1、咳嗽的診斷和治療指南,背 景,隨著人們對咳嗽的關(guān)注,歐美國家近20年對咳嗽原因及其治療進行了多方面研究,基本明確了慢性咳嗽的常見病因,近年來先后制定了咳嗽相關(guān)的診治指南。我國近年也開展了有關(guān)咳嗽病因診治的臨床研究,并取得了初步結(jié)果。,咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但頻繁劇烈的咳嗽對患者的工作、生活和社會活動造成嚴重的影響。,臨床上咳嗽病因繁多且涉及面廣,特別是胸部影像學(xué)檢查無明顯異常的慢性咳嗽患者,此類患者最易被臨床醫(yī)生所疏忽, 很多患者長期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”,大量使用抗菌藥物治療無效, 或者因診斷不清而反復(fù)進行各種檢查,不僅增加了患者痛苦

2、,也加重了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。,一、咳嗽的分類和原因,咳嗽通常按時間分為3類:急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。 急性咳嗽時間3周, 亞急性咳嗽38周, 慢性咳嗽8周。,1.急性咳嗽,普通感冒是急性咳嗽最常見的病因,其他病因包括急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管哮喘(簡稱哮喘)等。,2.亞急性咳嗽,最常見原因是感冒后咳嗽(又稱感染后咳嗽)、細菌性鼻竇炎、哮喘等。,3.慢性咳嗽,慢性咳嗽原因較多,通常可分為兩類: 一類為初查X線胸片有明確病變者,如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。 另一類為X線胸片無明顯異常,以咳嗽為主或惟一癥狀者,即通常所說的不明原因慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽)。,

3、慢性咳嗽的常見原因,:咳嗽變異型哮喘(CVA)、 鼻后滴流綜合征(PNDs)、 嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB) 胃-食管反流性咳嗽(GERC), 這些原因占了呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70%95%。 其他病因較少見,但涉及面廣,如慢性支氣管炎、支氣管擴張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、變應(yīng)性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。,二、病史與輔助檢查,1. 詢問病史和體格檢查:仔細詢問病史對病因診斷具有重要作用,能縮小慢性咳嗽的診斷范圍,得出初步診斷進行治療或根據(jù)現(xiàn)病史提供的線索選擇有關(guān)檢查。,查體,注意咳嗽性質(zhì)、音色、節(jié)律和咳嗽時間、誘發(fā)或加重因素、體位影響,伴隨癥狀等。 了解咳痰的數(shù)量、顏色、氣味及性狀對診斷具有重要

4、的價值。痰量較多、咳膿性痰者應(yīng)首先考慮呼吸道感染性疾病。 查體聞及呼氣期哮鳴音時提示哮喘的診斷,如聞及吸氣性哮鳴音,要警惕中心性肺癌或支氣管內(nèi)膜結(jié)核。,相關(guān)輔助檢查:,(1)誘導(dǎo)痰檢查:最早用于支氣管肺癌的診斷,通過誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查可使癌細胞檢查陽性率顯著增高,甚至是一些早期肺癌的惟一診斷方法。細胞學(xué)檢查嗜酸粒細胞增高是診斷EB的主要指標。常采用超聲霧化吸人高滲鹽水的方法進行痰液的誘導(dǎo)(方法見附件1)。,(2)影像學(xué)檢查:,X線胸片能確定肺部病變的部位、范圍與形態(tài),甚至可確定其性質(zhì),得出初步診斷,指導(dǎo)經(jīng)驗性治療和相關(guān)性檢查。建議將X線胸片作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查,如發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變,根據(jù)病變特征選

5、擇相關(guān)檢查。X線胸片若無明顯病變,則按慢性咳嗽診斷程序進行檢查(見慢性咳嗽診斷程序)。 胸部CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前、后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、縱隔腫大淋巴結(jié)及邊緣肺野內(nèi)較小的腫物。高分辨率CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴張,(3)肺功能檢查:通氣功能和支氣管舒張試驗可幫助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病,如哮喘、慢性支氣管炎和大氣道腫瘤等。常規(guī)肺功能正常,可通過激發(fā)試驗診斷CVA。,(4)纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)檢查:可有效診斷氣管腔內(nèi)的病變,如支氣管肺癌、異物、內(nèi)膜結(jié)核等。,5)食管24hpH值監(jiān)測:能確定有無胃-食管反流(GER),是目前診斷GERC最為有效的方法。通過動態(tài)監(jiān)測食管

