1、,慢性腎功能衰竭 (慢性腎衰) Chronic Renal Failure(CRF),腎內(nèi)科,慢性腎功能衰竭（CRF）,定義 流行病學 病因 發(fā)病機理 臨床病理表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 防治,慢性腎功能衰竭（CRF）,CRF定義： 慢性腎疾病所引起的腎組織損傷和腎小球濾過功能下降，以及由此產(chǎn)生的代謝紊亂和臨床癥狀 組成的綜合征。,慢性腎衰竭流行病學,慢性腎衰竭流行病學 CRF患病率 1970s: 300-500/106 (0.3-0.5/ 103 ) 1990s: 美國，日本 1100-1300+/ 106 歐洲，加拿大：500-900 +/ 106 在人類死亡原因中的位置：第59位,慢性腎衰竭的

2、主要病因,1970s: 1.慢性腎小球腎炎(CGN) 2.慢性間質(zhì)性腎炎(CIN) 3.糖尿病腎病 (DN) 4.高血壓腎小動脈硬化(HT-RAS) 5.遺傳性腎疾?。篜KD，Alport Syndrome. 6.其它,慢性腎衰竭的主要病因,1990s（發(fā)達國家）: 1.糖尿病腎病(USA:40%) 2.高血壓腎損害(USA:33%) 3.慢性腎炎(USA:約10%)， 4.慢性間質(zhì)性腎炎 5.囊性腎病變(如PKD) 6.其它: 缺血性腎病 1990s （發(fā)展中國家）: 1.慢性腎炎， 2.糖尿病腎病或高血壓腎損害 3.間質(zhì)性腎炎 4.其它 .,發(fā)病機理（Pathogenesis）,一. 為什

3、么CRF時出現(xiàn)尿毒癥癥狀？ 二. 為什么CRF會進行性發(fā)展？ 共同參與!,發(fā)病機理（Pathogenesis）,為什么CRF時出現(xiàn)尿毒癥癥狀？ 尿毒癥毒素的作用（“邪氣重”） 某些重要物質(zhì)缺乏 （“正氣衰”） EPO，1,25(OH)2 D 3等(矯枉失衡學說) 營養(yǎng)素：蛋白，熱量，礦 物質(zhì)等,矯枉失衡學說,尿毒癥毒素(Uremic Toxins),氫(H+),磷(P) 尿素: 甲?；被?，甲酰化蛋白質(zhì) , 氫酸鹽 肌酐; 胍類:甲基胍、琥珀胍酸 酚類；多胺,其它胺類；吲哚：羥基吲哚 甲狀旁腺激素（PTH) 2MG（ 2微球蛋白 “新毒素”：糖基化終未產(chǎn)物(AGE) 終末氧化蛋白(AOPP)

4、、同型半胱氨酸(Hcy),發(fā)病機理（Pathogenesis）,為什么CRF會進行性發(fā)展？ 血液動力學變化（腎小球高濾過） 代謝變化 （腎小管高代謝） 尿毒癥毒素 (甲基胍,PTH, H+,等) 細胞因子-生長因子-血管活性物質(zhì) 遺傳因素：“腎衰基因” 基因多態(tài)性（如ACE基因） 其他 ：,為什么CRF會進行性發(fā)展？腎小球高濾過學說, 系膜細胞增殖 濾過膜損傷 微血栓形成 系膜外基質(zhì)增多 ,腎單位破壞 CRF加重,腎 小 球 硬 化,腎 小 球 內(nèi) 高 血 壓,慢性腎衰漸進性發(fā)展的機制之一“高濾過綜合征”,原因：高血壓，DM，CRF，肥胖，高脂，老年. SNGFR升高: （單個單位腎小管濾過率

5、） 腎小球通透性增高: 蛋白尿 高血壓 胰島素抵抗: 糖耐量, DM 內(nèi)皮功能紊亂: 微血管病變 腎小球硬化和 腎功能損害: CRF進展加快,腎小管高代謝學說,腎小管萎縮 間質(zhì)纖維化 腎單位 進行性損壞,間質(zhì)單個核 細胞侵潤 釋放某些細胞因子 和生長因子 刺激成纖維細胞 細胞外基質(zhì)增多,小管內(nèi)液 Fe+的生成 氧自由基增多 ATP合成增加 補體旁路激活 (C3途經(jīng)) 膜攻擊復合物形成 (C5b-9),腎小管 氧耗增加,慢性腎衰,高血糖，高血壓,總結(jié),慢性腎衰的發(fā)展是多種因素共同作用的結(jié)果！,慢性腎衰病理表現(xiàn),腎 小 球 硬 化 腎 間 質(zhì) 纖 維 化 腎 血 管 損 傷： 腎小動脈硬化 腎 動

