1、麻醉期間呼吸管理,麻醉期間呼吸功能可能受各種因素干擾， 維正常的呼吸功能，保證病人不發(fā)生缺氧和二 氧化碳蓄積，是保證病人安全的重要條件。 麻醉期間發(fā)生循環(huán)意外，有25%-30%與呼 吸管理不善有關。呼吸管理的中心問題是保持 氣道通暢及維持有效的肺泡通氣。,一、圍麻醉期缺氧、二氧化碳蓄積的原因 二、呼吸功能的監(jiān)測和觀察 三、呼吸功能不全的治療措施,一、圍麻醉期缺氧、二氧化碳蓄積的原因,（1）呼吸道梗阻：a、舌后墜；b、呼吸道 分泌物過多；c、誤吸和窒息；d、喉痙攣、 支氣管痙攣；e、麻醉操作或機械失誤等。 （2）通氣不足：a、中樞呼吸抑制；b、神 經(jīng)肌肉抑制；c、氣道阻力增加；d、肺順應 性降低

2、等。,（3）通氣/血流比例失調；肺泡彌散功能減退。 （4）氧供降低：a、低心排出量，器官血 流量不足；b、攜氧和輸氧能力降低；c、 組織細胞處釋氧障礙。 （5）機體氧耗量增加。,二、呼吸功能的監(jiān)測和觀察,呼吸功能監(jiān)測的重要性,有文獻報道麻醉中嚴重事故的發(fā)生率大約為1/15, 這種事故發(fā)生率超過了6%, 并強調靈敏的監(jiān)測、麻醉人員在監(jiān)測過程中的高度警惕性以及對緊急事故處理的培訓等是必不可少的。 麻醉嚴重事故的演變是短暫的，麻醉醫(yī)生認識到問題的存在，正確診斷，并明確做出處理,以預防意外發(fā)生。,（1）呼吸運動：頻率、節(jié)律、幅度、方式 （胸式或腹式呼吸）等； （2）呼吸音：呼吸音量、有無分泌物、咽 喉

3、支氣管痙攣等異常呼吸音； （3）皮膚、粘膜顏色：口唇、指甲及手術 視野顏色;,（4）呼吸監(jiān)測儀：可測呼吸頻率（RR）、 潮氣量（VT）、分鐘通氣量（MV）和氣道 壓力（Paw）； （5）呼吸末CO2分壓監(jiān)測（PETCO2）； 反映CO2產(chǎn)量及通氣/血流值。 正常值：3.36kPa（3545mmHg）,（6）SpO2監(jiān)測：反映血液中運輸O2狀態(tài)， 與PaO2具有較好的相關性。吸空氣時 正常值：9598%， 90%為輕度低氧血癥， 85%為重度低氧血癥。,（7）動脈血氣分析：精確了解呼吸功能及 酸堿代謝變化。 正常值：pH 7.357.45, PaCO2 3545mmHg, PaO2 80100m

4、mHg, SaO2 96100%.,一般以PaO2減低程度作為劃分低氧血癥的標準; 輕度低氧血癥: SaO2 5060mmHg; 中度低氧血癥: SaO2 3049mmHg; 重度低氧血癥: SaO2 30mmHg。 （8）其它：混合靜脈血氧分壓監(jiān)測、血乳酸測定等。,盡管有許多先進的監(jiān)測儀器，但偶爾會發(fā)生這樣的意外，如呼吸回路從氣管導管接頭處脫落、氣管導管誤入食道、呼吸管道打折或阻塞以及氧氣供應故障等，這些意外都會對麻醉中的病人安全構成威脅。有多篇報道諸多原因引起的通氣不足是引起手術中麻醉意外傷亡事故最常見的原因。,三、呼吸功能不全的治療措施,原則是保持呼吸道通暢，找出病因，增加吸入氧濃度，糾