6、pH值的變化,獲得24h食管pH值4的次數(shù)、最長反流時間、pH值4占監(jiān)測時間的百分比等6項參數(shù),最后以Demeester積分表示反流程度。檢查時實時記錄反流相關(guān)癥狀,以獲得反流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率(SAP),明確反流時相與咳嗽的關(guān)系(方法參見附件2)。,(6)咳嗽敏感性檢查:通過霧化方式使受試者吸人一定量的刺激物氣霧溶膠顆粒,刺激相應(yīng)的咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽,并以咳嗽次數(shù)作為咳嗽敏感性的指標。常用辣椒素吸入進行咳嗽激發(fā)試驗(方法參見附件3)?？人悦舾行栽龈叱Ｒ娪贏C、EB、GERC。,(7)其他檢查:外周血檢查嗜酸粒細胞增高提示寄生蟲感染、變應(yīng)性疾病。變應(yīng)原皮試(SPT)和血清特異性IgE測定有

7、助于診斷變應(yīng)性疾病和確定變應(yīng)原類型。,三、急性咳嗽的診斷與治療,急性咳嗽的病因相對簡單,最常見的病因為普通感冒。普通感冒的咳嗽常與鼻后滴流有關(guān)。,。當健康成人具備以下4條標準時,可以診斷為普通感冒:,(1)鼻部相關(guān)癥狀(如流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻后滴流),伴或不伴發(fā)熱。 (2)流淚。 (3)咽喉部有刺激感或不適。 (4)胸部體格檢查正常。,普通感冒的治療:,以對癥治療為主,一般無需用抗菌藥物。 (1)減充血劑:偽麻黃堿等。 (2)退熱藥物:解熱鎮(zhèn)痛藥類。 (3)抗過敏藥:第一代抗組胺藥。 (4)止咳藥物:中樞性鎮(zhèn)咳藥、中成藥等,臨床上通常采用上述藥物的復(fù)方制劑,首選第一代抗組胺藥+偽麻黃堿治療,

8、可有效緩解打噴嚏、鼻塞等癥狀?？人悦黠@者選用中樞性鎮(zhèn)咳藥,如右美沙芬或可待因等。,四、常見慢性咳嗽的病因及診治,慢性咳嗽的病因相對復(fù)雜,明確病因是治療成功的關(guān)鍵。多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān),無需使用抗菌藥物治療?？人栽虿幻骰虿荒艹飧腥緯r,慎用糖皮質(zhì)激素。,()CVA,咳嗽變異性哮喘,1.定義:,CVA是一種特殊類型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn),無明顯喘息、氣促等癥狀或體征,但有氣道高反應(yīng)性。,2. 臨床表現(xiàn):,主要表現(xiàn)為刺檄性干咳,通?？人员容^劇烈,夜間咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。,3. 診斷:,常規(guī)抗感冒、抗感染治療無效,支氣管擴張劑治療可以有效緩解

9、咳嗽癥狀,此點可作為診斷和鑒別診斷的依據(jù)。肺通氣功能和氣道高反應(yīng)性檢查是診斷CVA的關(guān)鍵方法。,診斷標準:,(1)慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。 (2)支氣管激發(fā)試驗陽性或最大呼氣流量(PEF)晝夜變異率20%。 (3)支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效。 (4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。,鑒別診斷一、心原性哮喘,心原性哮喘常見于左心心力衰竭，發(fā)作時的癥狀與哮喘相似，但心原性哮喘多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)心病二尖瓣狹窄等病史和體征。陣陣咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖部可聞奔馬律。病情許可作胸部X線檢查時，可見心臟增大，肺淤

10、血征，有助于鑒別，若一時難以鑒別可注射氨茶堿緩解癥狀后進一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。,二、喘息型慢性支氣管炎,多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長年存在，有加重期。有肺氣腫體征，兩肺常可聞及水泡音。,三、支氣管肺癌,中央型肺癌導(dǎo)致支氣管狹窄或伴有感染時或類癌綜合征，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音。但肺癌的呼吸困難及哮鳴癥狀進行性加重，常無誘因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌細胞，胸部X線攝片、CT或MRI檢查或纖維支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷。,四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤,見于熱帶性嗜酸粒細胞增多癥、肺嗜酸粒細胞增多性浸潤、外源性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎等。致病原因為寄生蟲、原蟲、

