1、第九章 心包疾病,第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病,1. 掌握心包炎的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則 2. 熟悉心包炎的類型，病因和病理 3. 了解心包炎的發(fā)病機(jī)理,講授目的和要求,心包炎的分類,按病程：急性、亞急性、慢性 按病因：感染性、非感染性、過(guò)敏性或免疫性,急性心包炎,病因 病毒多見(jiàn)，細(xì)菌、寄生蟲(chóng) 腫瘤 急性非特異性 自身免疫：風(fēng)濕性、SLE、RA 物理性 代謝疾病：尿毒癥、甲減 鄰近器官疾?。篈MI、主動(dòng)脈夾層,癥 狀,原發(fā)性疾病 胸痛：銳痛，與呼吸、咳嗽體位變換有關(guān)，可放射到頸部、左肩 心包積液：呼吸困難、體循環(huán)淤血 心包填塞：呼吸困難、低血壓表現(xiàn) 心包積液壓迫鄰近器官,體 征,心包摩擦音 胸骨左緣

2、第3、4肋間最為明顯 坐位、身體前傾時(shí)更明顯 大量心包積液時(shí)可消失,輔助檢查,血清學(xué)檢查：取決于原發(fā)病，ESR、血常規(guī)、PPD試驗(yàn)、自身免疫抗體,X線： 心影向兩側(cè)增大 心臟搏動(dòng)減弱或消失 肺部可無(wú)明顯充血,輔助檢查,心電圖 ST段弓背向下型抬高（除aVR外），aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 數(shù)日后，恢復(fù)至基線，可出現(xiàn)T波低平及倒置 逐漸恢復(fù)正常 QRS低電壓、電交替 無(wú)病理性Q波，無(wú)QT間期延長(zhǎng) 常有竇性心動(dòng)過(guò)速,輔助檢查,男性，50歲 心前區(qū)持續(xù)性疼痛4小時(shí),電交替現(xiàn)象,輔助檢查,超聲心動(dòng)圖圖 迅速可靠 液性暗區(qū) 可觀察積液量的變化,這是一個(gè)纖維素性心包炎的例子。由于紅棕色的纖維蛋白沉積，心包表面從

3、正常的平滑發(fā)光變得粗糙。,實(shí)驗(yàn)室檢查,心包穿刺 診斷：抽取液體作生物學(xué)、生化、細(xì)胞學(xué)檢查 治療：注入抗菌藥物/化療藥物 搶救：解除心臟壓塞 指征： 心臟壓塞 未明原因的滲出性心包炎,診 斷,胸痛 + 心包摩擦音 心包積液：臨床表現(xiàn) + 胸片 + UCG 病因：心包穿刺,鑒別診斷,急性心梗 主動(dòng)脈夾層 肺動(dòng)脈栓塞,治 療,病因治療 心包穿刺 對(duì)癥治療 手術(shù)治療,心包積液及心臟壓塞,心包內(nèi)積液造成心臟輸出量和回心血量明顯下降 急性心臟壓塞 急性循環(huán)衰竭、休克 慢性心臟壓塞 體循環(huán)靜脈淤血、奇脈,病 因,腫瘤性 特發(fā)性 腎衰,病理生理,心包積液迅速,心室舒張期充盈受阻,靜脈壓升高,心搏出量下降,血壓

4、下降,臨床表現(xiàn),癥狀：呼吸困難、壓迫癥狀、右心衰癥狀 體征： 心尖搏動(dòng)弱 心音低、遙遠(yuǎn) Ewart征 動(dòng)脈壓下降、奇脈 頸靜脈怒張,心臟壓塞,Beck三聯(lián)征 低血壓、心音低弱、頸靜脈怒張,輔助檢查,X線：燒瓶樣心影 心電圖：QRS低電壓、電交替、竇速 UCG：舒張末右房塌陷。舒張?jiān)缙谟沂宜?心包穿刺,診 斷,根據(jù)臨床表現(xiàn)及UCG 與心衰鑒別,治 療,心包穿刺引流,縮窄性心包炎,心臟被致密增厚的纖維化或鈣化心包所包圍，心室舒張期充盈受限導(dǎo)致循環(huán)障礙,病 因,結(jié)核性 化膿性 非特異性 腫瘤性,病理生理,心包縮窄,心室舒張期擴(kuò)張受阻,心室舒張期充盈減少,心搏出量下降,心率增快,靜脈回流受阻,靜脈壓升高,頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢浮腫、Kussmaul征,臨床表現(xiàn),癥狀： 勞力性呼吸困難 靜脈系統(tǒng)淤血的癥狀 體征： 視、觸診：心尖搏動(dòng)不明顯 叩診：心臟濁音界不增大 聽(tīng)診：心音減低、心包叩擊音 動(dòng)脈系統(tǒng)缺血：SBP，脈壓差小，脈搏細(xì)弱 靜脈系統(tǒng)淤血, Kussmaul征,實(shí)驗(yàn)室檢查,X線：可見(jiàn)心包鈣化 心電圖：QRS低電壓、T波低平或倒置 靜脈壓測(cè)定：靜脈壓 UCG：心包增厚、鈣化、少量心包積液 MRI：心包增厚,診 斷,根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查 需與肝硬化、充血性心衰及結(jié)核性腹膜炎鑒別 與限制性心肌病鑒別較困難,治 療,病因治療 手術(shù)：心包