1、江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬針灸康復(fù)醫(yī)院,殘疾學(xué)與殘疾分類,殘 疾 學(xué),神經(jīng)損傷殘疾學(xué),江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬針灸康復(fù)醫(yī)院,周圍神經(jīng)損傷殘疾學(xué) 周圍神經(jīng)多為混合性神經(jīng)，即含有感覺纖維、運動纖維、自主神經(jīng)纖維，故周圍神經(jīng)的損傷導(dǎo)致的功能障礙也涉及了感覺、運動等多方面的功能。,江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬針灸康復(fù)醫(yī)院,神經(jīng)損傷殘疾學(xué),神經(jīng)損傷殘疾學(xué),周圍神經(jīng)損傷是指周圍神經(jīng)干或其分支曼到外界直接或間接因素作用而發(fā)生的損傷，感染、缺血、外傷、代謝障礙、中毒、營養(yǎng)缺乏和一些先天性的原因均可引起周圍神經(jīng)病變，導(dǎo)致不同程度的功能障礙。 周圍神經(jīng)損傷后，神經(jīng)所支配的靶組織（皮膚、肌肉和骨關(guān)節(jié)）可能出現(xiàn)疼痛、攣縮、痙攣、麻木或癱瘓等

2、癥狀和體征，以及肢體功能障礙，也常并發(fā)骨、關(guān)節(jié)、血管、肌腱等損傷，而進一步加重肢體功能障礙。,江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬針灸康復(fù)醫(yī)院,神經(jīng)損傷殘疾學(xué),周圍神經(jīng)損傷后的主要障礙： （一）運動障礙 （二）感覺障礙 （三）反射障礙 （四）自主神經(jīng)功能障礙,江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬針灸康復(fù)醫(yī)院,（一）運動障礙 運動障礙包括弛緩性癱瘓、肌張力降低、肌肉萎縮、抽搐以及日常生活、工作中某些功能性活動能力障礙。,江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬針灸康復(fù)醫(yī)院,神經(jīng)損傷殘疾學(xué),（二）感覺障礙 感覺障礙包括主觀感覺障礙和客觀感覺障礙。 一般情況下，患者的主觀感覺障礙比客觀感覺障礙多而且明顯。在神經(jīng)恢復(fù)過程中，患者感到的灼痛、感覺過敏往往難以忍

3、受。,江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬針灸康復(fù)醫(yī)院,神經(jīng)損傷殘疾學(xué),1、主觀感覺障礙 是指在沒有任何外界刺激的情況下出現(xiàn)的感覺障礙。 感覺異常：如局部麻木、冷熱感、潮濕感、震動感，以麻木感多見。 自發(fā)疼痛：這是周圍神經(jīng)損傷后最突出的癥狀之一，隨損傷的程度、部位、性質(zhì)的不同，疼痛的性質(zhì)、發(fā)生時間、程度也千差萬別，常見的有刺痛、跳痛、刀割痛、牽拉痛、灼痛、脹痛、觸痛、撕裂痛、酸痛、鈍痛等，并伴有一些情感癥狀。 幻肢痛：周圍神經(jīng)損傷伴有肢體缺損或截肢者有時出現(xiàn)幻肢痛。,江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬針灸康復(fù)醫(yī)院,神經(jīng)損傷殘疾學(xué),2客觀感覺障礙 感覺喪失，如深淺感覺、復(fù)合覺、實體覺喪失。 感覺減退 感覺過敏，即感覺閾值降低，小

4、刺激出現(xiàn)強反應(yīng)，以痛覺過敏最多見，其次是溫度覺過敏。 感覺過度，少見。 感覺倒錯，如將熱的誤認為是冷的，也較少見。,江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬針灸康復(fù)醫(yī)院,神經(jīng)損傷殘疾學(xué),（三）反射障礙 反射是神經(jīng)活動的基礎(chǔ)，分為淺反射和深反射兩大類。 周圍神經(jīng)損傷后，其所支配區(qū)域的深、淺反射均減弱或消失。,江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬針灸康復(fù)醫(yī)院,神經(jīng)損傷殘疾學(xué),（四）自主神經(jīng)功能障礙 自主神經(jīng)功能障礙包括兩方面的表現(xiàn)： 刺激性損傷時，出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、皮溫升高、潮濕、角化過度和脫皮等。 有破壞性損傷時，則表現(xiàn)為皮膚發(fā)紺、冰涼、干燥無汗或少汗、菲薄，皮下組織輕度腫脹，指甲（趾甲）粗糙變脆，毛發(fā)脫落，甚至發(fā)生營養(yǎng)性潰瘍。,江西中醫(yī)

