1、追蹤方法學(xué)在護理質(zhì)量評價中的應(yīng)用Tracer methodology for nursing quility management,重點檢查系統(tǒng)中、管理中存在的問題,追蹤檢查方法,變“點”為“面”,全面了解醫(yī)院運行情況,3.隨機性 4.全面性,1. 重點是分析、整改、體現(xiàn)效果和落實 2. 60% 項目應(yīng)有數(shù)據(jù)說明有改進,5.持續(xù)改進有成效（達到A） PDCA 在檢查中充分體現(xiàn),6、檢查反應(yīng)醫(yī)院系統(tǒng)的整體運作情況（追蹤方法學(xué)）,追蹤方法學(xué)（Trace methodology）最早被國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會（JCAHO）2004年引入醫(yī)療機構(gòu)評價中，2006年正式成為JCI新的評價方法，并取

2、得很好效果。 醫(yī)療機構(gòu)評審辦法（修訂稿）（征求意見稿）提出在新一輪醫(yī)院評價活動中應(yīng)用追蹤方法學(xué)等創(chuàng)新性評價工具。 以患者的身份和專家的眼光去查找醫(yī)院管理中的隱患。,追蹤方法學(xué)1、運用背景,是追蹤發(fā)生事件根源的方法 觀察整個管理環(huán)節(jié)是否形成了閉環(huán)管理 是對多個部門管理工作的檢查 能夠更加客觀地評定醫(yī)院整體的管理水平,評價第一天，先從醫(yī)院當(dāng)日實際住院患者中挑選一個或幾個病情較復(fù)雜的患者，評審專家再沿著患者接受過診療與服務(wù)的科室進行訪查，同時從患者的角度實地了解服務(wù)流程與效果，以確認(rèn)患者的安全、權(quán)利及隱私是否真正受到保障。,追蹤方法學(xué)-2、實施思路,交互 追蹤,系統(tǒng)追蹤,個案追蹤,追蹤方法學(xué)-3、主

3、要形式,個案追蹤 (individual patient tracer),常被追蹤的病人類型有 心臟置管病人； 腫瘤化療病人； 內(nèi)窺鏡檢查病人； 血液透析病人； 各類急診病人、ICU病人；各類手術(shù)病人、康復(fù)治療患者等。,追蹤選擇患者的標(biāo)準(zhǔn) 1.處于診治的前五類患者； 2.與系統(tǒng)追蹤相關(guān)的患者； 3.跨院、跨科診療患者； 5.即將出院的患者等。,個案追蹤的重點內(nèi)容 1.追蹤病人在接受診療服務(wù)過程中的體驗和質(zhì)量。 2.追蹤科室或部門履行職責(zé)的情況。 3.追蹤各科室或部門之間保持服務(wù)連續(xù)性與協(xié)調(diào)的情況。 4.發(fā)現(xiàn)各相關(guān)環(huán)節(jié)中潛在的問題。,個案追綜-通常選擇接受多部門或復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)的患者,評價者Su

4、rveyor,病人 Care Recipient,個案追蹤的標(biāo)準(zhǔn)評估機會,患者個案追蹤地圖,2.急診室 分診 入院與再住院 給藥程序，尤其高風(fēng)險藥物,1.最新的病人狀態(tài) 用藥程序 更改處方 營養(yǎng)、跌倒、皮膚、疼痛評估與控制 病人衛(wèi)教 出院準(zhǔn)備 康復(fù)能力訓(xùn)練,3.放射影像部門 患者身份核實 患者狀況及危象,5. ICU 各單位之溝通 入住評估 再入住評估 用藥安全 變更處方治療程序 重要設(shè)備維護與警示 病危告知、同意 衛(wèi)教、感控,6.藥房 高風(fēng)險藥物，整個配藥程序 衛(wèi)教、患者參與 回收藥物 藥物不良反應(yīng)報告 用藥評估指導(dǎo) 用藥咨詢 TPN無菌操作,7.物理及其它治療室 交接程序 治療評估、再評估

5、 目標(biāo)、設(shè)定-短、中長病人目標(biāo) 疼痛評估與相關(guān)文件 出院準(zhǔn)備、訓(xùn)練,患者信息聚焦范圍 癥狀：肺部濕羅音、活動耐力下降, 疲乏 病史: 充血性心衰, 冠狀動脈疾病, 心臟導(dǎo)管插入術(shù), 支架置入 收治科室: 急診室, ICU,4. 檢驗部門 血液檢查、檢測資料收集、趨勢 生化檢查、檔案 結(jié)果的報告,系統(tǒng)追蹤,對某些特定的管理標(biāo)準(zhǔn)進行專項追蹤檢查，如質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)用、藥物管理、感染控制等，考察在這些領(lǐng)域中醫(yī)院管理的整個過程。,系統(tǒng)追蹤 (system tracer),系統(tǒng)追蹤(system tracer)是指通過選擇整個醫(yī)療機構(gòu)的高風(fēng)險流程或項目進行追查，在個案追蹤的基礎(chǔ)上，重點考察圍繞一個共同目標(biāo)的各

