力、空間位置、進(jìn)行各種復(fù)雜運(yùn)動(dòng)所必須的條件。 根據(jù)被檢測(cè)者肌張力與正常肌張力水平的比較，可將肌張力異常分為3種情況： 肌張力減低（遲緩）：肌張力低于正常靜息水平； 肌張力增高（痙攣）：肌張力高于正常靜息水平； 肌張力障礙：肌張力損害或障礙，如齒輪樣強(qiáng)直和鉛管樣強(qiáng)直。常用的分級(jí)方法有神經(jīng)科分級(jí)見(jiàn)表3。,7.盆底電生理及生物力學(xué)評(píng)估 7.4盆

26、底張力功能 7.4.1盆底張力功能的評(píng)價(jià)指標(biāo) 盆底肌靜態(tài)張力：指人體在安靜狀態(tài)下，充分放松盆底肌肉時(shí)，肌肉保持的緊張度，它是維持盆底肌肉正常活動(dòng)的基礎(chǔ)。 盆底肌動(dòng)態(tài)張力：指人體在主動(dòng)收縮盆底肌肉時(shí)，肌肉的緊張度，它是保證肌肉運(yùn)動(dòng)速度、力量和協(xié)調(diào)的基礎(chǔ)。 盆底肌收縮力：患者有意識(shí)的收縮盆底肌肉時(shí)的收縮力量。 類(lèi)肌纖維反射：又稱(chēng)肌牽張反射，是指骨骼肌在受到外力牽拉時(shí)引起受牽拉的同一肌肉收縮的反射活動(dòng)。表現(xiàn)為受牽拉的肌肉發(fā)生緊張性收縮，阻止被拉長(zhǎng)。這一反射在控尿功能中發(fā)揮重要作用。,7.盆底電生理及生物力學(xué)評(píng)估 7.4盆底張力功能 7.4.2盆底張力功能評(píng)價(jià)指標(biāo)的意義 盆底張力功能用來(lái)評(píng)價(jià)盆底肌肉、

27、筋膜、結(jié)締組織張力的病理改變及肌肉主動(dòng)收縮功能。指標(biāo)具有客觀性、可量化、重復(fù)性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)。,7.盆底電生理及生物力學(xué)評(píng)估 7.4.3盆底張力功能診斷正常范圍 盆底肌靜態(tài)張力：221259g/cm2。 盆底肌動(dòng)態(tài)張力：卵泡期450g/cm2； 排卵期600g/cm2。 5 時(shí)盆底肌收縮力（平均值）：200g/cm2。 10時(shí)盆底肌收縮力（平均值）：200g/cm2。 類(lèi)肌纖維反射：5。,7.盆底電生理及生物力學(xué)評(píng)估 7.4.4盆底張力功能的檢測(cè)方法 7.4.4.1盆底肌張力測(cè)試 （1）膀胱截石位。 （2）將套有保護(hù)套的電子張力器完全合攏，蘸取石蠟油，沿陰道后壁緩慢放入陰道中部，張力器的兩個(gè)鉗嘴貼緊

28、陰道后壁肌肉。 （3）進(jìn)行張力檢測(cè)。 （4）勻速?gòu)堥_(kāi)鉗嘴（角度一般設(shè)定為15），患者感覺(jué)疼痛或不適時(shí)，應(yīng)立即停止擴(kuò)張，記錄結(jié)果。 （5）合攏張力器，待患者充分放松后重復(fù)進(jìn)行第2次檢測(cè)。,7.盆底電生理及生物力學(xué)評(píng)估 7.4.4盆底張力功能的檢測(cè)方法 7.4.4.2肌肉收縮力測(cè)試 （1）將張力器張開(kāi)至5；囑患者收縮會(huì)陰，并持續(xù)10s。 （2）將張力器張開(kāi)至10，囑患者收縮會(huì)陰，并持續(xù)10s。,7.盆底電生理及生物力學(xué)評(píng)估 7.4.4盆底張力功能的檢測(cè)方法 檢查結(jié)束，程序自動(dòng)計(jì)算患者的會(huì)陰張力及收縮力量，并與常量進(jìn)行比對(duì)。點(diǎn)擊測(cè)試結(jié)果分析鍵后，程序自動(dòng)分析患者的肌張力、肌收縮力的曲線，并作出初步診

29、斷及提出治療建議。,7.盆底電生理及生物力學(xué)評(píng)估 7.4.5結(jié)果判定及臨床意義 7.4.5.1張力絕對(duì)值曲線結(jié)果分析 （1）靜態(tài)張力值（）(無(wú)負(fù)重基礎(chǔ)張力)低下。 診斷方法: 角度為1時(shí)，患者曲線值低于正常值，可以診斷靜態(tài)張力低下。 臨床意義：患者類(lèi)肌纖維有受損。 提示：通?；颊叩膹埩η€均低于正常值曲線。,正常曲線,病人1 曲線,病人12曲線,5,10,50 gr,100 gr,150 gr,200 gr,250 gr,300 gr,8,靜態(tài)張力值（）(無(wú)負(fù)重基礎(chǔ)張力)低下,7.盆底電生理及生物力學(xué)評(píng)估 7.4.5結(jié)果判定及臨床意義 7.4.5.1張力絕對(duì)值曲線結(jié)果分析 （2）動(dòng)態(tài)張力（CA