11、花粉、化學(xué)藥品、職業(yè)粉塵等，多有接觸史，癥狀較輕，病人常有發(fā)熱，胸部X線檢查可見多發(fā)性，此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自行消失或再發(fā)。肺組織活檢也有助于鑒別。,4.治療:,CVA治療原則與哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸人小劑量糖皮質(zhì)激素加激動劑即可,很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。治療時間不少于68周。,(二)PNDs,鼻后滴漏綜合征,1.定義:,PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管,導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。,2.臨床表現(xiàn):,除了咳嗽、咳痰外,PNDs患者通常還主訴咽喉部滴流感、口咽黏液附著、頻繁清喉、咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等。有時患者會主訴聲音嘶

12、啞,講話也會誘發(fā)咳嗽,但其他原因的咳嗽本身也有此類主訴。通常發(fā)病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。,3.診斷:,引起PNDs的基礎(chǔ)疾病包括季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎、常年性變應(yīng)性鼻炎、常年性非變應(yīng)性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻竇炎等。伴有大量痰液者多為慢性鼻竇炎所致。血管舒縮性鼻炎的特征是隨氣溫改變,鼻腔有時會產(chǎn)生大量稀薄水樣分泌物。,慢性鼻竇炎影像學(xué)檢查征象為副鼻竇黏膜增厚超過6mm、氣液平面或竇腔模糊。如咳嗽具有季節(jié)性或病史提示與接觸特異性的變應(yīng)原(例如花粉、塵螨)有關(guān)時,SPT有助于診斷。懷疑變應(yīng)性真菌性鼻竇炎時,可行曲霉菌和其他真菌的皮膚試驗及特異性IgE檢測。,診斷

13、標準:,(1)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽,以白天咳嗽為主,入睡后較少咳嗽。 (2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感。 (3)有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。 (4)檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀。 (5)經(jīng)針對性治療后咳嗽緩解。,PNDs涉及多種基礎(chǔ)疾病,其診斷主要是根據(jù)病史和相關(guān)檢查綜合判斷,所以在建立診斷以前應(yīng)排除引起慢性咳嗽的其他常見原因。近年來有的學(xué)者直接采用鼻炎/鼻竇炎作為慢性咳嗽的病因診斷,而不用PNDs的術(shù)語。,4.治療:依據(jù)導(dǎo)致PNDs的基礎(chǔ)疾病而定,下列病因引起的PNDs首選第一代抗組胺劑和減充血劑:,(1)非變應(yīng)性鼻炎。 (2)血管舒縮性鼻炎。 (3)全年性鼻炎。

14、(4)普通感冒。 第一代抗組胺劑代表藥物為馬來酸氯苯那敏,常用減充血劑為鹽酸偽麻黃堿。大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至2周內(nèi)產(chǎn)生療效。,各種抗組胺藥對變應(yīng)性鼻炎的治療均有效果, 首選無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺劑,常用藥物為氯雷他定或阿斯米唑等。,鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素是變應(yīng)性鼻炎首選藥物,通常為丙酸倍氯米松(每鼻孔50g/次)或等效劑量的其他吸入糖皮質(zhì)激素,每天12次。 色甘酸鈉吸入對變應(yīng)性鼻炎亦具有良好的預(yù)防作用,應(yīng)用劑量20mg/次,每天34次。 改善環(huán)境、避免變應(yīng)原刺激是控制變應(yīng)性鼻炎的有效措施。變應(yīng)原免疫治療可能有效,但起效時間較長。,抗菌藥物治療,抗菌藥物治療是治療急性細菌性鼻竇炎的主要藥物