5、藥大學(xué)附屬針灸康復(fù)醫(yī)院,神經(jīng)損傷殘疾學(xué),周圍神經(jīng)損傷的恢復(fù)-周圍神經(jīng)的再生 神經(jīng)纖維有再生能力，只要神經(jīng)元未受損害，軸突的破壞通過再生，其形態(tài)和功能尚有可能部分或完全恢復(fù)。 神經(jīng)元只要死亡就消失，神經(jīng)細胞的數(shù)目隨之減少，不能靠分裂來增殖。,江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬針灸康復(fù)醫(yī)院,神經(jīng)損傷殘疾學(xué),神經(jīng)纖維的再生速度緩慢，約每日1mm。 神經(jīng)纖維損傷后，軸索失去了其連續(xù)性，軸索、髓鞘相繼崩潰，碎片散在于神經(jīng)膜腔里。23周后，被巨噬細胞完全吸收，而神經(jīng)膜細胞分裂增殖，在神經(jīng)膜管內(nèi)排列成索狀結(jié)構(gòu)。在神經(jīng)纖維斷裂處集中大量的神經(jīng)膜細胞，可引導(dǎo)再生的神經(jīng)纖維通過結(jié)締組織到遠端的神經(jīng)管內(nèi)。,江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬針灸康

6、復(fù)醫(yī)院,神經(jīng)損傷殘疾學(xué),（二）周圍神經(jīng)再生的方式 1、沿神經(jīng)長軸的再生長芽 2、通過側(cè)支長芽取得再支配,江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬針灸康復(fù)醫(yī)院,神經(jīng)損傷殘疾學(xué),1、沿神經(jīng)長軸的再生長芽 傷后34周時，從軸索中樞端開始，再生軸索開始長芽，在神經(jīng)膜細胞索的引導(dǎo)下穿過瘢痕組織，進入遠端的終末部。但如傷口處結(jié)締組織增生，瘢痕很厚，再生軸索或者到達錯誤，或者不能到達末梢而誤入喪失再生能力的結(jié)締組織中，則形成神經(jīng)瘤。 再生是否成功，取決于損傷部位情況和損傷分型。如僅是神經(jīng)纖維受壓或神經(jīng)纖維被膜仍保持連續(xù)性卻有軸索斷裂及神經(jīng)變性（軸索斷裂型），神經(jīng)纖維再生能大致恢復(fù)到原來水平。如果軸索及神經(jīng)纖維被膜均受損（神經(jīng)斷裂

7、型），再生軸索沿原通路到達效應(yīng)器或感受器就會困難，易于到達錯誤或形成神經(jīng)瘤而不能自然恢復(fù)。,江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬針灸康復(fù)醫(yī)院,神經(jīng)損傷殘疾學(xué),江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬針灸康復(fù)醫(yī)院,江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬針灸康復(fù)醫(yī)院,神經(jīng)損傷殘疾學(xué),江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬針灸康復(fù)醫(yī)院,神經(jīng)損傷殘疾學(xué),江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬針灸康復(fù)醫(yī)院,江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬針灸康復(fù)醫(yī)院,2通過側(cè)支長芽取得再支配 當(dāng)一個神經(jīng)纖維束中幾根運動神經(jīng)纖維分別支配幾根肌纖維，其中部分神經(jīng)纖維變性可引起部分肌纖維萎縮，殘存的神經(jīng)纖維上側(cè)支長芽，伸向神經(jīng)變性了的肌纖維，逐漸取代了變性的神經(jīng)纖維，形成新的神經(jīng)-肌肉接合部，使這些肌纖維重新得到神經(jīng)的支配。此時，一個神