30、）（負(fù)重張力）低下： 診斷方法：在張開(kāi)角度為5前，患者的曲線正常值，但在張開(kāi)角度5后，患者曲線值低于正常值，可以診斷動(dòng)態(tài)張力低下。 臨床意義：反射弧的傳出纖維或肌肉有損，尤其是a與b纖維。如果曲線下降后趨于平穩(wěn)或再度上升，提示神經(jīng)傳導(dǎo)較慢；如果曲線下降至零點(diǎn)，則提示周?chē)窠?jīng)嚴(yán)重受損。,正常曲線,病人曲線,5,10,50 gr,100 gr,150 gr,200 gr,250 gr,300 gr,動(dòng)態(tài)張力（CA）（負(fù)重張力）低下,7.盆底電生理及生物力學(xué)評(píng)估 7.4.5結(jié)果判定及臨床意義 7.4.5.1張力絕對(duì)值曲線結(jié)果分析 （3）張力變化相對(duì)值曲線分析： 診斷方法：在1起點(diǎn)處，將患者的絕對(duì)曲線

31、與正常曲線重疊，觀測(cè)兩個(gè)曲線吻合程度。 正常值：患者曲線與正常曲線吻合,7.盆底電生理及生物力學(xué)評(píng)估 7.4.5.2張力絕對(duì)值曲線的臨床意義 （1）盆底肌肉發(fā)達(dá)：如患者的整個(gè)曲線位于正常曲線上方，并且可以控制肌肉收縮。 盆底肌肉痙攣：如患者的整個(gè)曲線位于正常曲線上方，但無(wú)法控制肌肉收縮。,VIVALTIS Centre de Recherche et Dveloppement pour la Physiothrapie,盆底肌肉發(fā)達(dá)：可以控制肌肉收縮。 盆底肌肉痙攣：無(wú)法控制肌肉收縮。,5,10,50 %,100 %,正常曲線,病人曲線,57,7.盆底電生理及生物力學(xué)評(píng)估 7.4.5.2張力絕

32、對(duì)值曲線的臨床意義 （2）類(lèi)肌肉障礙:在5前，患者的曲線低于正常值。 （3）類(lèi)肌肉障礙：在5前，患者的曲線高于或等于正常值，5后曲線值低于正常值。 （4）類(lèi)肌肉反射障礙： 在5時(shí)，患者曲線值無(wú)折點(diǎn)，診斷類(lèi)肌肉反射缺失； 在5后出現(xiàn)折點(diǎn)，診斷2類(lèi)肌肉反射延遲。,正常曲線,病人1 曲線,病人2曲線,5,10,50 gr,100 gr,150 gr,200 gr,250 gr,300 gr,8,靜態(tài)張力值（）(無(wú)負(fù)重基礎(chǔ)張力)低下類(lèi)肌肉障礙 病人2曲線： II類(lèi)肌肉反射障礙（延遲）,正常曲線,病人曲線,5,10,50 gr,100 gr,150 gr,200 gr,250 gr,300 gr,動(dòng)態(tài)張

33、力（CA）（負(fù)重張力）低下類(lèi)肌肉障礙,7.盆底電生理及生物力學(xué)評(píng)估 7.4.5.2張力絕對(duì)值曲線的臨床意義 （5）韌帶嚴(yán)重障礙:12后，患者的曲線明顯低于正常曲線，并且急劇下降，指標(biāo)值在2041之間。 （6）結(jié)締組織嚴(yán)重障礙：12后，患者的曲線明顯低于正常曲線，并且急劇下降。指標(biāo)值在20以下。 （7）肌肉纖維化：15之間，患者曲線高于正常曲線；5后,患者曲線低于正常曲線，提示異常的抗力。,活動(dòng)性減低+盆底筋膜松弛: 病人曲線在整個(gè)第一階段位于正常曲線之上，之后快速下滑，意味著病人肌肉纖維化，并且盆底筋膜營(yíng)養(yǎng)狀況異常.,5,10,50 %,100 %,正常曲線,病人曲線,7.盆底電生理及生物力學(xué)

34、評(píng)估 7.5盆底控尿功能 7.5.1盆底控尿功能評(píng)價(jià)指標(biāo) A3反射 生物場(chǎng)景反射 盆底動(dòng)態(tài)壓力,7.盆底電生理及生物力學(xué)評(píng)估 7.5.2盆底控尿功能評(píng)價(jià)的意義及檢測(cè)方法 7.5.2.1 A3反射： 是控尿反射中非常重要的反射。當(dāng)膀胱儲(chǔ)存尿液到一定程度時(shí)，膀胱逼尿肌收縮，膀胱壓力增加，身體反射性收縮盆底肌肉，從而反射性的抑制膀胱逼尿肌收縮，讓膀胱可以容納更多的尿液。 （1）A3反射檢測(cè)方法:在波幅40%的類(lèi)肌纖維黃色模塊基礎(chǔ)上，有1個(gè)60%70%的a類(lèi)纖維模塊。囑患者按照模塊收縮盆底類(lèi)肌纖維，在此過(guò)程中囑患者咳嗽，觀察盆底肌肉收縮曲線有無(wú)出現(xiàn)峰值以及出現(xiàn)峰值的時(shí)間。 （2）A3反射檢測(cè)結(jié)果判定：

