1、a,1,代謝性疾病的營(yíng)養(yǎng)治療,且亞玲 營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生教研室,a,2,痛風(fēng),a,3,概 述,1.概念：痛風(fēng)是由于嘌呤代謝障礙及（或）尿酸排泄減少，其代謝產(chǎn)物尿酸在血液中積聚，因而血漿尿酸濃度超過(guò)飽和限度而引起組織損傷的一組疾病。高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的診斷依據(jù)。 2.流行病學(xué)：好發(fā)于中老年人，發(fā)病高峰為3050歲，約95%為男性，5%女性，且常為絕經(jīng)期后發(fā)病。 歐美：高尿酸血癥2%-18%，痛風(fēng)0.2%-1.7% 我國(guó)：20歲以上人群，2.4%-5.7%,其中5%-12%可發(fā)展為痛風(fēng)，近年來(lái)呈上升趨勢(shì),a,4,源于富含嘌呤或核蛋白的食物,外源性（20）,一、痛風(fēng)的病因和發(fā)病機(jī)制,內(nèi)源性（80）,

2、源于體內(nèi)核苷酸或核蛋白的分解,尿酸的排泄,腸道（1/3）,腎臟（2/3）,尿酸的來(lái)源,a,5,痛風(fēng)發(fā)病機(jī)制,嘌呤合成代謝增高及（或）尿酸排泄減少是血清尿酸值增高的重要機(jī)制。 原發(fā)性中90%是由于尿酸的清除能力明顯低于正常人，尿酸生成一般正常，其機(jī)制與腎臟濾過(guò)減少、腎小管分泌減少及重吸收增加相關(guān)。 三大產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素，甚至酒精攝入過(guò)多也可以導(dǎo)致嘌呤代謝紊亂，尿酸排出減少。,a,6,痛風(fēng)發(fā)病機(jī)制,尿酸鈉結(jié)晶沉積相應(yīng)組織引起組織損傷。如果大量的尿酸鹽結(jié)晶堵塞在腎小管、腎盂及輸尿管內(nèi)，引起尿路梗阻，導(dǎo)致患者突然出現(xiàn)少尿甚至無(wú)尿，如不及時(shí)處理可迅速發(fā)展為急性腎功能衰竭，甚至引起死亡。 尿酸鹽刺激多種炎癥介質(zhì)

3、釋放引起、加重炎癥反應(yīng)，引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，即尿酸鹽腎病等。,a,7,分 型,分型 ： 生成過(guò)多型（10） 排泄減少型（90） 混合型（長(zhǎng)期酗酒）,a,8,痛風(fēng)的病因,遺傳因素 常染色體顯性遺傳，多基因病 原發(fā)性痛風(fēng)患者中，約1025有痛風(fēng)家族史，而痛風(fēng)患者近親中發(fā)現(xiàn)有1525患高尿酸血癥 環(huán)境因素 高嘌呤飲食、酒精、饑餓、疾病、藥物 誘因 激烈肌肉運(yùn)動(dòng)、酗酒、缺氧、外科手術(shù)、放療化療、受涼、減重過(guò)快、間斷性饑餓減體重等，由于ATP分解加速，其代謝產(chǎn)物次黃嘌呤、黃嘌呤及尿酸明顯增加所致。,a,9,二、臨床表現(xiàn),無(wú)癥狀性高尿酸血癥 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 間歇期 痛風(fēng)石與慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)的腎臟病變

4、 尿酸腎結(jié)石,a,10,1.無(wú)癥狀性高尿酸血癥,高尿酸血癥 ： 女性 高于 357molL（60mgL） 男性 高于 417molL（70mgL）,a,11,2.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,是痛風(fēng)最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀，典型癥狀是驟然起病，通常第一次發(fā)作是在夜間，約8590是單關(guān)節(jié)受累，最常侵犯的是第一跖指，幾個(gè)小時(shí)之內(nèi)，受累關(guān)節(jié)變得熱、暗紅、腫脹、刀割或咬噬樣疼痛，疼痛高峰可持續(xù)2448小時(shí)，病程可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)日不等?？勺孕邢恕？蓮?fù)發(fā)。,a,12,肘關(guān)節(jié)(5%),腕關(guān)節(jié)(5%),指關(guān)節(jié)(15%),膝關(guān)節(jié)(10%),足部及踝關(guān)節(jié)(15%),第一蹠趾關(guān)節(jié)(50%),a,13,a,14,a,15,a,16,a