8、經(jīng)元變得能支配比以前增加數(shù)倍的肌纖維，故在失神經(jīng)性肌萎縮的肌電圖上出現(xiàn)特征性的高電位波。 側(cè)支長芽的形成在周圍神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中都可廣泛地產(chǎn)生，已引起人們的關(guān)注。,江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬針灸康復(fù)醫(yī)院,神經(jīng)損傷殘疾學(xué),中樞神經(jīng)損傷的概述 中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要包括腦和脊髓，是人體生命活動相關(guān)的感覺、運動和高級神經(jīng)活動的中心和傳導(dǎo)通路，具有十分重要的生理功能。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，會引起包括感覺、運動、認知、精神等一系列復(fù)雜的功能障礙，且由于其結(jié)構(gòu)復(fù)雜、功能廣泛，一旦受損無論是神經(jīng)元結(jié)構(gòu)的修復(fù)或功能障礙的恢復(fù)都相當(dāng)困難。,江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬針灸康復(fù)醫(yī)院,神經(jīng)損傷殘疾學(xué),神經(jīng)損傷殘疾學(xué),腦損傷會導(dǎo)致不同

9、程度的運動功能障礙（如偏癱、四肢癱）、認知功能障礙（如失用癥、失認癥）、言語功能障礙（如失語癥、構(gòu)音障礙），以及精神障礙等。 脊髓損傷會導(dǎo)致?lián)p傷水平以下的肢體與軀干運動功能障礙（如截癱）、感覺傳導(dǎo)功能障礙、神經(jīng)性膀胱等排便功能障礙等。,江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬針灸康復(fù)醫(yī)院,需要指出的是，盡管中樞神經(jīng)系繞損傷的恢復(fù)是十分困難的，大多數(shù)情況下?lián)p傷所導(dǎo)致的功能障礙不可能恢復(fù)到損傷前的水平，但臨床觀察和實驗室研究均發(fā)現(xiàn)，積極、系統(tǒng)、全面的康復(fù)治療措施，可以在一定的時間和范圍內(nèi)促進功能障礙的恢復(fù)，提高功能水平和獨立生活的能力。,江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬針灸康復(fù)醫(yī)院,神經(jīng)損傷殘疾學(xué),神經(jīng)損傷殘疾學(xué),中樞性癱瘓的本質(zhì),

10、江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬針灸康復(fù)醫(yī)院,中樞性癱瘓主要是指上運動神經(jīng)元損傷導(dǎo)致的對側(cè)肢體運動功能障礙。 與周圍神經(jīng)損傷所導(dǎo)致的肌肉無力、癱瘓不同，上運動神經(jīng)元損傷所致的癱瘓實際上是上運動神經(jīng)元損傷所導(dǎo)致的上運動神經(jīng)元綜合征，是上運動神經(jīng)元對運動調(diào)控作用的障礙。,江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬針灸康復(fù)醫(yī)院,神經(jīng)損傷殘疾學(xué),神經(jīng)損傷殘疾學(xué),中樞性神經(jīng)損傷后，高位中樞對低位中樞的抑制、調(diào)節(jié)作用降低，低位中樞控制的運動形式得以釋放、表現(xiàn)。 除了有肌肉癱瘓、無力外，還有聯(lián)合反應(yīng)、共同運動、異常姿勢反射、痙攣、交互抑制障礙等特殊的上運動神經(jīng)元調(diào)控障礙的規(guī)律性變化，以致不能很好地完成隨意運動。 中樞神經(jīng)損傷所致的癱瘓，其本質(zhì)是

11、運動模式的異常，分離、協(xié)調(diào)、精確的隨意運動模式喪失，出現(xiàn)異常的運動模式。,江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬針灸康復(fù)醫(yī)院,神經(jīng)損傷殘疾學(xué),（一）中樞性癱瘓的異常運動模式 中樞神經(jīng)損傷后，隨著損傷的恢復(fù)，主要表現(xiàn)為聯(lián)合反應(yīng)、共同運動兩大類異常運動模式。 這兩類異常遠動模式都是受脊髓低位中樞控制的，是低級的、原始的反應(yīng)和運動形式。,江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬針灸康復(fù)醫(yī)院,神經(jīng)損傷殘疾學(xué),1聯(lián)合反應(yīng)(associated reaction) 當(dāng)偏癱患者健側(cè)肢體做隨意抗阻收縮時，會引起患側(cè)肢體不隨意的緊張性活動，且其各關(guān)節(jié)多為整體運動形式。 聯(lián)合反應(yīng)是指脊髓水平控制下的不隨意運動，是正常情況下會出現(xiàn)的運動模式，有對側(cè)性、同側(cè)