5、正低氧血癥。當自主呼吸不能維持充分的氣體交換時，需人工通氣或機械通氣改善通氣不足。,（一）、氧治療 氧治療是通過吸入不同濃度的氧，使吸氣氧濃度（FiO2）和肺泡氣的氧分壓（PAO2）升高，以升高動脈血氧分壓（PaO2），達到緩解或糾正低氧血癥的目的。 氧治療是治療低氧血癥的方法之一，可以預防和治療低氧血癥。,（1）氧治療的適應證： 凡通氣功能不足或通氣/灌流失衡引起的低氧血癥，都是氧療指征。 低氧血癥在健康成人定義為 PaO280mmHg,在沒有血氣分析的條件下當SpO290%或病人有明顯的臨床癥狀時也是指征，但最好根據(jù)血氣分析結果決定，其中PaO2測定尤為重要。,當PaCO245mmHg，P

6、aO260mmHg，可毫無顧忌的給氧。 嚴重貧血、休克、急性心梗、腦缺血、全麻及大手術術后病人，即使PaO2在6070mmHg時，也應當吸氧，使PaO2升至80mmHg以上。,通氣功能異常主要依賴低氧作為興奮呼吸中樞的病人，大多數(shù)有長期PaCO2升高呼吸中樞對于CO2的敏感性降低，開始氧療前，應觀察病人對較低氧濃度的反應。 當并發(fā)心梗、循環(huán)衰竭時，為搶救病人必須保持動脈血良好氧合，使用機械通氣，吸入高濃度氧以控制PaO2。,（2）供氧裝置,高流量供氧系統(tǒng)：病人所吸入的氣體都由該裝置供給，氣體流速快流量高，F(xiàn)iO2可以穩(wěn)定控制并能調節(jié)，常用的有文圖里（Venturi）面罩（空氣衡釋面罩）。為維持

7、FiO2的穩(wěn)定，應調節(jié)氧與空氣的比例，并保持足夠的氧流量。,低流量供氧系統(tǒng)： 所提供的氣流量不能滿足病人吸氣量，因而在吸入一定氧的同時還吸入一定量的空氣。因此FiO2不精確，也不易控制，適用于不需要精確控制FiO2的病人。 常用方法有：鼻導管吸氧、面罩吸氧、帶貯氣囊面罩吸氧，這些是麻醉中常用的氧治療方法。,鼻導管吸氧簡便實用，吸入氧流量與濃度的關系可按下列公式計算： FiO2=20+4每分鐘氧流量（L）。 大約每增加1L氧流量，F(xiàn)iO2增加0.4%。一般鼻導管吸氧流量不大于2L。當吸入氧濃度大于0.3,病人難以耐受,多采用面罩給氧。面罩給氧能使FiO2增加到0.6。帶貯氣囊面罩能使FiO2進一

8、步增加到0.60.8,（3）氧療方式,控制性氧療:有CO2潴留的病人,呼吸主要來自低氧對外周化學感受器的刺激.這種病人吸氧后易加重CO2潴留,應控制吸氧濃度,持續(xù)低濃度吸氧.開始宜吸24%氧,以后復查PaO2和PaCO2。氧濃度不超過35%，保持PaCO2上升不超過20mmHg。若控制性氧療不能糾正顯著低氧，可考慮氣管插管或切開用呼吸器治療。,中等濃度氧療：吸入氧濃度在3550%，適用于有明顯VA/Q失調或顯著彌散障礙無CO2潴留的病人。 高濃度氧療：吸入氧濃度50%以上，適用于無CO2潴留的極度VA/Q失調的病人。,（二）人工通氣和機械通氣,1、適應癥 凡是通氣不足或/和氧合欠佳，面罩吸氧后

9、PaCO260mmHg，PaO260mmHg，呼吸急促（f3035bpm，肺活量15ml/kg，VT為正常的1/3，VT/VD0.6及最大吸氣負壓-2.5kPa（25cmH2O）,則需應用機械通氣。,適應證主要有： a、麻醉期間輔助呼吸或控制呼吸，全麻氣管插管后，應用肌松劑時等； b、各種急性呼吸衰竭治療； c、慢性呼吸系統(tǒng)疾病治療； d、術后恢復期病人（過度肥胖、慢阻肺病人行胸腹部手術等）； e、心肺復蘇后期治療。,2、方法,（1）人工通氣 人工通氣可以經(jīng)面罩輔助呼 吸，也可以經(jīng)氣管插管輔助或控制呼吸。 a、輔助呼吸：病人呼吸受到抑制，但尚保 持有自主呼吸節(jié)律的較弱呼吸，于病人吸 氣期按此節(jié)