5、,17,3.間歇期,兩次發(fā)作之間是間歇期，大多數(shù)為6個(gè)月至2年，少數(shù)510年，個(gè)別無(wú)復(fù)發(fā)。 未經(jīng)有效治療的病例，發(fā)作頻率增加，間歇期縮短，癥狀加劇，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。個(gè)別直接進(jìn)入亞急性期或慢性期而無(wú)緩解期。,a,18,4.痛風(fēng)石與慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,痛風(fēng)首次發(fā)作到慢性癥狀出現(xiàn)或可見(jiàn)痛風(fēng)石形成平均為11.6年 痛風(fēng)石的核心是尿酸鈉，為黃白色贅生物，形態(tài)無(wú)規(guī)則，大而表淺，皮膚菲薄，破潰長(zhǎng)期不愈，有白色物排出，可析出尿酸鈉結(jié)晶 典型部位在耳輪、第一大足趾、指、腕、膝、肘等 未用藥物治療的痛風(fēng)患者中約有半數(shù)出現(xiàn)痛風(fēng)石,a,19,5.痛風(fēng)的腎臟病變,尿酸鹽在腎臟沉積可引起腎臟病變，20左右的痛風(fēng)病人有慢性進(jìn)展

6、性腎臟病變 晚期可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥及尿毒癥,a,20,6.尿酸腎結(jié)石,尿酸腎結(jié)石是由于尿酸結(jié)晶沉積在腎及尿路，形成泥沙樣、沙礫狀或大的結(jié)石 原發(fā)性痛風(fēng)患者中20有尿酸結(jié)石，男性較女性多見(jiàn),a,21,三、痛風(fēng)的營(yíng)養(yǎng)治療,藥物 運(yùn)動(dòng) 飲食治療 機(jī)制：減少外源性食物嘌呤攝入 減少內(nèi)源性尿酸生成 促進(jìn)尿酸排泄,a,22,營(yíng)養(yǎng)治療的原則,限制嘌呤攝入 限制總能，保持適宜體重，避免或治療超重或肥胖 限制蛋白質(zhì)和脂肪，多食用素食為主的堿性食物 合理的供給碳水化合物 足量維生素和礦物質(zhì) 液體攝入量充足 限制刺激性食物，禁酒,a,23,1.選擇低嘌呤食物,一般人日常膳食攝入嘌呤6001000mg 急性期，嘌呤攝入控

7、制在150mg以內(nèi)，選用低嘌呤食物 緩解期，可適量選用中等嘌呤食物，且不能一餐中進(jìn)食過(guò)多 無(wú)論何時(shí)均應(yīng)避免含嘌呤高的食物,a,24,含嘌呤高的食物1501000mg100g,所有動(dòng)物肝臟、腎、腦、胰臟、豬腸、濃肉汁、肉湯、火鍋湯、酵母粉、豆類 魚(yú)貝類：白倉(cāng)魚(yú)、鰱魚(yú)、帶魚(yú)、海鰻、沙丁魚(yú)、牡蠣，所有貝殼類、干貝、小魚(yú)干等,a,25,a,26,含嘌呤中等的食物50150mg100g,肉類：雞肉、豬肚、牛肉（83）、羊肉、鴨、肉丸 、鵝、火雞、火腿、兔肉 魚(yú)蝦類：草魚(yú)、鯉魚(yú)、蝦、鮑魚(yú)、鯉魚(yú)、鱈魚(yú)、鯇魚(yú)、魚(yú)翅、螃蟹 、鱔魚(yú)（93）、鰻魚(yú) 蔬菜類：菠菜、椰菜、枸杞、四季豆、豌豆（76）、蘑菇、竹筍、海帶、

8、銀耳、花生、腰果、栗子、蓮子 、昆布、 糧豆類：米糠、麥麩、粗糧、豆腐、豆干、黑豆（137）,a,27,含嘌呤少的食物少于50mg100g,奶類、奶制品、蛋類 谷類：米、面、米粉、面條、麥片、玉米 蔬菜類：白菜、芥菜、芥蘭、韭菜、苦瓜、冬瓜、 絲瓜、黃瓜、葫蘆瓜、茄子、胡蘿卜、蘿卜、洋 蔥、西紅柿、木耳、芋頭、馬鈴薯、紅棗、蜂蜜、瓜子、茶、咖啡、巧克力、堅(jiān)果、葡萄干 動(dòng)物油、植物油 海參（4.2）、海蟄皮（9.3）、豬血（11.8） 幾乎所有的水果含嘌呤都較少。,a,28,2.限制總能，保持適宜體重,高尿酸血癥、高甘油三酯血癥都與體重、相對(duì)體重、體質(zhì)指數(shù)、腰臀圍比（WHR）、腰臂圍（WTR）

