1、淺談失眠和抑郁,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)系,什么是失眠？ 指睡眠時(shí)間明顯減少，睡眠質(zhì)量低下，是一種睡眠障礙。 從類型看，失眠一般分為三類： 入睡困難 淺睡多夢 早醒,為引起人們對睡眠重要性和睡眠質(zhì)量的關(guān)注，國際精神衛(wèi)生和神經(jīng)科學(xué)基金會于2001年發(fā)起了一項(xiàng)全球睡眠和健康計(jì)劃，并將每年的3月21日定為“世界睡眠日” (World Sleep Day) 。 2003年，中國睡眠研究會將世界睡眠日正式引入中國。,充足的睡眠、均衡的飲食和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，是國際社會公認(rèn)的三項(xiàng)健康標(biāo)準(zhǔn)。 動(dòng)物試驗(yàn)表明，小白鼠如果超過6天不睡眠，就會出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)失調(diào)的癥狀，直至腦電波電壓降低、消失而死亡。相比起小白鼠，人類對睡

2、眠的依賴性更強(qiáng)，一個(gè)人只喝水不進(jìn)食可以存活7天，而不睡眠只能存活4天。,睡眠能消除疲勞，恢復(fù)體力；保護(hù)大腦，恢復(fù)精力；增強(qiáng)免疫力，康復(fù)機(jī)體；延緩衰老，促進(jìn)長壽；保護(hù)人的心理健康。,醫(yī)學(xué)研究表明，偶爾失眠會造成第二天疲倦和動(dòng)作不協(xié)調(diào)，長期失眠則會帶來注意力不能集中、記憶出現(xiàn)障礙和工作力不從心等后果。 失眠與軀體疾病關(guān)系密切。睡眠不足會使人體免疫力下降，抗病和康復(fù)的能力低下，容易感冒，并加重其他疾病或誘發(fā)原有疾病的發(fā)作，如心血管、腦血管、高血壓等疾病。,失眠的危害,此外，實(shí)踐還證明，手術(shù)后的病人如睡眠不好，傷口愈合的時(shí)間會明顯延長。 兒童如患有嚴(yán)重睡眠不足，可影響其身體發(fā)育。因?yàn)樵谒邥r(shí)，特別是在

3、深睡期，兒童腦內(nèi)分泌的生長激素最多，這是促進(jìn)孩子骨骼生長的主要物質(zhì)。,失眠原因？ 生理因素性失眠。指由于生活上或客觀環(huán)境變化造成的失眠，如值夜班、坐車船，周圍太過嘈雜，剛到陌生地方等。 藥物因素性失眠。如服用興奮藥咖啡因、氨茶堿，睡前飲濃茶、喝咖啡等。,失眠原因？,軀體因素性失眠。如軀體疼痛、癢、咳嗽、夜尿多等。 精神因素性失眠。如焦慮、 抑郁情緒的患者易失眠。神經(jīng)衰弱、 抑郁癥、焦慮癥，甚至精神分裂癥、 躁狂癥患者大多數(shù)也伴有失眠癥狀。,如何治療？,首先要分清失眠的原因, 對因治療（非藥物治療） 若是生理因素性失眠，大多屬于暫時(shí)性，對此不必驚慌失措，可改善睡眠環(huán)境等因素。 如為藥物因素性失眠

4、，注意睡前不要服用興奮藥，或在下午時(shí)前服用（如氨茶堿、利他林），睡前忌飲茶及咖啡，便能安睡。 若是軀體因素性失眠，首先治療軀體性疾病，如止痛、止癢、止咳等。,如何治療？,若為精神因素性失眠，則要對癥處理。如焦慮癥用抗焦慮藥，抑郁癥用抗抑郁藥。對精神分裂癥患者，一定要用抗精神病藥，如冬眠靈、氯氮平、奮乃靜、氟哌啶醇等，這類藥應(yīng)在心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生指導(dǎo)下使用。,專業(yè)治療不能少 比較嚴(yán)重的時(shí)候也會用到藥物治療，但藥物治療有一定的成癮性問題，連續(xù)服用兩周以上就會有成癮的傾向，一旦停掉以后會有戒斷癥狀，可能反而加重失眠，所以一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用。,理想的鎮(zhèn)靜催眠藥物應(yīng)該具備下列條件： 快速誘導(dǎo)睡眠