6、 脈硬化 腎 動 脈狹窄/血栓栓塞,慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)(I)(各種代謝紊亂),水、電解質(zhì)代謝紊亂： H2O，Na: 水鈉過多; 脫水 H+, K : 代酸; 高鉀血癥, 低鉀血癥 Ca, P : 高磷血癥, 低鈣血癥 氮質(zhì)血癥 (Scr ,BUN ) 其它：脂代謝: 糖代謝: 維生素代謝（B6,. ) 微量元素代謝( Se, Zn .),慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)(II),各系統(tǒng)表現(xiàn) 可能的誤診 消化系統(tǒng)：厭食，惡心，. 肝炎，胃癌. 血液系統(tǒng): 貧血，出血， “再障”,“貧血待查” 心血管系統(tǒng)：高血壓，動脈硬化，心包炎 “心肌病” 呼吸系統(tǒng): 氣短，“尿毒癥肺” 間質(zhì)性肺炎 神經(jīng)系統(tǒng)： 尿毒癥腦

7、病，周圍神經(jīng)炎 癲癇，中風 ， 骨骼系統(tǒng)：腎性骨病 “風濕病”,關(guān)節(jié)炎 內(nèi)分泌系統(tǒng)： PTH增高，. 其它系統(tǒng)：免疫，生殖，皮膚， 肌肉,高血壓發(fā)生機制,腎性骨營養(yǎng)不良（腎性骨?。?慢性腎衰竭的主要并發(fā)癥,急性并發(fā)癥 急性左心衰竭；其它心腦血管病變 高鉀血癥； 尿毒癥腦病 急性感染； 大出血； 慢性并發(fā)癥 腎性貧血 腎性骨病，肌病 周圍神經(jīng)炎 繼發(fā)性淀粉樣變(2-MG升高) 其它,腎功能衰竭分期表現(xiàn),腎儲備能力下降期 Scr 445mol/L 貧血明顯，夜尿增多及電解質(zhì)失調(diào) 尿毒癥期 Scr 800mol/L 胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯,慢性腎衰的主要實驗室檢查,血常規(guī)，尿常規(guī) 腎功

8、能(Scr,BUN,Ccr,GFR) 電解質(zhì)測定、血氣分析 腎小管功能(濃縮，酸化，.) 營養(yǎng)狀況（Alb, Fe,.),有關(guān)血生化 影像學檢查：B超，X線，CT等 核醫(yī)學：腎圖，腎血流圖 其它,CRF的診斷,1。確定慢性腎衰竭 2。加重腎功能惡化因素的診斷 3。分析引起慢性腎衰的基礎(chǔ)疾病 4。明確腎衰竭具體分期 最后作出完整診斷,確定CRF,與急性腎衰（ARF鑒別： 急性腎損傷病史 影像學檢查 與腎前性氮質(zhì)血癥鑒別： 明顯腎前性因素，高蛋白飲食，心衰， 脫水，高分解狀態(tài)等。,促腎功能惡化的因素的診斷,血容量不足 感染 腎毒性藥物 血壓波動 勞累 尿路梗阻 心力衰竭和心律失常 急性應激狀態(tài) 飲

9、食,基礎(chǔ)疾病的診斷,病史 體格檢查 實驗室檢查 超聲波檢查等 腎活檢,慢性腎衰的分期,Scr(mg/dl) Ccr(ml/min) I.腎功能不全代償期 1.5-2.0 II.腎功能不全失代償期 2.1-5.0 50-20 III.腎功能衰竭期 5.1-7.9 20-10 IV. 尿毒癥期 10,80-50, 8.0,腎功能衰竭K/DOQI分期,分期 描述 GFR（ml/min/1.73m2）1 腎損傷，GFR正?；蛟黾?90 2腎損傷，GFR輕度下降6089 3 GFR中度下降3059 4 GFR嚴重下降1529 5腎衰竭15或透析,慢性腎臟?。–KD）的定義及分期定義：是指腎臟損傷或GFR

10、60ml/min/1.73m2持續(xù)3個月。（1）腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）3個月，可以有或無GFR下降，可表現(xiàn)為下列異常：病理學檢查異常；腎損傷的指標陽性：包括血、尿成分異常或影像學檢查異常；（2）GFR60ml/min/1.73m23個月，有或無腎臟損傷證據(jù)。,CRF鑒別診斷,與急性腎衰（ARF鑒別 與以各系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)突出的系統(tǒng)疾病鑒別,CRF的治療原則,非透析治療 治療原發(fā)病(CRF病因) 緩解癥狀,提高生活質(zhì)量 延緩CRF發(fā)展 替代治療 血液透析， 腹膜透析 腎移植，胰-腎聯(lián)合移植,CRF的治療現(xiàn)狀,主要進步 非透析治療進展：CRF病程延緩，生活質(zhì)量改善 替代治療的普及：5年存活率8