15、效果欠佳或分泌物多時可采用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素及減充血劑減輕炎癥。,慢性鼻竇炎的治療,對慢性鼻竇炎的治療,建議采用下列初治方案: 應(yīng)用對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周; 口服第一代抗組胺劑和減充血劑3周;鼻用減充血劑1周;鼻吸入糖皮質(zhì)激素3個月。 內(nèi)科治療效果不佳時可行負壓引流、穿刺引流或外科手術(shù)。,(三)EB,嗜酸性細胞支氣管炎,1. 定義:,1. 定義:一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎,是慢性咳嗽的重要原因。,2. 臨床表現(xiàn):,主要癥狀為慢性刺激性咳嗽,常是惟一的臨床癥狀,一般為干咳,偶爾咳少許黏痰,可在白天或夜間咳嗽。部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較

16、敏感,常為咳嗽的誘發(fā)因素?；颊邿o氣喘、呼吸困難等癥狀,肺通氣功能及呼氣峰流速變異率(PEFR)正常,無氣道高反應(yīng)性的證據(jù)。,3. 診斷:,EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性,部分表現(xiàn)類似CVA,體格檢查無異常發(fā)現(xiàn),診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查(操作方法詳見附件2)。,具體標準如下:,(1) 慢性咳嗽,多為刺激性干咳,或伴少量黏痰。 (2)X線胸片正常。 (3)肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測陰性,PEF日間變異率正常。 (4)痰細胞學(xué)檢查嗜酸粒細胞比例0.03。 (5)排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病。 (6)口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。,4. 治療,:EB對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好,治療后咳嗽消失或明顯減輕。支

17、氣管擴張劑治療無效。,通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療,二丙酸倍氯米松(每次250500g)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素,每天2次,持續(xù)應(yīng)用4周以上。推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服,每天1020mg,持續(xù)37d。,(四)GERC,胃食管反流性咳嗽,1. 定義:,因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進入食管,導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)。GERC是慢性咳嗽的常見原因。,2.臨床表現(xiàn):,典型反流癥狀表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。有微量誤吸的GER患者,早期更易出現(xiàn)咳嗽癥狀及咽喉部癥狀。臨床上也有不少GERC患者沒有反流癥狀,咳嗽是其惟一的臨床表現(xiàn)。咳嗽大多發(fā)生在日間和直立位,干咳或咳少量白色

18、黏痰。,2. 診斷:,患者咳嗽伴有反流相關(guān)癥狀或進食后咳嗽,對提示診斷有一定意義。24h食管pH值監(jiān)測是目前診斷GERC最為有效的方法,通過動態(tài)監(jiān)測食管遠端和近端pH值的變化,結(jié)果以Demeester積分、SAP表示(操作方法詳見附件3)。 鋇餐檢查和胃鏡檢查對GERC的診斷價值有限,且不能確定反流和咳嗽的相關(guān)關(guān)系。,診斷標準:,(1)慢性咳嗽,以白天咳嗽為主。 (2)24h食管pH值監(jiān)測Demeester積分12.70,和(或)SAP75%。 (3)排除CVA、EB、PNDs等疾病。 (4)抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。,對于沒有食管pH值監(jiān)測的單位或經(jīng)濟條件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指

19、征者可考慮進行診斷性治療。,1)患者有明顯的進食相關(guān)的咳嗽,如餐后咳嗽、進食咳嗽等。 (2)患者伴有GER癥狀,如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等。 (3)排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按這些疾病治療效果不佳。抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解,可以臨床診斷GERC。,5.治療:,(1)調(diào)整生活方式:減肥,少食多餐,避免過飽和睡前進食,避免進食酸性、油膩食物及飲料,避免飲用咖啡及吸煙。高枕臥位,升高床頭。 (2)制酸藥:常選用質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑或其他類似藥物)或H2受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類似藥物)。,(3)促胃動力藥:如多潘立酮等。 (4)如有胃十二指腸基礎(chǔ)疾病(慢性胃炎、胃潰瘍、十二指

20、腸炎或潰瘍)伴有幽門螺桿菌感染患者均應(yīng)進行相應(yīng)的治療。 (5)內(nèi)科治療時間要求3個月以上,一般需24周方顯療效。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴重反流患者,可考慮抗反流手術(shù)治療。,五、其他慢性咳嗽的病因及診治,(一)慢性支氣管炎(ChB),定義:,為咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上,每年累積或持續(xù)至少3個月,并排除其他引起慢性咳嗽的病因?？人?、咳痰一般晨間明顯,咳白色泡沫痰或黏液痰,加重期亦有夜間咳嗽。,chB是慢性咳嗽最常見的病因,然而在門診診治的慢性咳嗽患者中,ChB只占少數(shù)。需要注意的是,臨床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被誤診為ChB。,(二)支氣管擴張癥,由于慢性炎癥引起氣道壁破壞,導(dǎo)致非可逆性支氣管