35、A3反射正常時(shí)，盆底肌肉收縮出現(xiàn)峰值并且峰值的出現(xiàn)時(shí)間早于咳嗽時(shí)腹壓峰值的出現(xiàn)時(shí)間。 （3）A3反射檢測(cè)的臨床意義：A3反射異常時(shí)，提示患者控尿異常。,A3反射,7.盆底電生理及生物力學(xué)評(píng)估 7.5.2盆底控尿功能評(píng)價(jià)的意義及檢測(cè)方法 7.5.2.2生物場(chǎng)景反射 是控尿反射中非常重要的反射。正常情況下，患者在咳嗽、打噴嚏或搬重物、爬樓梯等場(chǎng)景下，腹壓突然增加，膀胱壓力也隨之增加（膀胱逼尿肌沒(méi)有收縮），身體反射性的收縮盆底肌類(lèi)肌纖維，使尿道壓力增加，以抵抗因腹壓增加造成的膀胱壓力突然增加時(shí)出現(xiàn)的漏尿。 （1）生物場(chǎng)景反射檢測(cè)方法：圖中黃色模塊為設(shè)備模擬場(chǎng)景反射曲線，醫(yī)生可根據(jù)患者不同場(chǎng)景下的漏尿

36、情況選擇所需檢測(cè)的場(chǎng)景模塊。 （2）生物場(chǎng)景反射檢測(cè)結(jié)果判定及臨床意義：場(chǎng)景反射不佳：盆底肌肉不能隨場(chǎng)景反射曲線收縮自如。提示可能有張力性尿失禁等功能障礙。,生物場(chǎng)景反射,7.盆底電生理及生物力學(xué)評(píng)估 7.5.2.3陰道動(dòng)態(tài)壓力 患者主動(dòng)收縮盆底肌時(shí)產(chǎn)生的陰道內(nèi)壓力值。 正常值為80150cmH2O。 （1）陰道動(dòng)態(tài)壓力檢測(cè)方法：應(yīng)用PHNEIXUSB2將壓力球囊外用無(wú)油避孕套包裹后，蘸取石蠟油，輕柔地將其放入陰道中部。向球囊內(nèi)注入適量氣體，使球囊與陰道壁充分接觸為宜。囑患者應(yīng)用最大力量收縮盆底肌肉，此時(shí)陰道盆底肌肉對(duì)球囊產(chǎn)生的壓力即為陰道動(dòng)態(tài)壓力。 （2）陰道動(dòng)態(tài)壓力結(jié)果判定及臨床意義。 陰

37、道動(dòng)態(tài)壓力下降： 臨床表現(xiàn)為盆底肌肉控尿功能異常、性功能障礙可能。,7.盆底電生理及生物力學(xué)評(píng)估 7.5.3盆底控尿功能診斷(正常范圍) （1）A3反饋正常。 （2）生物場(chǎng)景反射良好。 （3）盆底動(dòng)態(tài)壓力：80150cmH2O。,7.盆底電生理及生物力學(xué)評(píng)估 7.6性功能方面檢查 盆底性功能檢測(cè)：參與性生活的肌肉有盆底深層和淺層肌、腹部肌肉群和大腿肌肉群等。正常性生活時(shí)盆底肌肉的反應(yīng)曲線如圖。,7.盆底電生理及生物力學(xué)評(píng)估 7.6性功能方面檢查 7.6.1盆底性功能檢測(cè)方法及結(jié)果判定 7.6.1.1性高潮障礙 （1）性高潮障礙檢測(cè)方法：電極：A1通道用盆底肌肉治療頭（肌電型）或E通道用壓力型探

38、頭，置于陰道內(nèi)，A2通道用50mm50mm或50mm90mm粘性電極，貼于股四頭肌上。選擇PHENIXUSB8程序中的“性高潮障礙檢測(cè)”。如圖4所示。 （2）性高潮障礙檢測(cè)結(jié)果判定：如曲線圖上無(wú)二類(lèi)肌纖維收縮的部分，提示患者可能有性高潮障礙。,7.盆底電生理及生物力學(xué)評(píng)估 7.6性功能方面檢查 7.6.1.2性欲低下 （1）性欲低下檢測(cè)方法：電極：A1通道用盆底肌肉治療頭（肌電型）或E通道用壓力型探頭，置于陰道內(nèi)，A2通道用50mm50mm或50mm90mm粘性電極，貼于股四頭肌上。選擇PHENIXUSB8程序中的“性欲低下檢測(cè)”，在進(jìn)行此方案檢查的同時(shí)，讓患者觀看測(cè)試視頻，觀察患者是否有性生

39、物反饋肌電信號(hào)存在。 （2）性欲低下檢測(cè)結(jié)果判定：如圖5中顯示有肌電信號(hào)，提示患者無(wú)性欲低下；如無(wú)肌電信號(hào)，則提示患者可能存在性欲低下。同時(shí)，須對(duì)患者進(jìn)行盆底張力功能檢測(cè)及盆底肌肉壓力、肌力、疲勞度檢測(cè)；判斷患者是否并發(fā)其他盆底功能障礙（尿失禁、臟器脫垂、疼痛）,7.盆底電生理及生物力學(xué)評(píng)估 7.6性功能方面檢查 7.6.1.3性喚起障礙 （1）性喚起障礙檢測(cè)方法：電極：E通道用壓力型探頭，置于陰道內(nèi)，A2通道用50mm50mm或50mm90mm粘性電極貼于股四頭肌上，選擇PHENIXUSB8程序中的“性喚起障礙檢測(cè)”。用棉簽對(duì)陰蒂或陰唇進(jìn)行性刺激及觀看15min測(cè)試視頻前后用此方案進(jìn)行檢查，