12、性、對稱性、相反性的運動形式。,江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬針灸康復(fù)醫(yī)院,神經(jīng)損傷殘疾學(xué),(1)對側(cè)性聯(lián)合反應(yīng) 上肢、下肢對稱性 下肢相反性 (2)同側(cè)的聯(lián)合反應(yīng)： 主要是同側(cè)對稱性：上肢的屈曲-下肢的屈曲 下肢的伸展-上肢的伸展。 同側(cè)非對稱性：如偏癱患者常見的 上肢的屈曲-下肢的伸展,江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬針灸康復(fù)醫(yī)院,神經(jīng)損傷殘疾學(xué),2共同運動(synergy movement) 是指肢體在做隨意運動時不能做單個關(guān)節(jié)的分離運動，只能做多個關(guān)節(jié)的同時運動。運動的起始是隨意的，但運動形式是固定的多關(guān)節(jié)整體運動模式，是不隨意的。 共同運動包括了隨意性和不隨意性兩個方面，其形成機制與脊髓的節(jié)間反射有關(guān)。 共同

13、運動可分為屈曲型和伸展型兩種。,江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬針灸康復(fù)醫(yī)院,神經(jīng)損傷殘疾學(xué),(3)聯(lián)合反應(yīng)和共同運動的特點： 伴隨痙攣出現(xiàn)而出現(xiàn)，呈正相關(guān)系（軟癱期不存在）； 患側(cè)異常反射活動，肌肉失去自主控制； 按照一定固定模式出現(xiàn)： 如屈肌共同運動模式伸肌共同運動模式等。 偏癱早期明顯；,江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬針灸康復(fù)醫(yī)院,神經(jīng)損傷殘疾學(xué),(4)聯(lián)合反應(yīng)和共同運動的意義 兩者的持續(xù)存在和強化，會阻礙患肢隨意運動和正常運動模式的建立，形成所謂的“誤用”。 1)隨著肌肉痙攣程度加重，聯(lián)合反應(yīng)和共同運動也增強，偏癱姿態(tài)強化，導(dǎo)致肢體關(guān)節(jié)攣縮，妨礙運動恢復(fù)。 2)形成固定的運動模式，導(dǎo)致功能活動更加困難（穿衣、洗

14、手、穿鞋等） 3)聯(lián)合反應(yīng)和共同運動都是低級的運動形式，在正常人由于高位中樞對其有抑制作用而被掩蓋。只有在大腦皮質(zhì)及其他高位中樞對低級中樞的抑制力和對運動的控制力喪失時，才表現(xiàn)出來，為中樞性癱瘓的特征性表現(xiàn)之一。,江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬針灸康復(fù)醫(yī)院,神經(jīng)損傷殘疾學(xué),（二）異常姿勢反射 姿勢反射是指由體位改變導(dǎo)致四肢屈肌、伸肌張力按一定的模式運動，由腦干和脊髓控制，在正常成年人因受大腦皮質(zhì)功能的抑制，其表現(xiàn)為陰性。 中樞性癱瘓時，由于上位中樞的損傷，皮質(zhì)抑制減弱或消失而釋放出來。異常姿勢反射系中樞性癱瘓時的一種特征性表現(xiàn)，見于癱瘓恢復(fù)的早期。隨著病情的好轉(zhuǎn)，共同運動減弱，分離運動出現(xiàn)，異常姿勢反射也

15、逐漸減弱。,江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬針灸康復(fù)醫(yī)院,神經(jīng)損傷殘疾學(xué),1緊張性頸反射 (1)非對稱性緊張性頸反射(ATNR) 頸部扭轉(zhuǎn)：面朝向側(cè)的上、下肢呈伸肌優(yōu)勢，對側(cè)呈屈肌優(yōu)勢。 (2)對稱性緊張性頸反射(STNR) 頸前屈：呈上肢屈肌和下肢伸肌優(yōu)勢。 頸后伸：呈上肢伸肌和下肢屈肌優(yōu)勢。 2. 緊張性迷路反射(TLR) 仰臥位：上、下肢呈伸肌優(yōu)勢。 俯臥位：上、下肢呈屈肌優(yōu)勢。 3緊張性腰髓反射 如下半身向右扭轉(zhuǎn)時，右側(cè)上肢屈肌和下肢伸肌優(yōu)勢；左側(cè)上肢伸肌和下肢屈肌優(yōu)勢。故腦卒中患者臥位時應(yīng)下半身扭向健側(cè)。,江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬針灸康復(fù)醫(yī)院,神經(jīng)損傷殘疾學(xué),三、中樞神經(jīng)損傷后運動障礙的特點與恢復(fù)規(guī)律