6、部門單位之間的協(xié)同工作情況，從而發(fā)現(xiàn)各環(huán)節(jié)中存在的問題。通過系統(tǒng)追蹤，評價者可以評估醫(yī)院的組織系統(tǒng)功能是如何實現(xiàn)以及實現(xiàn)的程度。 2011年生效的JCI醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn)（第4版）系統(tǒng)追蹤分為 藥物管理追蹤 感染控制追蹤 改進患者安全與醫(yī)療質(zhì)量追蹤 設(shè)施管理和安全系統(tǒng)追蹤,評價者Surveyor,系統(tǒng)追蹤,既定的系統(tǒng)要素 探測系統(tǒng)既定的評估機會,追蹤方法個案追蹤與系統(tǒng)追蹤結(jié)合,強調(diào)以患者為中心的追蹤概念。 通過患者就醫(yī)過程，評價醫(yī)院內(nèi)各部門、各專業(yè)之間的溝通與合作是否滿足患者醫(yī)療需要，所提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全是否達到高標(biāo)準(zhǔn)要求，患者最終是否獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理服務(wù)。 是一種科學(xué)性、先進性、實用性強

7、的過程管理方法。,本次評審采用的追蹤方法,追蹤方法個案追蹤與系統(tǒng)追蹤相結(jié)合,系統(tǒng)追蹤,個案追蹤,持續(xù)性 追求更好 持續(xù)改進,從病人的角度“聽”服務(wù) 從 評審者角度“看”服務(wù) 真正體現(xiàn)“以患者為中心”,靈活性 受評單位不知道 評審者選擇哪個 病人或哪條路 徑，因而無從準(zhǔn)備,雙重性,現(xiàn)場性 評價者用超過60%的 時間到現(xiàn)場聽、 看、問,追蹤方法學(xué)-4、主要特點,追蹤方法學(xué)5、實施,由接受過專門培訓(xùn)的專家使用特殊的追查方式檢視與感受病人所接受過的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 評審重點在醫(yī)療安全，盡量減少由人為疏忽和制度不完善造成對患者生命健康的損害。,2012-10,Tracer methodology,追蹤方法

8、學(xué)步驟1,1.收集資料，主要包括詢問患者初診情況、觀察規(guī)章制度落實情況、查看醫(yī)護人員的記錄、提問護士對患者信息的知曉情況、熟悉醫(yī)院環(huán)境與布局情況、訪問家屬的感受及建議等； 2.確定優(yōu)先關(guān)注流程（Priority FocusProcesses，PFP）和優(yōu)先關(guān)注區(qū)域或內(nèi)容（Priority Focus Areas，PFA）； 3.繪制路線圖，繪圖前應(yīng)首先確定追蹤活動需最先訪問的區(qū)域、科室、服務(wù)項目等，避免臨時性、盲目性。,追蹤方法學(xué)步驟2,4.確定要考評的臨床項目或服務(wù)團隊(Clinical/Service Groups，CSGs)； 5.深入現(xiàn)場進行實地考察、觀察、詢問、與患者交流、查閱病歷、

9、成員座談等； 6.對照標(biāo)準(zhǔn)，全面分析醫(yī)療安全、治療、護理、服務(wù)的達標(biāo)情況，重點判斷提供醫(yī)療服務(wù)過程中標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行性、持續(xù)性和一致性。 7.召開總結(jié)會，反饋調(diào)查結(jié)果。,應(yīng)用,追蹤方法學(xué)-6、應(yīng)用工具,追蹤地圖 追蹤檢查表 追蹤資料收集表 改進建議匯總表,下列矩陣是一個掃描工具，用于追蹤環(huán)節(jié)中選擇探討某一管理流程和風(fēng)險類別,2012-10,訪談人員： 患者和家屬 護士,評審要點：制度、常規(guī)、規(guī)程，崗位職責(zé)與考核，人力搭配與調(diào)配，績效考核，培訓(xùn)，分級護理，優(yōu)護，護理計劃，出入院，教育與隨訪。,供應(yīng)室,評審要點： 感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道， 召回，應(yīng)急管理,訪談人員： 護士,評審要點