40、觀察患者在性刺激及觀看15min測(cè)試視頻前后是否有壓力差。如圖6所示。 （2）性喚起障礙檢測(cè)結(jié)果判定：如果刺激前后有陰道內(nèi)壓力改變，則提示患者有性喚起功能；如果無(wú)壓力改變，提示患者可能存在性喚起障礙。同時(shí)，須對(duì)患者進(jìn)行盆底張力功能檢測(cè)。,8.盆底康復(fù)治療效果評(píng)估及隨訪 8.1隨訪內(nèi)容 癥狀 功能影響 體檢 出現(xiàn)新的病情等情況 必要時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)盆底功能評(píng)估,8.盆底康復(fù)治療效果評(píng)估及隨訪 8.2康復(fù)療效評(píng)價(jià) 8.2.1有效主觀性評(píng)價(jià)：癥狀緩解，有關(guān)癥狀問(wèn)卷及生活 質(zhì)量問(wèn)卷改善。 有效客觀性評(píng)價(jià)：體征恢復(fù)，POP-Q評(píng)分改善，輔 助檢查指標(biāo)改善。 8.2.2無(wú)效主觀性評(píng)價(jià)：癥狀未見(jiàn)緩解甚至加重，有關(guān)

41、癥 狀問(wèn)卷及生活質(zhì)量問(wèn)卷未見(jiàn)改善。 無(wú)效客觀性評(píng)價(jià)：體征未見(jiàn)恢復(fù)，POP-Q評(píng)分未見(jiàn) 改善，輔助檢查指標(biāo)未見(jiàn)改善。,8.盆底康復(fù)治療效果評(píng)估及隨訪 8.3長(zhǎng)期隨訪方式 電話 醫(yī)院復(fù)診 8.4隨訪過(guò)程時(shí)間框 產(chǎn)后6周（基線） 產(chǎn)后6個(gè)月（干預(yù)結(jié)束） 產(chǎn)后12個(gè)月（隨訪） 后續(xù)隨訪觀察期： 育齡婦女盆底功能隨訪觀測(cè) 圍絕經(jīng)期婦女盆底功能隨訪觀測(cè) 絕經(jīng)后婦女盆底功能隨訪觀測(cè) 老年及高齡婦女盆底功能隨訪觀測(cè),第三部分：產(chǎn)后盆底康復(fù)措施及實(shí)施方案,1產(chǎn)后盆底康復(fù)適應(yīng)證、禁忌證及康復(fù)要點(diǎn)1.1盆底康復(fù)治療適應(yīng)證（1）為預(yù)防盆底功能障礙性疾病發(fā)生，產(chǎn)后婦女的常規(guī)性盆底康復(fù)，特別是妊娠及分娩過(guò)程對(duì)盆底組織有明

42、顯損傷的產(chǎn)婦。（2）妊娠期及產(chǎn)后出現(xiàn)盆底功能障礙的有關(guān)癥狀。（3）產(chǎn)后存在生殖道脫垂、膨出等臨床體征。（4）產(chǎn)后出現(xiàn)如慢性疼痛等與盆底功能相關(guān)的異常。,1產(chǎn)后盆底康復(fù)適應(yīng)證、禁忌證及康復(fù)要點(diǎn)1.2盆底康復(fù)治療禁忌證（1）產(chǎn)后惡露未凈或月經(jīng)期：禁止使用陰道內(nèi)的器械進(jìn)行相關(guān)康復(fù)治療。（2）產(chǎn)婦有精神及心理障礙；癡呆、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。（3）合并有惡性腫瘤的患者。（4）泌尿生殖道活動(dòng)性感染。（5）安裝心臟起搏器的患者。（6）傷口感染或有手術(shù)瘢痕裂開(kāi)風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦。（7）合并其他病史產(chǎn)婦在選擇康復(fù)前請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)科會(huì)診，并在審慎評(píng)估后再開(kāi)始進(jìn)行。,1.產(chǎn)后盆底康復(fù)適應(yīng)證、禁忌證及康復(fù)要點(diǎn)1.3產(chǎn)后盆底康復(fù)要點(diǎn)及