16、1初期的“休克”狀態(tài) 2運動模式的異常與恢復(fù) 3. 肌力的異常與恢復(fù) 4異常姿勢反射與恢復(fù) 5痙攣、僵硬、交互抑制障礙和病理反射,江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬針灸康復(fù)醫(yī)院,神經(jīng)損傷殘疾學(xué),1初期的“休克”狀態(tài) 成人偏癱及兒童腦性癱瘓，在癱瘓初期出現(xiàn)肌張力下降，反射消失，不能維持自主活動的弛緩狀態(tài)。 這是脊髓水平下位中樞的活動消失或明顯低下（患側(cè)）的表現(xiàn)，同脊髓與高位中樞離斷以后出現(xiàn)的一時性的“脊休克”現(xiàn)象類似。,江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬針灸康復(fù)醫(yī)院,神經(jīng)損傷殘疾學(xué),2運動模式的異常與恢復(fù) 指繼軟癱后聯(lián)合反應(yīng)和共同運動的出現(xiàn)、完成和減弱的過程。 共同運動在恢復(fù)的初期出現(xiàn)，但動作不完整，逐漸強化一段時間后，逐漸減

17、弱，出現(xiàn)由共同運動向分離運動的過渡，最終分離運動逐漸占優(yōu)勢，運動的隨意性逐步恢復(fù)，運動速度也逐步正?；笾禄謴?fù)到或接近正常的水平。 高位中樞損害以后，低位中樞“失控”而從高位中樞的控制中釋放，使患者以低級、原始的運動形式去代償已喪失的正確運動形式（隨意性、分離性、協(xié)調(diào)性、精細性等），因而出現(xiàn)了運動“質(zhì)的變化”。 這與周圍性癱瘓只是肌力“量的變化”是很不相同的。,江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬針灸康復(fù)醫(yī)院,神經(jīng)損傷殘疾學(xué),3、肌力的異常 與恢復(fù) 在中樞性癱瘓初期的“休克”狀態(tài)時，肌力下降甚至完全軟癱； 之后最先出現(xiàn)的是聯(lián)合反應(yīng)； 再后來出現(xiàn)的“隨意”的肌收縮實際上是部分關(guān)節(jié)同時運動而運動形式并“不隨意”的

18、運動共同運動。 然后，隨著上運動神經(jīng)元調(diào)控功能的恢復(fù)，分離運動才出現(xiàn)，運動的質(zhì)量、速度、肌力逐步由“異?！壁呄颉罢！?，成為基本正常的隨意運動。 因此，在中樞性癱瘓的恢復(fù)過程中，雖有潛在肌力，可有關(guān)節(jié)運動，但不能隨意控制運動，運動形式異常，其肌力是一種“異?！钡募×Γ@是一種“質(zhì)變”。,江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬針灸康復(fù)醫(yī)院,神經(jīng)損傷殘疾學(xué),4異常姿勢反射 與恢復(fù) 如延髓、腦橋的姿勢反射（如頸緊張反射、迷路緊張反射和腰緊張反射等）在正常時不表現(xiàn)，而翻正反射、平衡反應(yīng)在正常人是存在的。 中樞性癱瘓發(fā)生以后，這些正常反應(yīng)就消失了，中期以后又逐漸恢復(fù)。延髓、腦橋的姿勢反射在中樞性癱瘓的恢復(fù)過程中，在患側(cè)夸張性地出現(xiàn)，直到中期以后才逐漸減弱并趨向于適時、適度和相互協(xié)調(diào)。,江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬針灸康復(fù)醫(yī)院,神經(jīng)損傷殘疾學(xué),5痙攣、僵硬、交互抑制障礙和病理反射 “休克”狀態(tài)之后，首先恢復(fù)最簡單的反射如腱反射，但不久變?yōu)榭哼M，此時肌緊張還處于低下狀態(tài)。 以后隨著脊髓水平運動中樞的功能恢復(fù)，肌緊張逐漸恢復(fù)。 由于此時脊髓失去了皮質(zhì)運動區(qū)和紋狀體對肌緊張區(qū)的加強作用和對易化區(qū)的抑制作用，致使網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的肌緊張抑制區(qū)活動降低