9、等正相關(guān)，空腹胰島素水平亦與體重正相關(guān) En: 2025kcalkgd 分階段減重，每階段減少500kcal，切忌減重過(guò)快，導(dǎo)致酮體大量產(chǎn)生，促使痛風(fēng)急性發(fā)作,a,29,3.適量限制蛋白質(zhì)和脂肪,蛋白質(zhì)熱比10-15%，0.8-1.0gd，高蛋白質(zhì)飲食可能誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作 脂肪熱比30,a,30,4. 合理供給碳水化合物,碳水化合物熱比55-65，充足的碳水化合物可防止產(chǎn)生酮體（碳水化合物可提供充足的草酰乙酸，同脂肪分解產(chǎn)生的乙酰基結(jié)合，進(jìn)入三羧酸循環(huán)被徹底氧化。從而，避免了由于脂肪酸氧化不全而產(chǎn)生過(guò)量的酮體（乙酰乙酸、-羥丁酸、丙酮）所導(dǎo)致的酮血癥）,a,31,5.足量的維生素和礦物質(zhì),多食用素

10、食為主的堿性食物： 增加堿性食物的攝入量，使尿液PH值升高，有利于尿酸鹽的溶解 堿性食物有：蔬菜、水果、果汁、馬鈴薯、甘薯、海藻、紫菜、海帶等 西瓜與冬瓜不但屬堿性食物，且有利尿作用，對(duì)痛風(fēng)治療有利,a,32,6.液體攝入量充足,液體攝入量充足增加尿酸排出，預(yù)防尿酸腎結(jié)石 每日飲水2000ml以上，腎結(jié)石者最好達(dá)3000ml,a,33,7.限制刺激性食物,空腹飲酒，使血乳酸和酮體濃度升高，腎排泄尿酸降低 酗酒與饑餓同時(shí)存在，常是痛風(fēng)急性發(fā)作的誘因 啤酒含大量嘌呤，使尿酸濃度增高,a,34,肥胖癥,a,35,概述,1.概念：肥胖（obesity）是指人體脂肪過(guò)量增加，其組織學(xué)形態(tài)為脂肪細(xì)胞數(shù)目增

11、多和（或）體積增大，全身或局部的脂肪組織與其相應(yīng)其他組織之比例異常增加， 臨床表現(xiàn)為體重超過(guò)相應(yīng)正常體重及由此引起的一系列臨床癥狀， 并由多種因素引起慢性代謝性疾病。,a,36,2.流行特點(diǎn),2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果： 我國(guó)成人超重率為22.8，肥胖率為7.1，估計(jì)現(xiàn)有超重和肥胖人數(shù)分別為2億和6000多萬(wàn)； 大城市成人超重率與肥胖率分別高達(dá)30.0和12.3； 兒童肥胖率達(dá)到8.1。 與1992年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查資料相比，成人超重率上升39，肥胖率上升97。,a,37,（二）流行特點(diǎn),全球有三分之一的人超重或肥胖。 在中國(guó)，肥胖呈爆炸式增長(zhǎng)。目前約有43.6%，即6億的中國(guó)人超重

12、或者肥胖。肥胖已成為全世界的一大難題。 世界衛(wèi)生組織稱，每年約有340萬(wàn)名成年人死于肥胖導(dǎo)致的慢性病。肥胖癥使預(yù)期壽命平均減少6-7年，其中嚴(yán)重肥胖癥(BMI40 kg/m2)使男性預(yù)期壽命減少20年，女性減少5年。,a,38,一、肥胖的分類、病因及診斷,1.分類 遺傳性肥胖：遺傳物質(zhì) 繼發(fā)性肥胖：疾病、外傷等 單純性肥胖：95%以上,a,39,2.病因,遺傳因素 飲食因素 能量攝入量；食物的社會(huì)功能；食欲；環(huán)境刺激的效應(yīng)；時(shí)間生物效應(yīng)。 體力活動(dòng)因素 飲食、體力活動(dòng)與能量消耗 運(yùn)動(dòng)種類的影響：有氧運(yùn)動(dòng)、無(wú)氧運(yùn)動(dòng)。 其他因素 年齡；經(jīng)濟(jì)收入；居住地區(qū)；性別；疾病。,a,40,3.診斷,人體測(cè)量