43、康復(fù)后鞏固性措施,影響產(chǎn)后盆底康復(fù)效果的關(guān)鍵因素是： 產(chǎn)婦盆底損傷情況 科學(xué)指導(dǎo)的康復(fù)過(guò)程 康復(fù)后的鞏固措施,1產(chǎn)后盆底康復(fù)適應(yīng)證、禁忌證及康復(fù)要點(diǎn)1.3產(chǎn)后盆底康復(fù)要點(diǎn)及康復(fù)后鞏固性措施 產(chǎn)后盆底康復(fù)應(yīng)掌握如下要點(diǎn)（1）康復(fù)前系統(tǒng)的盆底功能評(píng)估。（2）盆底功能障礙性疾病的預(yù)防性干預(yù)及治療應(yīng)從產(chǎn)后恰當(dāng)時(shí)機(jī)及時(shí)開(kāi)始進(jìn)行。（3）利用電刺激技術(shù)和生物反饋等康復(fù)措施，幫助產(chǎn)婦喚醒受損盆底肌肉的本體感覺(jué)；學(xué)會(huì)主動(dòng)控制盆底肌肉收縮放松，掌握正確的盆腹肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，提高盆底肌肉自我運(yùn)動(dòng)和控制能力，維護(hù)良好盆底功能。,1.產(chǎn)后盆底康復(fù)適應(yīng)證、禁忌證及康復(fù)要點(diǎn)產(chǎn)后盆底康復(fù)應(yīng)掌握如下要點(diǎn)（4）根據(jù)盆底功能損傷情

44、況制定個(gè)性化的治療方案 通常給予1015次盆底康復(fù)治療。 對(duì)伴有尿失禁、子宮脫垂、骶神經(jīng)損傷等的產(chǎn)婦，于首個(gè)療程治療結(jié)束3個(gè)月后根據(jù)病人情況給予第2個(gè)療程的康復(fù)治療。 康復(fù)治療的產(chǎn)婦在產(chǎn)后第1年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次，酌情強(qiáng)化康復(fù)治療。 第25年建議給予半量的康復(fù)治療。 長(zhǎng)期隨訪。,1.產(chǎn)后盆底康復(fù)適應(yīng)證、禁忌證及康復(fù)要點(diǎn)產(chǎn)后盆底康復(fù)應(yīng)掌握如下要點(diǎn)（5）指導(dǎo)產(chǎn)婦選擇健康生活方式：控制體重、避免長(zhǎng)期負(fù)重、合理健康飲食等。（6）產(chǎn)后盆底康復(fù)措施強(qiáng)調(diào)的是專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)的盆底康復(fù)，并且根據(jù)不同的情況實(shí)行個(gè)體化的康復(fù)治療方案，對(duì)于有相應(yīng)疾病的產(chǎn)婦需要根據(jù)病情需要制定針對(duì)性的康復(fù)計(jì)劃。,2產(chǎn)后盆底康復(fù)規(guī)劃 2.1產(chǎn)

45、后不同時(shí)間段的盆底康復(fù) 產(chǎn)后盆底康復(fù)應(yīng)遵循整體康復(fù)、終身隨訪的原則。 在不同時(shí)期，制定不同的盆底康復(fù)治療方案。 2.1.1產(chǎn)后42d以?xún)?nèi) 一般不能進(jìn)行器械輔助的盆底康復(fù)，只能通過(guò)自行適應(yīng)性盆底肌鍛煉促進(jìn)產(chǎn)后盆底功能的恢復(fù)。進(jìn)行盆底功能維護(hù)有關(guān)健康指導(dǎo)，有相關(guān)盆底功能障礙（如尿潴留）及時(shí)對(duì)癥處理。,2產(chǎn)后盆底康復(fù)規(guī)劃 2.1.2產(chǎn)后42d開(kāi)始到產(chǎn)后3個(gè)月 該時(shí)期是盆底組織及肌肉康復(fù)關(guān)鍵時(shí)期，全面康復(fù)前，在檢查評(píng)估后，可以開(kāi)始進(jìn)行以電刺激及生物反饋等為主要手段的系統(tǒng)個(gè)性化盆底康復(fù)治療措施，治療同時(shí)可讓產(chǎn)婦在家中進(jìn)行自我盆底肌康復(fù)鍛煉作為輔助，有條件的產(chǎn)婦應(yīng)該使用盆底康復(fù)器輔助訓(xùn)練。 2.1.3產(chǎn)后

46、3個(gè)月至產(chǎn)后1年 產(chǎn)婦的身體康復(fù)更接近理想狀態(tài)，此時(shí)間段，應(yīng)注重康復(fù)后效果的評(píng)估及隨訪，以及康復(fù)效果的鞏固；如有盆底功能相關(guān)問(wèn)題應(yīng)該進(jìn)行必要的補(bǔ)充或強(qiáng)化性盆底康復(fù)。,2產(chǎn)后盆底康復(fù)規(guī)劃 2.2產(chǎn)后盆底康復(fù)方案選擇根據(jù)產(chǎn)婦具體情況有不同方案可供選擇： （1）普遍性指導(dǎo)方案： 宣教、手法輔助、凱格爾訓(xùn)練人人享有 （2）重點(diǎn)預(yù)防方案： 宣教、手法輔助、使用盆底康復(fù)器輔助更多能選擇 （3）推薦性預(yù)防方案： 預(yù)防性干預(yù)措施、盆底康復(fù)器輔助有條件的選擇 （4）針對(duì)性治療方案： 預(yù)防性干預(yù)措施、強(qiáng)化性盆底電生理治療。,3前期準(zhǔn)備階段 3.1產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病的健康教育 3.1.1目的 宣教是盆底功能障礙