10、：藥品管理（搶救、特殊、冰箱、基數(shù)藥等），靜配規(guī)，查對，感染控制。,訪談人員： 護士，清潔工,評審要點： 廢棄物分類與處理，針刺處理，清潔工具管理。,訪談人員： 護士，醫(yī)師 護士長,評審要點：醫(yī)囑處理，危急值，控?zé)?、合法?quán)益，參與醫(yī)療，儀器、設(shè)備，應(yīng)急培訓(xùn)和演練，危險品管理，護理病歷（用藥記錄，輸血）。,ICU,訪談人員： 護士長，護士，相關(guān)科室護理人員,訪談人員： 護理人員，醫(yī)師，患者家屬,評審要點： 患者評估，門禁，監(jiān)護儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置,門診或急診 入院,評審要點：急救布局、流程、標(biāo)示，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程，患者評估、交接，培訓(xùn)（傳）與演練、隱私、三無，腕帶，醫(yī)囑處置，院感，藥品

11、與設(shè)施，人員資質(zhì)，質(zhì)量分析，指標(biāo)統(tǒng)計，傳染病上報。,訪談人員： 患者和家屬 護士，醫(yī)師,手術(shù)室,評審要點： 身份識別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉護理，抗生素使用，感控，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護,訪談人員： 護士，醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師，麻醉師，患者家屬,評價者,病區(qū),治療室,污物間,護士站及走廊,護理組追蹤地圖,醫(yī)院 服務(wù),患者 安全,質(zhì)量 安全,護理 管理,醫(yī)院 管理,質(zhì)量 指標(biāo),質(zhì)量 管理,1,2,5,1,2,3,4,5,1,2,3,4,5,1,2,3,4,5,1,2,3,4,5,1,2,3,4,5,1,2,3,4,5,追蹤方法學(xué)-7、設(shè)計（流程式的設(shè)計）,5.3.2；5.3.3；5.3.4；5.3.

12、5；5.3.6；5.3.10 5.3.11,2.6.1 2.6.2 4.8.4,3,4,我國醫(yī)院等級評審細(xì)則有7大章,追蹤方法學(xué)7、設(shè)計（描述式的設(shè)計）,患者信息 72歲男性心臟病患者，因胸痛被送到急診科，后被送到心導(dǎo)管室，次日行冠狀動脈搭橋術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)到ICU，后轉(zhuǎn)回心外科病房。 追蹤過程為 1、急診科對病人從急診轉(zhuǎn)入心導(dǎo)管室的過程。病人的評估：與病人的溝通；藥物治療程序，緊急情況下醫(yī)護人員、的能力及人員配置。 2、病人從急診轉(zhuǎn)入心導(dǎo)管室的過程。3、病人被送入手術(shù)室前、中、后，手術(shù)準(zhǔn)備、麻醉用藥、麻醉方式等程序。4、患者在復(fù)蘇室的生命體征等情況。5、在ICU的恢復(fù)情況、心肺監(jiān)護、腸道外營養(yǎng)等。

13、6、回病房后藥物治療、傷口及防感染情況、健康教育、出院后康復(fù)計劃等。,追蹤方法學(xué)7、設(shè)計（表格式的設(shè)計）,心外科,復(fù)蘇室,ICU,手術(shù)室,放射科介入,急診,手術(shù)安全核查制度 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法,放射診療管理規(guī)定,急診科建設(shè)與管理指南（試行）,復(fù)蘇患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn),重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南； 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護人員基本技能要求；重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備,綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則； 常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范,追蹤方法學(xué)7、設(shè)計 地圖式的設(shè)計,追蹤檢查8、方法（調(diào)查訪談）,科主任及醫(yī)生 護士長 護士 患者及家屬,醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理工作開展情況？ 對護理工作滿意程度？ 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)給科室?guī)淼淖兓?,病床總

14、數(shù)、護士人數(shù)、護士資質(zhì)情況？ 科室工作計劃 護士排班情況、績效考核實施、培訓(xùn)落實等 護士長如何進行科室質(zhì)控？ ,崗位職責(zé)、工作流程、護理核心制度等 分管患者情況 崗位培訓(xùn)實施、績效考核等 發(fā)生針刺傷怎么辦？ 火災(zāi)等應(yīng)急程序。,滿意度 就診感受 醫(yī)院陪護情況 ,追蹤檢查-8、方法（實地訪視） 建筑布局、環(huán)境設(shè)施與設(shè)備、各級各類人員工作流程與狀態(tài)等 患者分級護理標(biāo)準(zhǔn)落實情況 如何保護患者隱私 護士發(fā)藥流程 查看護士排班表，了解彈性排班的情況，如何做好扁平化分工 儀器設(shè)備：維修記錄、運行記錄 檢查治療室：備用藥、毒麻藥、搶救藥、冰箱用藥等 檢查疫苗的運送與儲存，存放疫苗冰箱的溫度監(jiān)測制度及檢測檔案,