5、，維持時(shí)間適當(dāng)； 對精神運(yùn)動(dòng)（指注意力集中和反應(yīng)能力）無影響，無記憶損害，無失眠反彈，無耐受性（無需逐漸增加劑量），無軀體依賴，無精神依賴； 無呼吸抑制作用； 可提高失眠者的生活質(zhì)量，可大量長期使用（個(gè)月）；,鎮(zhèn)靜催眠藥的發(fā)展,唑吡坦、 巴比妥類 苯二氮卓類 佐匹克隆、 扎來普隆,早期 20世紀(jì)60年代 20世紀(jì)90年代,苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥,苯二氮卓類藥物是七十年代末開發(fā)上市的也是迄今為止世界上使用最廣泛的安眠藥。 在現(xiàn)有安眠藥中，苯二氮卓類藥物對肝臟損傷最小，即使過量服用也不會引起致命后果，如安定、舒樂安定和三唑安定(三唑侖)均為苯二氮卓類安眠藥的代表性藥物。,苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥,苯二氮

6、卓在上市30多年時(shí)間里解除了無數(shù)患者的失眠煩惱，但也暴露出不少缺點(diǎn)： 之一即為服藥者在白天易打盹，從而影響工作。此外，長期服用的病人一旦停藥會出現(xiàn)瞻妄、癲癇樣發(fā)作、震顫、出汗以及食欲變差等癥狀。 另一不容忽視的副作用是，服藥后短期內(nèi)即可產(chǎn)生藥物耐受性，必須在加大劑量后方能發(fā)揮安眠作用。,苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥,目前一致公認(rèn)的是，苯二氮卓類安眠藥物可用于短暫和短期失眠癥狀。 苯二氮卓類一般來說連續(xù)應(yīng)用2周，催眠效果就明顯下降，長期應(yīng)用會產(chǎn)生耐受和依賴，停藥后失眠反而加重。 有些慢性失眠者（精神生理性失眠及神經(jīng)衰弱的失眠）如必須長期服苯二氮卓類，最好可采用間斷服藥法，如假日服藥：每周五、六晚服藥一、

7、二次，其他時(shí)間不服藥。,苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥,苯二氮卓類不用則已，一用則要足量。 Hollister 推薦的一種判斷合適催眠劑量的方法：就寢前2小時(shí)服一次藥，出現(xiàn)其中之一的情況就認(rèn)為劑量合適：就寢前略感睡意；睡得比平常舒服、踏實(shí)些；次日醒得比平常晚些或在平常起時(shí)被叫醒有未睡足感或不清醒的感覺。恰當(dāng)?shù)膭┝恳话阒辽偈够颊呙客砟芩?小時(shí)。,鎮(zhèn)靜催眠藥的新發(fā)展 非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥,苯二氮卓類,非苯二氮卓類,鎮(zhèn)靜安眠作用,鎮(zhèn)靜安眠，抗癲癇，中樞肌松作用，增強(qiáng)中樞抑制藥作用,半衰期短,半衰期長、中、短,（）受體, 和 受體,天然催眠物質(zhì),隨著綠色產(chǎn)品熱的興起，天然安眠藥物開始在國際市場上走俏。目前常

8、用的天然催眠物質(zhì)有以下。 1.碳水化合物類復(fù)方安眠藥：據(jù)科學(xué)研究，某些碳水化合物有良好的助眠作用，如右旋糖（葡萄糖）、半乳糖等均具有這類作用。,天然催眠物質(zhì),2.復(fù)方維生素B12助眠劑 3.復(fù)方氨基酸助眠劑 4.人參成分天然抗失眠藥物 7.營養(yǎng)性天然助眠制劑,失眠和抑郁兩者之間是有密切關(guān)系的。長期失眠的患者患抑郁的可能會比較大，而抑郁癥的患者，患失眠的可能性也很大。,一、 抑郁癥的病理機(jī)制,抑郁癥和神經(jīng)解剖改變,神經(jīng)解剖改變和抑郁癥相關(guān)的證據(jù)最近越來越多1-7: 抑郁癥海馬體積縮小 慢性或復(fù)發(fā)性抑郁的改變更明顯 這種改變可能出現(xiàn)發(fā)病前，并且可能是疾病慢性化的 原因,4. Mervaala E,

9、 et al. Psychol Med. 2000;30:117-125. 5. Steffens DC, et al. Biol Psychiatry. 2000;48:301-309. 6. Frodl T, et al. Am J Psychiatry. 2002;159:1112-1118. 7. Sheline YI, et al. Am J Psychiatry. 2003;160:1516-1518.,1. Sheline YI, et al. Proc Natl Acad Sci USA. 1996;93: 3908-3913. 2. Sheline YI, et al. J

10、Neurosci. 1999;19:5034-5043. 3. Bremner JD, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:115-118.,海馬體積和未治療的抑郁之間的關(guān)系*,38 Female Outpatients With Recurrent Depression in Remission,*Significant inverse relationship between total hippocampal volume and the length of time depression went untreated. Sheline YI, et al.