47、性疾病防治產(chǎn)后盆底康復(fù)重要的基礎(chǔ)性工作，讓更多產(chǎn)婦了解盆底功能障礙性疾病危害及產(chǎn)后盆底康復(fù)防治的重要意義，積極主動(dòng)參與到防治工作中，讓更多產(chǎn)婦受益。 3.1.2宣教內(nèi)容 針對(duì)盆底功能障礙性疾病防治知識(shí)的健康教育，包括有關(guān)生理解剖常識(shí)、盆底功能障礙性疾病發(fā)病概況、危害、臨床表現(xiàn)、防治常識(shí)、產(chǎn)后預(yù)防的重要價(jià)值等內(nèi)容。,3前期準(zhǔn)備階段 3.2產(chǎn)婦盆底的自我適應(yīng)性康復(fù)鍛煉 自我康復(fù)訓(xùn)練是通過(guò)盆底肌適應(yīng)性鍛煉來(lái)為后續(xù)盆底康復(fù)做準(zhǔn)備。 指導(dǎo)產(chǎn)婦開(kāi)展產(chǎn)后盆底康復(fù)操，簡(jiǎn)單易學(xué)，關(guān)鍵在于需要向產(chǎn)婦強(qiáng)調(diào)：掌握動(dòng)作要領(lǐng)才能使盆底肌得到合理鍛煉。,3前期準(zhǔn)備階段 3.3產(chǎn)后尿潴留輔助電生理治療 對(duì)產(chǎn)后尿潴留患者給予電

48、刺激治療，可有助于產(chǎn)婦自行排尿，幫助產(chǎn)婦解決尿潴留問(wèn)題。電刺激可促使膀胱及有關(guān)肌肉節(jié)律運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)膀胱恢復(fù)功能。 以下為推薦的電刺激治療方案：每次15min，每天12次，作為參考，可根據(jù)患者治療情況酌情調(diào)整次數(shù)和參數(shù)。 尿潴留方案1：頻率35Hz，脈寬200s，時(shí)間20min。電極片：50mm50mm黏性電極片。位置：一個(gè)電極片置于S3位置，一個(gè)電極片置于膀胱區(qū)域處。 尿潴留方案2：頻率1-4-1Hz，脈寬270-230-270s，時(shí)間30min。電極片：50mm50mm黏性電極片。位置：兩個(gè)電極片均置于膀胱區(qū)域處,4產(chǎn)后盆底康復(fù)實(shí)施階段 、 4.1產(chǎn)后盆底功能篩查及評(píng)估 盆底系統(tǒng)康復(fù)理想時(shí)間段

49、：一般產(chǎn)后42d開(kāi)始到產(chǎn)后3個(gè)月。 在此時(shí)間段開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)前的臨床基本評(píng)估，有條件的單位可根據(jù)產(chǎn)婦情況進(jìn)行系統(tǒng)的臨床研究性評(píng)估。根據(jù)篩查和評(píng)估的結(jié)果為產(chǎn)婦制定系統(tǒng)的盆底康復(fù)治療計(jì)劃。,4產(chǎn)后盆底康復(fù)實(shí)施階段 4.2產(chǎn)后盆底康復(fù)治療計(jì)劃的制定 制定個(gè)體化的康復(fù)方案： 內(nèi)容包括適合產(chǎn)婦個(gè)人情況的治療方法、設(shè)備參數(shù)、治療時(shí)機(jī)、療程等。 計(jì)劃的制定首先需要明確治療的目標(biāo)。 多數(shù)女性產(chǎn)后表現(xiàn)為不同程度的肌力下降、器官脫垂、尿失禁、慢性盆腔痛及性功能障礙等常見(jiàn)癥狀及體征。,4產(chǎn)后盆底康復(fù)實(shí)施階段 4.2.1康復(fù)治療的治療目的 （1）用低頻電刺激提高肌纖維運(yùn)動(dòng)能力（肌電位到20V以上），提高肌肉本體感受器敏

50、感性，改善肌肉及盆腔組織內(nèi)環(huán)境（血液循環(huán)等）。 （2）加強(qiáng)盆底深層1類(lèi)和2類(lèi)肌力，使其恢復(fù)到4級(jí)以上、疲勞度不低于-1%。 （3）盆腹肌肉協(xié)調(diào)收縮能力訓(xùn)練（臥位、站立位），以保證在運(yùn)動(dòng)時(shí)盆底肌肉的張力和陰道壓力。 （4）改善盆底肌肉結(jié)構(gòu)、神經(jīng)電生理異常、代謝異常，間接糾正盆底結(jié)構(gòu)破壞、陰道張力功能異常等。 （5）促進(jìn)神經(jīng)功能損傷康復(fù)、恢復(fù)或建立神經(jīng)反射等。 （6）恢復(fù)盆腹動(dòng)力學(xué)：對(duì)腹直肌分離、體態(tài)異常、盆腹肌肉收縮的不協(xié)調(diào)進(jìn)行糾正。 總而言之是促進(jìn)盆底功能的全面康復(fù)。,4產(chǎn)后盆底康復(fù)實(shí)施階段 4.2.2針對(duì)性的治療方法選擇 4.2.2.1盆底支持系統(tǒng)功能障礙 （1）主動(dòng)支持系統(tǒng)功能障礙。表現(xiàn)為