15、追蹤檢查8、方法（查閱資料）,工作記錄 院科兩級PDCA工具使用 授權(quán)準(zhǔn)入管理 質(zhì)量檢測指標(biāo)和數(shù)據(jù)的應(yīng)用 支持質(zhì)量改進成效數(shù)據(jù)和相關(guān)文字資料,追蹤檢查8、方法（查閱資料） 護理部五年工作規(guī)劃、發(fā)展綱要、工作計劃，如何落實？ 護理部護士人力資源的配置，護士調(diào)配方案、名單、人數(shù)等。 護理部各級人員職責(zé)？ 如何開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)？培訓(xùn)、考核、實施？ 如何進行護士分層次使用？ 護理部每年對全院護士的培訓(xùn)與考核：護理核心制度、安全制度、護理技術(shù)操作等。 護理繼續(xù)教育開展情況。,不良事件管理：抽查病人的原始資料（護理記錄、科室評估表、壓瘡護理記錄、護理部登記記錄及全年匯總表等）。護理部不良事件的總結(jié)分析、改

16、進措施。 護理質(zhì)控人員的分工、職責(zé)。護理質(zhì)控管理體系、方式、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)及重點。對檢查出的問題，如何體現(xiàn)PDCA循環(huán)，并查看具體實例。 患者投訴原始資料。 查看護理部對護士績效考核資料。,不良事件管理是檢查重點，貫穿于檢查始終。,追蹤檢查8、方法（查閱資料）,追蹤方法學(xué)9、應(yīng)用（個案追蹤）,選擇患者：大手術(shù)后患者，急危重患者，跨院、跨科治療患者；特殊檢查用藥及治療過程復(fù)雜的患者；待出院患者。 選擇起點：門診、急診、病房。 選擇關(guān)注內(nèi)容：（1）患者就醫(yī)體驗（2）護理職責(zé)落實情況（3）安全目標(biāo)、核心制度/流程、的執(zhí)行情況（4）質(zhì)量持續(xù)改進情況（5）設(shè)備維護、使用和保養(yǎng)執(zhí)行情況（6）護理人力資源情況,

17、追蹤方法學(xué)9、應(yīng)用（個案追蹤）,追蹤方法：住院采取現(xiàn)場訪視、訪談、查閱病歷等形式。 基本步驟：1、選病人:住院患者一覽表/問護士；病房查看病人狀況。2、訪視/訪談：主要是病人/家屬；當(dāng)班護士、醫(yī)師、護士長；陪護、工人等相關(guān)人員。3、查閱病歷、資料等。 具體做法：1、看：環(huán)境、病人；2、問：病人/家屬、當(dāng)班護士、醫(yī)師、護士長；陪護、工人等相關(guān)人員。3、追蹤： （1）不同部門/科室醫(yī)療護理服務(wù)及協(xié)調(diào)情況； （2）優(yōu)先關(guān)注的內(nèi)容是否落實。,追蹤方法學(xué)9、應(yīng)用（個案追蹤）,患者的角度 患者信息： 女性，85歲，一級護理，退休老師，因膀胱癌轉(zhuǎn)住泌尿外科既往有冠心病、糖尿病及腦梗塞病史。2/7因心前區(qū)不適

18、、活動后心慌、氣促在急診科留觀2天。4/7入住心內(nèi)科。18/7出現(xiàn)血尿轉(zhuǎn)泌尿外科。 此前先后在兩家醫(yī)院住院治療,也在本院的腦內(nèi)科、內(nèi)分泌科及心內(nèi)科治療。訪談時術(shù)后4天。,追蹤聽到病人的原話,1、急診住了2天，環(huán)境太差，又臟又臭，特別是廁所，又無衣服換。 2、往來人員多有點睡不著。護士巡視多時在走廊巡，不過房間門都打開。 3、第一次B超早上8：00點去，到12：00點才回來。本來約好10：30，本來有糖尿病想早點，沒想到那么久，餓的頭暈。第二次B超，2點半送到，4點半做完。憋尿憋得很辛苦，差點忍不住。 4、CT室太冷了，叫護士關(guān)掉，護士說機器的空調(diào)不能調(diào)，做完打電話叫了3次才有人來，冷得要命。

