1、病毒感染性腹瀉,傳染科 馮繼紅,概 述,病毒感染性腹瀉是由腸道病毒感染所致的傳染病，可發(fā)生于各年齡組。 主要臨床表現(xiàn)為嘔吐和腹瀉，可伴有發(fā)熱、惡心、厭食等中毒癥狀。絕大多數(shù)病毒感染性腹瀉是由輪狀病毒、諾沃克病毒和腸腺病毒所致，故狹義上通常臨床所稱的病毒性胃腸炎。,輪狀病毒(rotavirus，RV)是病毒感染性腹瀉的主要病原體,能引起哺乳類和禽類動物的感染。引起人類感染的RV稱人RV，是非細(xì)菌性腹瀉的主要病原體之一。感染人的RV主要有A組和B組。分別導(dǎo)致嬰幼兒和成人急性腹瀉，嚴(yán)重腹瀉時可伴不同程度的脫水。個別A組人RV感染能引起腸道外其他系統(tǒng)表現(xiàn)。,病 原 學(xué),1.輪狀病毒 RV屬呼腸病毒科(

2、Reoviridae)。病毒顆粒呈球形，直徑6080nm，病毒核心含雙股RNA，為其基因組，由11個RNA節(jié)段組成。病毒核心被二十面殼體包裹，形成雙層核衣殼，內(nèi)層核衣殼的殼粒呈放射狀排列，有如車輪狀條幅，RV因此得名。,根據(jù)病毒基因結(jié)構(gòu)和抗原性將RV分為AG 7個組。引起人感染致病的主要屬A組和B組，少數(shù)報告C組也可致人感染，其他4組RV很少對人致病或不致病。A組人RV主要引起嬰幼兒腹瀉；B組人RV也稱成人腹瀉輪狀病毒(adult diarrhea rotavirus；ADRV)，由我國學(xué)者于80年代初期首先發(fā)現(xiàn)，主要引起成人腹瀉。,兩種主要的人輪狀病毒在形態(tài)上基本一致，差別主要表現(xiàn)在：,兩者

3、無抗原間交叉反應(yīng)； A組人RV的核酸圖譜為4-2-3-2分組排列，ADRV為4-2-1-l-1-1或4-2-2-3分組排列； A組人RV能經(jīng)細(xì)胞培養(yǎng)進(jìn)行病毒分離和傳代，ADRV則不能； A組人RV的理化性質(zhì)相當(dāng)穩(wěn)定。,輪狀病毒在外界環(huán)境中比較穩(wěn)定，在室溫中可存活7個月，在糞便中可存活數(shù)日或數(shù)周。耐酸、耐堿，55、30min可使其滅活。,2.諾沃克病毒,諾沃克病毒屬于嵌杯病毒科，呈球形，直徑2535nm，為單股正鏈RNA，在宿主細(xì)胞核中復(fù)制。有三個基因型。 對各種理化因子有較強的抵抗力，耐酸、耐熱、冷凍數(shù)年仍具有活性，在含氯10mg/L，30min才能滅活。 諾沃克病毒的抗體效價升高，有一定交叉

4、保護(hù)作用。,3.腸腺病毒,腺病毒40型和41型可侵襲小腸引起腹瀉，呈20面體對稱，直徑7080nm，內(nèi)含雙鏈直線型DNA，長約34KD，核心有衣殼，無包膜。很難進(jìn)行組織培養(yǎng)。,4.其它病毒,柯薩奇病毒，埃可病毒、星狀病毒，呼腸病毒、冠狀樣病毒顆粒,流行病學(xué),（一）輪狀病毒 1.傳染源：病人和隱性感染者及感染的動物。A組人RV感染發(fā)病第1天糞便即可中發(fā)現(xiàn)病毒，第34天糞便排病毒達(dá)高峰，第8天后多已停止排病毒，偶有1842天仍排病毒者。,2.傳播途徑：主要通過糞-口傳播的方式感染。易感者只需10個病毒即可感染。水源污染可造成ADRV感染的爆發(fā)流行。由于A組人RV在空氣中存活時間長，感染者呼吸道分泌

5、物中可測到特異性抗體，提示A組人RV有通過呼吸道傳播的可能性。其他傳播途徑，如接觸傳播和動物在ADRV感染傳播中的作用有待進(jìn)一步研究。,3.易感人群：95左右的A組人RV感染見于5歲以下的兒童。年齡越小隱性感染越多，顯性感染的高發(fā)年齡為436月齡的嬰幼兒。感染后可獲得較穩(wěn)固的免疫力。成年人也可感染發(fā)病特別是護(hù)理A組人RV感染患兒的成年人、老年人和免疫功能低下者。人群對ADRV普遍易感，但顯性感染以2140歲的成年人多見。,4. 流行病學(xué)特征 A組人RV感染：見于世界各地。溫帶地區(qū)以秋冬季多見。熱帶地區(qū)A組人RV感染無明顯的季節(jié)性。 ADRV感染：顯性感染僅見于我國大陸，發(fā)病無明顯季節(jié)性，但流行

6、和爆發(fā)多發(fā)生于47月。其他國家和地區(qū)（如我國香港、美國、英國、加拿大、澳大利亞等地）人群中可檢出ADRV特異性抗體，提示這些地區(qū)和國家有ADRV感染。但至今尚未發(fā)現(xiàn)現(xiàn)癥病人。,（二）諾沃克病毒,1.傳染源：病人及病毒攜帶者。病后34天從糞便排出病毒，其傳染性持續(xù)到癥狀消失后2天。 2.傳播途徑：主要為糞-口途徑傳播。散發(fā)病例為人-人的接觸感染。暴發(fā)流行常是食物和水的污染所造成。 3.人群易感性：多見于成人和大齡兒童。感染后可產(chǎn)生特異性抗體，陽性率可達(dá)50%90%，但無明顯保護(hù)性作用。 4.流行病學(xué)特征：全年發(fā)病，冬季較多。常出現(xiàn)暴發(fā)流行。,（三）腸腺病毒,1.傳染源：病人和攜帶者。 2.傳播途