51、產(chǎn)后盆底肌肉收縮異常，采用電刺激和初級(jí)的康復(fù)器訓(xùn)練，提高盆底肌肉收縮質(zhì)量和能力。 （2）被動(dòng)支持系統(tǒng)功能障礙。表現(xiàn)為產(chǎn)后盆底筋膜損傷、纖維化、粘連及瘢痕，采用電刺激聯(lián)合生物反饋的整體訓(xùn)練方法。 （3）混合支持系統(tǒng)功能障礙。表現(xiàn)為并發(fā)盆底神經(jīng)損傷、恥骨分離、產(chǎn)后形體變化、產(chǎn)后脊柱有關(guān)問(wèn)題等，應(yīng)采用病因治療及盆-腹協(xié)調(diào)性生物反饋訓(xùn)練等綜合性治療措施。,4產(chǎn)后盆底康復(fù)實(shí)施階段 4.2.2針對(duì)性的治療方法選擇 4.2.2.2肌電圖異常 （1）產(chǎn)后盆底肌肌力下降選擇電刺激及提高1類(lèi)或2類(lèi)肌力的生物反饋治療。 （2）產(chǎn)后盆底肌疲勞度增加選擇提高1類(lèi)或2類(lèi)肌疲勞度的生物反饋治療。 4.2.2.3產(chǎn)后陰道壓力

52、及張力異常 （1）陰道壓力下降選擇提高陰道壓力的生物反饋治療。 （2）陰道張力降低選擇提高陰道張力的生物反饋治療。,4產(chǎn)后盆底康復(fù)實(shí)施階段 4.2.2針對(duì)性的治療方法選擇 4.2.2.4產(chǎn)后場(chǎng)景生物反饋異常 （1）當(dāng)突發(fā)動(dòng)作而盆底肌無(wú)法快速反應(yīng)時(shí)，選擇A3反射生物反饋治療訓(xùn)練。 （2）腹壓突然增加時(shí)，腹部及盆底肌出現(xiàn)不協(xié)調(diào)收縮，選擇盆腹肌協(xié)調(diào)訓(xùn)練。 （3）當(dāng)跑步、跳躍時(shí)，盆-腹腔器官上下快速移動(dòng)而盆底肌不能進(jìn)行有效收縮時(shí)，應(yīng)在2類(lèi)肌纖維訓(xùn)練達(dá)4級(jí)后，進(jìn)行場(chǎng)景訓(xùn)練。 （4）根據(jù)不同的職業(yè)，選擇相應(yīng)的職業(yè)場(chǎng)景訓(xùn)練。,4產(chǎn)后盆底康復(fù)實(shí)施階段 4.2.3操作流程 4.2.3.1首先解決產(chǎn)婦的癥狀 電刺

53、激12次，治療有效的關(guān)鍵是分清1類(lèi)還是2類(lèi)肌纖維受損。 4.2.3.2盆底肌肉的1類(lèi)和2類(lèi)肌力達(dá)到4級(jí)以上 此時(shí)個(gè)體化的條件電刺激聯(lián)合生物反饋加用家庭盆底康復(fù)器聯(lián)合方案首選。,4產(chǎn)后盆底康復(fù)實(shí)施階段 4.2.3操作流程 4.2.3.3場(chǎng)景生物反饋 4級(jí)肌力以上者，每周治療2次。 （1）突發(fā)動(dòng)作時(shí)無(wú)法快速反應(yīng)而導(dǎo)致尿失禁：選擇A3反射2次。 （2）腹壓突然增加或站立位等體位變化或性生活時(shí)尿失禁：用盆-腹肌肉協(xié)調(diào)收縮生物反饋，選擇8通道雙屏顯示，先腹部收縮0.5s后盆底肌肉協(xié)調(diào)收縮反饋2次，咳嗽或站立體位或運(yùn)動(dòng)下的尿失禁，場(chǎng)景生物反饋2次。,4產(chǎn)后盆底康復(fù)實(shí)施階段 4.2.3操作流程 4.2.3.

54、3場(chǎng)景生物反饋 （3）脊椎前凸或后凸、產(chǎn)后尿失禁：選擇8通道多屏顯示 最大尿道閉合壓反饋2次 腹部肌肉增強(qiáng)電刺激聯(lián)合生物反饋2次 腰肌放松電刺激2次 背肌收縮電刺激2次 腹部瘢痕松解軟化10次,4產(chǎn)后盆底康復(fù)實(shí)施階段 4.2.3操作流程 4.2.3.3場(chǎng)景生物反饋 （4）跑步、跳躍等情況出現(xiàn)尿失禁： 先盆底肌肉收縮0.5s后腹部肌肉收縮生物反饋2次； 再選擇8通道雙屏幕顯示，2類(lèi)肌纖維反饋2次。,4產(chǎn)后盆底康復(fù)實(shí)施階段 4.3盆底康復(fù)措施 在盆底功能的系統(tǒng)篩查評(píng)估分析后，根據(jù)治療目的制定相應(yīng)的康復(fù)治療計(jì)劃。 在盆底康復(fù)治療過(guò)程中包括以下具體的康復(fù)措施： 手法按摩輔助 盆底肌鍛煉 盆底康復(fù)器輔助