19、5、工人2天拖一次地，床頭柜有時未抹。 6、中央空調(diào)有黑色東西飄出來。 7、我有膀胱沖洗和吊鐘，但用了什么藥，有什么作用沒人告訴我，護士太忙了。 8、手術(shù)當(dāng)天插了尿管，很痛，今天第四天了感覺還是痛。 9、有時打針的水很少，一針打下去跳起來，第二天打針的地方就紅腫了。我問護士，為什么兩支胸腺肽用1ml水？護士說：水多不是更痛？水少一下打完了，忍一下就好了。 10、我上次跌倒是因為心慌、腿軟，這次跌倒是因為低血糖、低鉀，晚上又服安眠藥，當(dāng)時我認(rèn)為可以上洗手間就去的，沒想到又摔了。 11、術(shù)后護士給我抹時，只是把男家屬趕出去，沒有屏風(fēng)遮擋。雖然全是女病人，但敞開了還是很尷尬。 12、管床護士具體不記

20、得，都很熱情，態(tài)度很好。 13、這兩天我感覺有點不舒服，有時夜間會出現(xiàn)胸悶，入睡不好，坐起來會好些。 14我有糖尿病，這兩天大便不好，護士告訴我可以吃火龍果，醫(yī)生告訴我不能吃。 15、輸液泵的滴數(shù)不準(zhǔn)確，我們使用的輸液泵已換了第三臺了，還是說不準(zhǔn)。,追蹤時看到的現(xiàn)象-檢查者角度 1、走廊加床，病人無屏風(fēng)。2、病歷低鉀危急值處理后無記錄。3、無健康教育（防跌倒）記錄。,如何展開追蹤,追蹤方法學(xué)9、應(yīng)用（個案追蹤）,從病人原話和檢查者看到的現(xiàn)象進行問題歸類,一、就診環(huán)境管理問題 1、急診住了2天，環(huán)境太差。 2、工人兩天拖地一次，往來人員多有點睡不著二、門診流程管理1、第一次B超早上8：00點去，

21、到12：00點才回來。本來約好10：30，本來有糖尿病想早點，沒想到那么久，餓的頭暈。 2、 CT室太冷了，叫護士關(guān)掉，護士說機器的空調(diào)不能調(diào)，做完打電話叫了3次才有人來，冷得要命。三、患者安全問題1、病歷低鉀危急值處理后無記錄。四、責(zé)任整體護理問題 護士太忙了，膀胱沖洗和吊針，用了什么藥，有什么作用，沒人告訴我五、規(guī)范的護理服務(wù)問題有時打針的水很少，一針打下去很疼，問護士說“水多不是更痛，水少一下就打完了忍下就好了”你們用多少水溶有沒有規(guī)范？ 六、隱私問題走廊無屏風(fēng) 七、護理設(shè)備問題 輸液泵的滴數(shù)不準(zhǔn)確，我們已經(jīng)換了第三臺了，還是說不準(zhǔn)。,將主要問題繪制追蹤地圖/路線/流程,急診科 1、環(huán)境

22、管理 2、優(yōu)質(zhì)護理,護士長 1、環(huán)境管理 2、優(yōu)質(zhì)護理落實 3、防跌倒 4、設(shè)備保養(yǎng) 5、患者隱私制度,總務(wù)部 1、配送人員管理 2、工人管理,檢查科室 1、環(huán)境管理 2、流程管理,責(zé)任護士 1、護理職責(zé)落實 2、配藥、導(dǎo)尿術(shù) 3、危急值報告制度 4、防跌倒 5、患者隱私制度,工人 1、工作職責(zé) 2、怎樣抹臺、拖地,問 題,追蹤方法學(xué)9、應(yīng)用（系統(tǒng)追蹤-藥物管理）,病房,藥房,藥事管理與藥物治療學(xué)委員會,發(fā)現(xiàn) 內(nèi)科1病房8床 口服藥自服！,藥品管理案例追蹤,詢問藥劑科主任 制度來源？有無指導(dǎo)和監(jiān)督？,護理部無制度，有流程 藥房有制度,與評審標(biāo)準(zhǔn) 不一致！,問題！ 口服藥未分次發(fā)放，口服藥發(fā)放制度有缺陷，職能部門缺乏督導(dǎo)和指導(dǎo)。 判斷為“D”！,人員資質(zhì)案例追蹤,發(fā)現(xiàn)心電圖1人值班，為主管技師，出具心電圖診斷報告，無危急值項目報告。,判斷為“D”,追蹤方法學(xué)-10、效果,用患者/家人的原話持續(xù)改