11、5 全世界透析病例100萬(國內(nèi)約12萬) 腎移植病例40余萬首例1956年(國內(nèi)約2.5萬) 主要問題 早期防治率低，對非透析治療重視不夠 替代治療費用昂貴，發(fā)展中國家尚不普及 透析的非生理性,CRF的非透析治療,避免勞累（活動量適宜 飲食療法：低蛋白飲食 0.60.8g/kg/d 糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂及代謝性酸中毒 對癥治療（貧血、高血壓、骨病等) 延緩腎衰病程發(fā)展（LPD, 控制高血壓, 糾正酸中毒，糾正貧血等 積極治療CRF并發(fā)癥,CRF的非透析治療延緩腎衰病程發(fā)展,LPD： 減輕高濾過、高代謝 LPD （植物蛋白，植物雌激素的作用） LPD -酮酸（- KA）EAA 糾正酸中毒：減

12、輕高代謝 控制高血壓：減輕高濾過、高代謝 ACEI和ARB：減輕高濾過、高代謝 ACEI ARB 糾正貧血：糾正腎組織缺氧 其它,CRF患者蛋白攝入量-根據(jù)不同腎功水平的設(shè)計,_ 病人分類 蛋白攝入量 應用EAA-KA* (GFRml/min) ( g/kg.d ) GFR60 0.6-0.9 GFR25-60 0.6 GFR5-25 0.3-0.6 加用 _ *EAA:即必需氨基酸；-KA: 即-酮酸,CRF飲食:合理的結(jié)構(gòu)與攝入量,鈉的攝入：何時限鈉？ 鉀的攝入：何時限鉀？ 給予低磷飲食，每日不超過600mg 飲水：何時限水及補液量？ 高熱量攝入：攝入足量的碳水化合物和脂肪，以供給人體足夠

13、的熱量，熱量每日約需1256Jkg(30kcalkg)，消瘦或肥胖者宜酌情予以加減,非透析對癥治療：1，水電酸平衡,1）鈉、水平衡失調(diào) （2）高鉀血癥 血鉀血癥65mmolL l0葡萄糖酸鈣20ml 稀釋后 IV（慢?。?5NaHCO3 100ml IV （5分鐘完） 50葡萄50一l00ml+胰島素612U iv drip 透析 （3）代謝性酸中毒 （4）鈣磷平衡失調(diào),非透析對癥治療：2，心血管和肺并發(fā)癥,（1）高血壓 （2）尿毒癥心包炎：強化透析約一周 （3）心力衰竭 （4）尿毒癥肺炎：透析,非透析對癥治療：3，血液系統(tǒng)并發(fā)癥,小量多次輸新鮮血 紅細胞生成素(重組人紅細胞生成素r-HuEP

14、O，簡稱EPO)。 EP0的副作用： 高血壓、 頭痛 癲癇發(fā)作（偶發(fā)）,非透析對癥治療,4、腎性骨營養(yǎng)不良癥 骨化三醇 5、感染 應選用腎毒性最小的藥物 6、神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀 充分透析 7、其他 （1）糖尿病腎衰竭 調(diào)整胰島素 （2）皮膚痙癢 外用乳化油劑，口服抗組胺 藥，控制磷的攝入及強化透析，有部分患者有效。,ACEI，AT1A， LPD延緩CRF病程進展的作用,Effect of Diet & ACEI，AT1A on hyperfiltration,入球小動脈,AII，NPD,ACEI，AT1A， LPD,入球小動脈,出球小動脈,入球小動脈,出球小動脈,慢性腎衰竭的主要替代治療,血液透析(人工腎)：人工合成高分子半透膜 腹膜透析：腹膜半透膜 腎 移 植：尸體腎，活體腎 ( 1990 Nobel Prize: Merry and Thums) 其它血液凈化療法： 連續(xù)腎替代治療(CRRT)：連續(xù)動靜脈血液濾過(CAVH)， CAVHD,連續(xù)靜脈血液濾過(CVVH)，CVVHD 便攜式人工腎,預 后,早、中期慢性腎衰竭 病因、病期、干預 晚期慢性腎衰竭 透析治療是否充分、全身一般情況,CRF的三級預防,一級預防(Prim