21、擴張和管腔變形,主要病變部位為亞段支氣管。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳膿痰甚至咯血。典型病史者診斷并不困難,無典型病史的輕度支氣管擴張癥則容易誤診。X線胸片改變(如卷發(fā)樣)對診斷有提示作用,懷疑支氣管擴張癥時,最佳診斷方法為胸部高分辨率CT。,(三)變應(yīng)性咳嗽(AC),1. 定義:,臨床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特應(yīng)癥的因素,抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效,但不能診斷為哮喘、變應(yīng)性鼻炎或EB,將此類咳嗽定義為AC。其與變應(yīng)性咽喉炎、EB、感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進一步明確。,2. 臨床表現(xiàn):,刺激性干咳,多為陣發(fā)性,白天或夜間咳嗽,油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽,常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功能正常

22、,誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查嗜酸粒細胞比例不高。,3.診斷標準:目前尚無公認的標準,以下標準供參考。,(1)慢性咳嗽。 (2)肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測陰性。 (3)具有下列指征之一:過敏物質(zhì)接觸史;SPT陽性;血清總IgE或特異性IgE增高;咳嗽敏感性增高。 (4)排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽。 (5)抗組胺藥物和(或)糖皮質(zhì)激素治療有效,4.治療:,對抗組胺藥物治療有一定效果,必要時加用吸入或短期(37d)口服糖皮質(zhì)激素。,(四)感冒后咳嗽,當感冒本身急性期癥狀消失后,咳嗽仍然遷延不愈,臨床上稱之為感冒后咳嗽。除了呼吸道病毒外,其他呼吸道感染亦可能導(dǎo)致此類遷延不愈的咳嗽,

23、有文獻統(tǒng)稱為感染后咳嗽(postinfectiouscough)。患者多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,可以持續(xù)38周,甚至更長時間。X線胸片檢查無異常。,感冒后咳嗽常為自限性,通常能自行緩解?？咕幬镏委煙o效。對一些慢性遷延性咳嗽可以短期應(yīng)用抗組胺H1受體拮抗劑及中樞性鎮(zhèn)咳藥等。對少數(shù)頑固性重癥感冒后咳嗽患者,在一般治療無效的情況下可短期試用吸入或者口服糖皮質(zhì)激素治療,如1020mg潑尼松(或等量其他激素)37d。,(五)支氣管內(nèi)膜結(jié)核,支氣管內(nèi)膜結(jié)核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚,但在國內(nèi)并不罕見,多數(shù)合并肺內(nèi)結(jié)核,也有不少患者僅表現(xiàn)為單純性支氣管內(nèi)膜結(jié)核,其主要癥狀為慢性咳嗽,而

24、且在有些患者是惟一的臨床表現(xiàn),可伴有低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀,查體有時可聞吸氣性干羅音。X線胸片無明顯異常改變,臨床上容易誤診及漏診。,對懷疑支氣管內(nèi)膜結(jié)核的患者應(yīng)首先進行普通痰涂片找抗酸桿菌。部分患者結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)可陽性。X線胸片的直接征象不多,可發(fā)現(xiàn)氣管、主支氣管的管壁增厚、管腔狹窄或阻塞等病變。CT特別是高分辨率CT顯示支氣管病變征象較X線胸片更為敏感,尤其能顯示葉以下支氣管的病變,可以間接提示診斷。纖支鏡檢查是確診支氣管內(nèi)膜結(jié)核的主要手段,鏡下常規(guī)刷檢和組織活檢陽性率高。,(六)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)誘發(fā)的咳嗽,咳嗽是服用ACEI類降壓藥物的常見不良反應(yīng),發(fā)生率約在