11、 Am J Psychiatry. 2003;160:1516-1518.,Total hippocampal volume ( mm3),Days of untreated depression,R2=0.28 P=0.0006*,0,1,000,2,000,3,000,4,000,3,000,3,500,4,000,4,500,5,000,5,500,6,000,R2=0.28 P=0.0006*,Sheline YI, et al. Proc Natl Acad Sci USA. 1996;93:3908-3913. Sheline YI, et al. J Neurosci. 1999

12、;19:5034-5043. Bremner JD, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:115-117. Mervaala E, et al. Psychol Med. 2000;30:117-125. Steffens DC, et al. Biol Psychiatry. 2000;48:301-309. Sheline YI, et al. Am J Psychiatry. 2003;160:1516-1518.,抑郁癥和長期大腦改變理論：早期治療的意義,重性抑郁癥可導(dǎo)致: 大腦進(jìn)行性和累積性改變，有腦功能與結(jié)構(gòu)的異常 容易慢性化或復(fù)發(fā)1-5 有建議定義抑

13、郁為一種神經(jīng)退行性疾病 預(yù)防抑郁癥的慢性和復(fù)發(fā)性病程： 可能需要早期、積極和完全的治療，緩解癥狀6,幾種單胺神經(jīng)遞質(zhì)在抑郁癥中扮演的角色,NE,5-HT,DA,摘自J. Clin. Psychiatry 2000; 60(9): 623-631,正常情況,MAOI,MAOI,抑郁狀態(tài),二、抑郁癥的幾種臨床類型,正常抑郁反應(yīng) 繼發(fā)的病理性抑郁反應(yīng) 軀體疾病的抑郁癥狀 抑郁癥,失去或無能獲取時(shí)，如居喪,1、正常抑郁、焦慮反應(yīng),2.繼發(fā)性病理性抑郁、焦慮反應(yīng),手術(shù)：術(shù)前焦慮術(shù)后抑郁：常產(chǎn)生于軀體或心理上的喪失感。 如有報(bào)告：頭頸腫瘤術(shù)后：40% 心臟搭橋術(shù)：25% 以軀體癥狀表現(xiàn)為主。 ICU： 中

14、期抑郁： 一般發(fā)生于進(jìn)入ICU后4-5天，約占30%左右。 惡性腫瘤：70%以上 心臟?。?病中、出院后 艾滋?。?15%-35%,3. 軀體疾病本身所致的抑郁、焦慮,柯興氏征（60-80%有抑郁） 激素治療 心、肝、肺、腎腦病 顳葉腫瘤等 更年期抑郁（女性多見，40-50歲，焦慮明顯） 產(chǎn)后抑郁（3-4天，3-4周，3個(gè)月以內(nèi)，常伴幻覺、妄想）,4.抑郁癥,重性抑郁（單、雙相） 神經(jīng)癥性抑郁 （心境惡劣障礙）,重 性 抑 郁 癥 的 DSM-IV 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn),沮喪 興趣缺乏貨無愉快感 食欲改變 睡眠障礙 精神運(yùn)動(dòng)性激越或遲滯,American Psychiatric Associatio

15、n. DSM-IV-TR, 2000,疲勞，精力減退 負(fù)罪感 注意力集中下降 自殺念頭,B. 排除雙相障礙 C. 癥狀引起臨床上明顯的痛苦或損傷社會功能和其他重要功能 D. 排除物質(zhì)誘導(dǎo)或軀體疾病所致抑郁（如甲狀腺機(jī)能減退 ） E. 不能用2個(gè)月內(nèi)的喪親很好地解釋,A.至少5項(xiàng)以下癥狀表現(xiàn)在2周內(nèi)，至少有一項(xiàng)是(1)或(2) :,治療原則,抑郁反應(yīng)：處理病因?yàn)橹鳎瑢ΠY處理抑郁，癥狀 消失停服 抑郁癥狀：處理病因?yàn)橹?，對癥處理抑郁，癥狀 消失停服。 抑郁癥：三階段系統(tǒng)治療。藥物治療+心理治療 （應(yīng)注意焦慮等附加癥狀的處理）,維持治療方案,時(shí)間,劑量,三個(gè)月,六個(gè)月,一年,23年,更久,治療量,減量,首次發(fā)作,二次復(fù)發(fā),多次復(fù)發(fā),維持治療的方案,難治性抑郁癥,藥理學(xué)機(jī)制不同的兩種藥物分別足量足療程 (至少六周)的規(guī)范治療(Ann Clin Psychiatry. 2003 Mar),醫(yī)生：診斷、治療,患者：依從性、軀體狀況,疾病：嚴(yán)重程度、共病、生物性,原因,難治性抑郁的治療,難治性抑郁癥,調(diào)整治療方案,加大劑量延長療程,難治性抑郁的治療,電休克治療 心理治療 睡眠剝奪 光療 迷走