13、法： 身高標(biāo)準(zhǔn)體重 體質(zhì)指數(shù) 腰圍和腰臀比 皮褶厚度 物理測(cè)量法 化學(xué)測(cè)量法,a,41,二、肥胖的危害,高血壓 2型糖尿病 血脂異常 其他疾病,a,42,肥胖對(duì)健康的影響,肥胖癥既是一個(gè)獨(dú)立的疾病, 又是2型糖尿病、心血管病、高血壓、中風(fēng)和多種癌癥的危險(xiǎn)因素，被世界衛(wèi)生組織列為導(dǎo)致疾病發(fā)生的十大危險(xiǎn)因素之一。,a,43,肥胖者發(fā)生疾病的危險(xiǎn)度（WHO),a,44,三、肥胖的營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn),1.能量：肥胖-少運(yùn)動(dòng)-肥胖-更少運(yùn)動(dòng) 2.脂肪：合成過(guò)多、代謝能力減弱 3.碳水化合物：胰高血糖素升高、代謝節(jié)律失常 4.蛋白質(zhì)：基本正常 5.水鹽：機(jī)體含水量低、偶有水鹽潴留,a,45,（一）預(yù)防策略：1.

14、普遍性預(yù)防2.選擇性預(yù)防3.針對(duì)性預(yù)防,四、肥胖的營(yíng)養(yǎng)治療與預(yù)防,a,46,1.普遍性預(yù)防,普遍性預(yù)防（universal prevention）是針對(duì)人口總體而言，采用營(yíng)養(yǎng)教育等社會(huì)營(yíng)養(yǎng)手段，通過(guò)改善膳食結(jié)構(gòu)、提倡適當(dāng)體力活動(dòng)、減少吸煙和飲酒等措施來(lái)改變生活方式，最終減少疾病，以達(dá)到普遍預(yù)防的目的。,a,47,2.選擇性預(yù)防,高危險(xiǎn)因素：指存在肥胖家族史、有肥胖相關(guān)性疾病、膳食不平衡、體力活動(dòng)少等。 青春發(fā)育期青少年，病后恢復(fù)期人員，孕期、產(chǎn)褥期和絕經(jīng)期婦女，以及其他中老年人、白領(lǐng)人員、有肥胖家族史者是肥胖發(fā)生的高危人群。 選擇性預(yù)防的措施： 首先在學(xué)校、社區(qū)、工廠等高危人群密集的地方進(jìn)行篩

15、查，發(fā)現(xiàn)高危個(gè)體和人群； 改變高危人群的知識(shí)、觀念、態(tài)度和行為，讓他們了解和相信改變膳食、加強(qiáng)體力活動(dòng)等措施對(duì)預(yù)防肥胖是有效的，并建立良好的生活方式。,選擇性預(yù)防（selective prevention）是針對(duì)有肥胖癥高危險(xiǎn)因素的個(gè)體和人群。,a,48,3.針對(duì)性預(yù)防,針對(duì)性預(yù)防（targeted prevention）的對(duì)象是已有超重和肥胖并有肥胖相關(guān)疾病的個(gè)體，通過(guò)對(duì)他們進(jìn)行個(gè)別體重管理，促使其體重有所降低，預(yù)防肥胖癥和并發(fā)癥的發(fā)生和加重。,a,49,不同BMI水平中國(guó)人體重控制措施,注：*消瘦者經(jīng)診斷后可根據(jù)需要使用消除病因或增加食欲和促進(jìn)消化的藥物； *腰圍增加指男85cm，女80c

16、m；DM指糖尿病，CHD指冠心病，HBP指高血壓，HL指高脂血癥。,a,50,（二）肥胖者飲食治療原則,1. 從事輕體力活動(dòng)的肥胖者膳食總能量攝入一般以84105kJ(2025kcal)/(kgd)。 2. 根據(jù)病人BMI，可選用較低能量膳食和極低能量膳食。,低能量平衡膳 食+有氧運(yùn)動(dòng),a,51,膳食能量分類,注：以輕勞動(dòng)，63kg體重成人計(jì)。,a,52,3. 在低能量膳食中，主要是控制脂肪、碳水化合物和純能量食物的攝入，對(duì)蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)應(yīng)供給充足，以保證人體生理需要。 4. 限制膳食能量時(shí)，必須認(rèn)真考慮營(yíng)養(yǎng)平衡的原則，尤其要注意保證蛋白質(zhì)、膳食纖維和保護(hù)性營(yíng)養(yǎng)素的供給。 5. 盡可能合理地分配一天各餐的攝食量，不要漏餐。 6.糾正不良飲食習(xí)慣,a,53,7. 減輕體重計(jì)劃要循