7、徑：以糞-口傳播和人-人傳播為主，部分也可經(jīng)呼吸道傳播。 3.人群易感性：3歲以下患兒，成人很少發(fā)病。 4.流行病學(xué)特征：全球分布，全年均可發(fā)病，秋冬發(fā)病率較高。以散發(fā)為主，暴發(fā)流行少見。,發(fā)病機制與病理,病毒感染后主要侵犯空腸的微絨毛上皮細(xì)胞，使其凋亡。病變細(xì)胞脫落，微絨毛變短、變鈍。取而代之的是原位于隱窩底部的具有分泌功能的細(xì)胞。由于上述病變導(dǎo)致小腸功能喪失，水與電解質(zhì)分泌增加，吸收減少，引起腹瀉。另外小腸微絨毛上皮細(xì)胞功能障礙時，雙糖酶分泌減少，乳糖不能被消化吸收，在腸腔內(nèi)聚積引起滲透性腹瀉。,臨床表現(xiàn),(一）輪狀病毒腹瀉 潛伏期為23天。 臨床類型呈多樣性，從亞臨床感染和輕型腹瀉至嚴(yán)重

8、的脫水，甚至死亡。,臨床特征,急起發(fā)病，80患者先嘔吐，隨即頻繁的腹瀉，多為黃色水樣便，無粘液和膿血。大便每日1020次，腹瀉嚴(yán)重時伴明顯的脫水。約1/3患者伴有39左右的發(fā)熱及腹瀉前有上呼吸道癥狀。病程較短，一般35日。,（二）諾沃克病毒及諾沃克樣病毒性胃腸炎,潛伏期：2448h。起病急，以腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐為主要癥狀，腹瀉每天10多次，稀水便或水樣便，可有低熱、頭痛、乏力、肌痛等，癥狀持續(xù)13天自愈。,（三）腸腺病毒性腹瀉,潛伏期310天，多數(shù)為5歲以下兒童。腹瀉每天10多次，稀水便，伴嘔吐。部分患者可有呼吸道感染癥狀。腺病毒41型感染腹瀉持續(xù)時間長，腺病毒40型感染腹瀉持續(xù)時間較短，

9、但初期癥狀重。發(fā)熱持續(xù)23天恢復(fù)正常，腹瀉持續(xù)12周消失，多數(shù)呈自限性。,實驗室檢查,常規(guī)檢查 血白細(xì)胞總數(shù)多數(shù)正常，少數(shù)可稍增多，分類中可有淋巴細(xì)胞數(shù)增加。糞便常規(guī)檢查，外觀為黃色水樣便，鏡檢多無異常，個別嬰幼兒RV感染者的糞便鏡檢中可見少量白細(xì)胞和紅細(xì)胞。,實驗室檢查 -病原學(xué)檢查,查糞便中病毒顆粒：取糞便浸出液通過免疫電鏡觀察病毒顆粒，RV感染者糞便中排病毒量較多，陽性率高。電鏡下見到特殊的車輪狀病毒顆粒即可確診，但不能區(qū)別A組人RV和ADRV。,實驗室檢查 -病原學(xué)檢查,查糞便中病毒抗原：應(yīng)用特異性的單克隆抗體檢測相應(yīng)的病毒抗原。常用方法有乳膠凝集試驗、酶聯(lián)免疫吸附試驗和酶免疫斑點試驗

10、。上述方法均有較高的敏感性和特異性。由于A組人RV和ADRV的抗原無交叉反應(yīng)，檢測糞便中病毒抗原能區(qū)別不同的RV感染。,實驗室檢查 -病原學(xué)檢查,查病毒核酸：可應(yīng)用特異性核酸探針雜交或逆轉(zhuǎn)錄多聚酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)檢測糞便中病毒核酸。也可應(yīng)用核酸聚丙烯酰胺凝膠電泳或瓊脂糖電泳圖譜鑒定RV核酸的類型，進(jìn)行臨床診斷和流行病學(xué)研究。,實驗室檢查,血清抗體的檢查 可用免疫學(xué)方法如ELISA，檢測血清中特異性IgG和IgA抗體。以IgA抗體的診斷價值較大，當(dāng)疾病初期和恢復(fù)期雙份血清抗體滴度4倍以上增高時有診斷意義。,診斷與鑒別診斷,臨床診斷：主要根據(jù)流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查。同期有腹瀉患者，起病急，大便黃色水樣，尤其對秋冬季的嬰幼兒腹瀉應(yīng)考慮本病的可能性。確診有賴于免疫電鏡發(fā)現(xiàn)RV，病毒抗原或病毒核酸陽性。RV所致的腹瀉臨床上不易與其他原因，特別是其他病毒引起的水樣腹瀉相鑒別，鑒別診斷主要取決于病原學(xué)檢查。,預(yù) 后,病毒感染性腹瀉大多數(shù)為隱性感染或僅有輕微的臨床表現(xiàn)，預(yù)后良好，但少數(shù)嚴(yán)重病例可因嚴(yán)重脫水、電解質(zhì)紊亂和其他并發(fā)癥死亡。,治 療,治療以對癥及支持療法為主。輕度脫水給予口服補液，推薦使用世界衛(wèi)生組織制定的口服補液鹽(ORS)。中、重度脫水伴電解質(zhì)