1、2016年第四季度教學(xué)性查房 麻醉科手術(shù)室陳盼2016.12.16,主 查 人：陳盼 主 持 人：凌賓芳 地 點(diǎn)：科學(xué)習(xí)室 時(shí) 間：2016.12 參 加 人員：全科護(hù)士,病例介紹,患者靖強(qiáng)，男，53歲，因“發(fā)現(xiàn)血小板減少1周”于2016-10-19，08:40入院。 1周前患者健康體檢檢驗(yàn)血小板異常，進(jìn)一步行腹部CT提示：肝硬化、脾大、腹水，未予以特殊治療，門(mén)診以“門(mén)脈高壓癥并脾腫大、脾功能亢進(jìn)；肝硬化失代償期伴腹水”為診斷收入我科。 初步診斷：門(mén)脈高壓癥并脾腫大、脾功能亢進(jìn)；肝硬化失代償期伴腹水,現(xiàn)病史,術(shù)前相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,1、血常規(guī)：血小板聚集109/L 血紅蛋白 100.00g /L

2、2、凝血功能:凝血酶原時(shí)間15.7s 活動(dòng)度51.9% 3、生化：白細(xì)胞1.76109/L、 直接膽紅素14.5umol/L、,手術(shù)步驟,（1）探查麻醉成功后，取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪單。取左側(cè)腹直肌旁直形切口，長(zhǎng)約20cm，探查無(wú)腹水，肝臟形態(tài)可，表面可見(jiàn)小硬化結(jié)節(jié)。脾臟增大，大小約201210cm，色暗紅，與側(cè)腹壁以及網(wǎng)膜無(wú)粘連，未見(jiàn)脾周?chē)?，未?jiàn)脾梗死灶。決定行脾大部分切除術(shù)、賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)、肝活檢。,（2）切除脾臟顯露胃后壁，并將胃向左上方提起。找到胃后靜脈及其分支，并予以切斷，以4#線雙重結(jié)扎；尋找脾動(dòng)脈，捫及貓喘樣搏動(dòng)，確定脾動(dòng)脈，鈍性分離，雙7#線局限性結(jié)扎；逐漸游離并鉗夾脾蒂

3、，以7#線及4#線分束結(jié)扎，保留脾下級(jí)動(dòng)靜脈。,（3）離斷賁門(mén)周?chē)茏晕父]向上，分前后兩層，緊貼胃壁離斷肝胃韌帶，逐一結(jié)扎。分離胃左動(dòng)靜脈，分束切斷、結(jié)扎或縫扎斷端。分離胃膈韌帶中的疏松組織，結(jié)扎切斷其漿膜層。剝離食管周?chē)苤临S門(mén)上約6cm離斷結(jié)扎。胃大、小彎側(cè)均以1#線行胃漿膜化,（4）肝活檢于左外葉楔型切取黃豆大小肝組織，斷面縫扎、電凝止血。 （5）關(guān)腹于脾窩放置橡膠引流管一根，檢查無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)紗布、器械如數(shù)，止血紗布填塞創(chuàng)面，逐層關(guān)腹，術(shù)畢,脾臟血管解剖,脾臟解剖及生理,知識(shí)鏈接脾大部分切除術(shù),脾臟是人體的血庫(kù)，當(dāng)人體休息、安靜時(shí)它儲(chǔ)存血壓，當(dāng)處于運(yùn)動(dòng)、失血、缺氧等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，

4、它又將血液送到血循環(huán)中，以增加血容量。 脾臟猶如一臺(tái)過(guò)濾器，當(dāng)血液中出現(xiàn)病菌、抗原、異物等脾臟的巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞會(huì)將其吞噬。 脾臟可以制造免疫球蛋白、補(bǔ)體等物質(zhì)，發(fā)揮免疫作用，可清楚血液中的異物、病菌及衰老死亡的 細(xì)胞，特別是紅細(xì)胞和血小板，因此脾亢時(shí)紅細(xì)胞及血小板的減少最為明顯。,脾大部分切除術(shù),按照脾全切除的基本手術(shù)步驟實(shí)施脾大部分切除術(shù)： 延脾臟缺血線內(nèi)側(cè)畫(huà)切除線，大肝針U型絞索縫合切除線內(nèi)側(cè)，電刀輔助延切除線切除大部脾臟，創(chuàng)面出血點(diǎn)縫扎或電刀電凝止血。脾臟與側(cè)腹膜中針縫扎固定。后腹膜創(chuàng)面以1#、4#線結(jié)扎或縫扎，徹底止血。,相對(duì)于脾全切除術(shù)的患者，保留部分脾臟的好處：有助于保存脾臟的

5、造血、儲(chǔ)血、濾血、及免疫功能，還降低脾全切除術(shù)后發(fā)生兇險(xiǎn)性感染的發(fā)生率。 適應(yīng)癥：1、脾上部或下部損傷無(wú)法縫合修補(bǔ)者。 2、局限在脾臟某一部分的良性腫瘤。 3、局限性脾內(nèi)血腫。 4、脾門(mén)處的某一頁(yè)，段血管損傷無(wú)法修補(bǔ)，脾臟已經(jīng)出現(xiàn)界限明顯的部分脾臟供血障礙 5、部分脾臟損傷，年齡在50歲以下且重要生命器官功能基本完好。,護(hù)理問(wèn)題與護(hù)理措施,P1：有出血的危險(xiǎn)-與手術(shù)時(shí)間及患者自身凝血功能異常有關(guān) I1.1:術(shù)前了解患者病情及時(shí)與主刀醫(yī)生溝通并備好手術(shù)器械及止血用物。 I1.2:術(shù)中密切觀察生命體征，及時(shí)統(tǒng)計(jì)并記錄出入量，并報(bào)告醫(yī)生。 I1.3:及時(shí)做好大出血的搶救準(zhǔn)備。,P2：有感染的危險(xiǎn)-與手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及患者自身病史慢性肝炎有關(guān) I2.1:遵醫(yī)囑于術(shù)前、術(shù)中給予抗生素。 I2.2:嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)室消毒隔離制度及無(wú)菌操作技術(shù)。 I2.3:合理管理手術(shù)間環(huán)境。,P3:焦慮-與知識(shí)缺乏有關(guān) I3.1:尊重患者，關(guān)心患者，時(shí)刻保持和藹的態(tài)度。 I3.2:耐心給患者介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)體位、麻醉的配合及術(shù)前注意事項(xiàng)。,P4:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)-與手術(shù)時(shí)間及患者自身低蛋白血癥有關(guān) I4.1:使用具有記憶海綿的手術(shù)床。 I4.2:保持手