25、10%30%,占慢性咳嗽病因的1%3%。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕。血管緊張素受體拮抗劑可以替代ACEIs。,(七)心理性咳嗽,心理性咳嗽是由于患者嚴重心理問題或有意清喉引起,又有作者稱為習(xí)慣性咳嗽、心因性咳嗽。小兒相對常見,在兒童1個月以上咳嗽病因中占3%10%。典型表現(xiàn)為日間咳嗽,專注于某一事物及夜間休息時咳嗽消失,常伴隨焦慮癥狀。,心理性咳嗽的診斷系排他性診斷,只有其他可能的診斷排除后才能考慮心理性咳嗽。兒童心理性咳嗽的主要治療方法是暗示療法,可以短期應(yīng)用止咳藥物輔助治療。對年齡大的患者可輔以心理咨詢或精神干預(yù)治療,適當應(yīng)用抗焦慮藥物。,(八)其他少

26、見病因,如支氣管肺癌、肺間質(zhì)纖維化、支氣管微結(jié)石癥、左心功能不全等。,六、慢性咳嗽病因診斷程序,慢性咳嗽的病因診斷應(yīng)遵循以下幾條原則:,(1)重視病史,包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史。 (2)根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查,由簡單到復(fù)雜。 (3)先檢查常見病,后少見病。 (4)診斷和治療兩者應(yīng)同步或順序進行。如前者條件不具備時,根據(jù)臨床特征進行診斷性治療,并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因,治療無效時再選擇有關(guān)檢查。,慢性咳嗽病因診斷具體步驟及流程圖,1.詢問病史和查體,通過病史詢問縮小診斷范圍,有時病史可直接提示相應(yīng)病因,如吸煙史、暴露于環(huán)境刺激因素或正在服用ACEI類藥物。,2.X線胸片檢查,建議作為慢性咳

27、嗽患者的常規(guī)檢查。X線胸片有明顯病變者,可根據(jù)病變的形態(tài),性質(zhì)選擇進一步檢查。X線胸片無明顯病變者,如有吸煙、環(huán)境刺激物或服用ACEI,則戒煙、脫離刺激物的接觸或停藥觀察4周。若咳嗽仍未緩解或無上述誘發(fā)因素,則進入下一步診斷程序。,3.檢測肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗,以診斷和鑒別哮喘。通氣功能正常、激發(fā)試驗陰性,進行誘導(dǎo)痰檢查,以診斷EB。,4.病史存在鼻后滴流或頻繁清喉時,可先按PNDs治療,聯(lián)合使用第一代H1受體阻斷劑和鼻減充血劑。對變應(yīng)性鼻炎可加用鼻腔吸人糖皮質(zhì)激素。治療12周癥狀無改善者,可攝鼻竇CT或行鼻咽鏡檢查。,5.如上述檢查無異常,或患者伴有反流相關(guān)癥狀,可考慮進行24h食管p

28、H值監(jiān)測。無條件進行pH值監(jiān)測,高度懷疑者可進行經(jīng)驗性治療。,6.懷疑變應(yīng)性咳嗽者可行SPT、血清IgE和咳嗽敏感性檢測。,7.通過上述檢查仍不能確診,或試驗治療后仍繼續(xù)咳嗽者,應(yīng)考慮做高分辨率CT、纖支鏡和心臟檢查,以除外支氣管擴張癥、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及左心功能不全等疾病。,8.經(jīng)相應(yīng)治療后咳嗽緩解,病因診斷方能確立,另外部分患者可同時存在多種病因。如果患者治療后,咳嗽癥狀部分緩解,應(yīng)考慮是否同時合并其他病因。,七、常用鎮(zhèn)咳藥物,咳嗽為一種防御性反射活動,咳嗽為一種防御性反射活動,有利于清除呼吸道分泌物,輕度咳嗽不需進行鎮(zhèn)咳治療。咳嗽可由多種原因所致,治療的關(guān)鍵在于病因治療,鎮(zhèn)咳藥只能起到短暫緩解癥狀的作用。但嚴重的咳嗽,如劇烈干咳或頻繁咳嗽影響休息和睡眠時,則可適當給予鎮(zhèn)咳治療。痰多患者禁用強力鎮(zhèn)咳治療。,一般根據(jù)其藥理作用機制,將鎮(zhèn)咳藥分為中樞性和外周性兩大類。,(一) 中樞性鎮(zhèn)咳藥,該類藥物對延腦中樞具有抑制作用,根據(jù)其是否具有成癮性和麻醉作用又可分為依賴性和非依賴性鎮(zhèn)咳藥。前者為嗎啡類生物堿及其衍生物