10、律同步擠壓呼吸囊，呼氣時停 止擠壓，借以增加潮氣量，稱為輔助呼吸。,b、控制呼吸：病人自主呼吸已停止，肺泡 的膨脹和萎縮完全由擠壓和放松呼吸囊來完 成，稱為控制呼吸。 c、輔助和控制呼吸的操作：如頻率、幅度、 吸/呼比、氣流壓力等都很重要，影響著 病人的人工通氣功能和安全。臨床上短時間 可用于擠壓呼吸囊操作，但如需長時間施行 時，應采用精密的自動呼吸器來進行。,（2）機械通氣,a、呼吸參數(shù)的設置：機械通氣時必須根據(jù)病人情況設置呼吸參數(shù)，以便達到較好的通氣效果。,下列參數(shù)可作為機械通氣時的參考：,呼吸頻率（RR）812次/分 潮氣量（VT）1015ml/kg 吸入氧濃度（FiO2）0.41.0

11、吸/呼比（IE）11.52.0 吸氣時間12秒 PEEP25cmH2O,b、常用機械通氣模式：,、（IPPV）間歇正壓通氣：主要在麻醉 中應用肌松劑時實施及大手術后呼吸支持。 由呼吸機間歇正壓通氣，呼吸參數(shù)由呼吸 機控制。 、輔助/控制通氣（A/CMV）：病人的吸 氣力量可觸發(fā)呼吸機產(chǎn)生同步正壓通氣。當自主 呼吸頻率超過預設頻率時，起輔助通氣作用；自 主呼吸頻率低于預設值時，轉為控制通氣。,、間歇指令通氣（IMV）：機械通氣與自 主呼吸相結合，在兩次正壓通氣之間允許 病人自主呼吸。同步間歇指令通氣（SIMV） 與IMV的區(qū)別在于正壓通氣是在病人吸氣力 的觸發(fā)下發(fā)生的，因而可避免IMV時可能發(fā)

12、生的自主呼吸與正壓通氣對抗現(xiàn)象。,、壓力支持通氣（PSV）：病人自主呼吸的吸 氣力可觸發(fā)呼吸機送氣，并使氣道壓迅速上升到 預設值，當吸氣流速降低到一定程度時，則由吸 氣轉為呼氣。主要呼吸參數(shù)由病人控制，潮氣量 增加取決于預設壓力值?？擅黠@降低自主呼吸的 呼吸作功。,、呼吸末正壓（PEEP）：應用PEEP時，使呼氣末的氣道壓及肺泡內(nèi)壓維持高于大氣壓的水平，可使小的開放肺泡膨大，使萎陷肺泡再膨脹。降低肺內(nèi)分流量，糾正低氧血癥,a、機械通氣指導原則：術中、術后為維持 正常通氣功能、神經(jīng)肌肉阻滯需機械通氣， 可選用常用模式。呼衰，需長期機械通氣 者，選擇模式較復雜，根據(jù)病情調整。 、控制機械通氣 ：無自主呼吸，可選用 限壓或限容型通氣模式。 、輔助機械通氣：保留自主呼吸，可選用 A/CMV、IMV、SIMV、PSV等。,（三）氧治療和機械通氣并發(fā)癥,1、CO2蓄積 慢性阻塞性肺病患者，由于長期PaCO2升高，呼吸只能依靠低氧作為驅動力，吸入高濃度氧后，驅動力作用消失，通氣量下降，易致CO2蓄積。慢性低氧血癥病人，吸氧后會使因低氧而收縮的血管擴張，增加CO2蓄積，這兩類病人要控制吸O2濃度。,2、氧中毒 長期高濃度吸氧會產(chǎn)生中毒，表現(xiàn)為： a、晶狀體后纖維組織形成，主要是新生兒吸高濃度氧，使視網(wǎng)膜血管受損害； b、高氧性肺損害：表現(xiàn)為氣管、支氣管炎，肺泡上皮損傷