55、訓(xùn)練 生物反饋 電刺激 綜合技術(shù)應(yīng)用,4產(chǎn)后盆底康復(fù)實(shí)施階段 4.3盆底康復(fù)措施 4.3.1手法按摩 適應(yīng)證： 適合喚醒產(chǎn)婦肌肉的本體感覺(jué) 教會(huì)產(chǎn)婦盆底肌肉的自主收縮 緩解盆底肌肉的痙攣和疼痛 注意：按摩過(guò)程中找到盆底肌肉的痛點(diǎn)，力度適中，由輕至重，由淺至深，以患者感覺(jué)舒適有熱脹感為宜。,4產(chǎn)后盆底康復(fù)實(shí)施階段 4.3盆底康復(fù)措施 4.3.1手法按摩 操作流程： （1）膀胱截石位或患者取平臥位，兩膝彎曲外展。 （2）手涂潤(rùn)滑油，以大拇指指腹的力量按摩會(huì)陰中心腱外側(cè)，食指與中指置于陰道內(nèi)進(jìn)行按摩，同樣的方法來(lái)回按摩兩側(cè)大小陰唇，用大拇指指腹置于陰道內(nèi)肛提肌，或食指和中指指腹置于陰道內(nèi)肛提肌，沿骶

56、骨至肛門(mén)處來(lái)回進(jìn)行按摩。 （3）每次30min，每個(gè)療程1015次。 （4）在手法按摩過(guò)程中指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行盆底肌收縮訓(xùn)練,幫助產(chǎn)婦學(xué)會(huì)盆底肌收縮訓(xùn)練。,4產(chǎn)后盆底康復(fù)實(shí)施階段 4.3盆底康復(fù)措施 4.3.2盆底肌肉鍛煉（Kegel訓(xùn)練） 為最經(jīng)典的非手術(shù)治療方法，是盆底康復(fù)基礎(chǔ)性?xún)?nèi)容，對(duì)尿失禁、子宮等輕度脫垂，改善性生活質(zhì)量，產(chǎn)后盆底的康復(fù)都有一定的療效，可加強(qiáng)盆底肌肉運(yùn)動(dòng)能力，改善尿道、肛門(mén)括約肌的功能。 專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)下訓(xùn)練能獲得更理想效果。該法是有意識(shí)地對(duì)以肛提肌為主的盆底肌肉進(jìn)行自主性收縮訓(xùn)練，專(zhuān)業(yè)人員可用手法指導(dǎo)產(chǎn)婦學(xué)會(huì)正確訓(xùn)練方法。 一般囑產(chǎn)婦做收縮肛門(mén)陰道的動(dòng)作，每次收緊不少于3s后

57、放松，連續(xù)做1530min，每日進(jìn)行23次，或每日做150200次，68周為1個(gè)療程，一般46周患者有改善。,4產(chǎn)后盆底康復(fù)實(shí)施階段 4.3盆底康復(fù)措施 4.3.3盆底康復(fù)器輔助盆底肌鍛煉 盆底康復(fù)器又稱(chēng)陰道啞鈴。 適應(yīng)證：輔助指導(dǎo)盆底肌的康復(fù)，產(chǎn)婦可居家鞏固維持盆底康復(fù)治療的效果。 其由帶有金屬內(nèi)芯的醫(yī)用材料塑料球囊組成，球囊形狀和體積相同，質(zhì)量2068g，或質(zhì)量相同直徑大小不等，尾部有一根細(xì)線，方便從陰道取出。 盆底康復(fù)器常分5個(gè)重量級(jí)，編號(hào)為15，質(zhì)量逐步增加。,4產(chǎn)后盆底康復(fù)實(shí)施階段 4.3盆底康復(fù)措施 4.3.3盆底康復(fù)器輔助盆底肌鍛煉 優(yōu)點(diǎn)：費(fèi)用低，簡(jiǎn)單、方便、安全、有效，屬初級(jí)的

58、生物反饋，可進(jìn)行家庭康復(fù)鍛煉，可長(zhǎng)期訓(xùn)練，持久使用。 操作流程詳見(jiàn)流程圖（圖1） 注意事項(xiàng)： 尾部膠繩應(yīng)留于陰道外以便于取出康復(fù)器； 收縮盆底肌肉時(shí)，避免收縮腹肌、臀大肌等肌肉，專(zhuān)注于盆底肌收縮訓(xùn)練； 注意循序漸進(jìn)，逐步增加難度及強(qiáng)度，一般訓(xùn)練3個(gè)月后評(píng)估康復(fù)效果。,4產(chǎn)后盆底康復(fù)實(shí)施階段 4.3盆底康復(fù)措施 4.3.4電刺激治療 4.3.4.1盆底肌肉特點(diǎn),4產(chǎn)后盆底康復(fù)實(shí)施階段 4.3盆底康復(fù)措施 4.3.4電刺激治療 4.3.4.2盆底肌的電刺激治療原則,4產(chǎn)后盆底康復(fù)實(shí)施階段 4.3盆底康復(fù)措施 4.3.4電刺激治療 4.3.4.3盆底肌電刺激的應(yīng)用范圍 （1）喚起肌肉本體感受器： 先行盆底肌力的電診斷，如盆底肌力0級(jí)，首要的是采用電刺激喚醒肌肉本體感受器。治療分4個(gè)階段循環(huán)進(jìn)行： 低頻脈沖電刺激盆底肌，伴或不伴盆底肌的自主收縮 休息 生物反饋盆底肌主動(dòng)收縮（肌電圖模擬模塊指導(dǎo)） 休息 不斷進(jìn)行上述循環(huán)達(dá)1020min,4產(chǎn)后