1、2018共識聲明：亞太和中東地區(qū)重癥患者的營養(yǎng)治療,深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院ICU,背景,一些國際機構(gòu)已經(jīng)發(fā)布了關(guān)于重癥監(jiān)護病房(ICU)危重病人營養(yǎng)需求管理的指南。雖然這些指南在亞太地區(qū)和中東地區(qū)的ICU中有應用，但幾乎沒有針對這些地區(qū)獨特的醫(yī)療保健環(huán)境和人口統(tǒng)計的指導。 此外由于缺乏來自RCT的一致數(shù)據(jù)，這些指南和專家共識主要是在北美和歐洲實踐的背景下制定的。由于亞太和中東地區(qū)ICU的重癥患者的文化差異，進入ICU之前的營養(yǎng)狀況以及整體醫(yī)療保健可獲得性，可能不會受到相同的營養(yǎng)管理原則約束。所以制定了亞太和中東地區(qū)重癥患者的營養(yǎng)治療共識聲明。,1. ICU營養(yǎng)風險評估,問題1：所有入住ICU的患者

2、是否應接受營養(yǎng)風險評估？ 答：所有入住ICU的患者都應進行營養(yǎng)風險評估，最好在入院24h內(nèi)或盡快進行營養(yǎng)風險評估。營養(yǎng)風險評估應使用經(jīng)過驗證的工具進行，如營養(yǎng)風險篩查(NRS-2002)或改良重病營養(yǎng)風險(NUTRIC)評分。正式的風險評估不應該延遲開始營養(yǎng)治療。,問題2：目前確定ICU患者總熱量需求的最佳方法是什么？ 答：間接測熱法是確定卡路里要求的金標準，應在可用的情況下使用。在間接測熱法不可用的情況下，基于體重的預測公式(2530kcal/kg)是指導卡路里處方的替代方法。在BMI的超常情況下，這些計算變得不準確，可能需要調(diào)整。如果可以，應在入院時使用體重秤。如果這些數(shù)據(jù)不可用，則可以使

3、用最近的體重或估計的體重。不管使用哪種確定熱量需求的方法，都應該進行定期監(jiān)測和重新評估。,問題3：ICU應該什么時候啟動營養(yǎng)療法？ 答：如果無明顯的禁忌癥，所有需要營養(yǎng)治療的危重患者都應盡早開展腸內(nèi)營養(yǎng)(48h內(nèi))。如果EN絕對禁忌癥，高營養(yǎng)風險患者應在入院48h后考慮腸外營養(yǎng)(PN)。待血流動力學穩(wěn)定后，可以安全開始營養(yǎng)治療。,問題4：對于需要營養(yǎng)治療的危重患者，應該選擇EN還是PN來開始治療？ 答：如果沒有禁忌癥，腸內(nèi)營養(yǎng)是首選。,問題5：當EN不可行時，是否為營養(yǎng)高風險患者考慮PN治療？ 答：是的，但EN禁忌或不可行時，在血流動力學穩(wěn)定的高營養(yǎng)風險患者中應盡早考慮PN(48h內(nèi))。為了獲

4、得最佳的治療，當提供PN時，應遵守適當?shù)撵o脈內(nèi)(IV)輸入方案(中央或外周)，感染控制措施和輸注時間(每袋最多24h)。,問題6：實施EN的首選方式是什么？ 答：除非有其他禁忌癥，否則應嘗試鼻飼(通過鼻-胃管或口-胃管),問題7：啟動EN應考慮什么樣的配方？ 答：標準化的高蛋白聚合物配方是大多數(shù)患者的首選。不推薦常規(guī)使用疾病特異性配方。 在特定的患者群體中，可以考慮專門的配方。 圍手術(shù)期和創(chuàng)傷患者應考慮使用免疫調(diào)節(jié)腸內(nèi)配方。 胃腸道受損的患者考慮使用寡聚體/單分子(肽/中鏈甘油三酯MCT-含)配方。,2.ICU里腸內(nèi)營養(yǎng)劑量,問題1：營養(yǎng)高風險患者應該多快達到其營養(yǎng)目標？ 答：高營養(yǎng)風險的危重

5、患者應該在臨床可行和安全的情況下，盡快使用其蛋白質(zhì)和卡路里達到既定目標，至少在5天內(nèi)達到目標的80%。應監(jiān)測和管理高營養(yǎng)風險患者的再喂養(yǎng)綜合癥。,問題2：應該向危重癥患者提供多少蛋白質(zhì)？ 答：應向危重患者提供1.2-2.2g/kg/每日的蛋白質(zhì)需求量。根據(jù)疾病的性質(zhì)，器官功能和代謝分解能力，可以對低于或高于此范圍的蛋白質(zhì)目標進行調(diào)整。,問題3：考慮補充PN是否合適？ 答：對于高營養(yǎng)風險的患者，如果EN在3天后未能提供超過60%的營養(yǎng)目標(卡路里和蛋白質(zhì))，則可考慮補充PN。對于所有其他患者，在EN7天后未能提供超過60%的營養(yǎng)目標可以考慮補充PN。,3.監(jiān)測ICU腸內(nèi)營養(yǎng)的充足性和耐受性,問題

6、1：應該如何定期監(jiān)測患者EN的充足性和耐受性？ 答：在由EN喂養(yǎng)的危重患者中，我們建議每天監(jiān)測臨床參數(shù)： 充足的卡路里和蛋白質(zhì)的攝入(根據(jù)醫(yī)院方案) 不耐受(例如:腹痛，腹脹，腸胃脹氣，腹瀉，胃腸道返流和嘔吐，腸活動減弱。),問題2：是否營養(yǎng)主動采取以下任何措施來防止誤吸:(i)床頭抬高；(ii)選擇性使用胃腸動力藥；(iii)使用連續(xù)EN？ 答：(i)除非有嚴重的禁忌癥，否則接受EN的重癥患者應該將床頭抬高(30-45)。 (ii)常規(guī)使用胃腸動力藥物作用防止誤吸的措施并不合理。建議癌患有喂養(yǎng)不耐受的危重患者中使用。 (iii)對有高誤吸風險的患者推薦持續(xù)EN；工作組承認連續(xù)EN有不同的方法。目前，不推薦在ICU中進行批式灌食法。,問題3：是否推薦在EN期間對胃殘量(GRVs)進行常規(guī)監(jiān)測？ 答： GRVs與吸入風險相關(guān)性較差，并與卡路里輸送量降低有關(guān)；因此， GRV的常規(guī)監(jiān)測是不必要的。在出現(xiàn)惡心，嘔吐，腹痛，腹脹或總體狀況惡化等癥狀的患者中應考慮GRVs監(jiān)測。如果測量了GRV，應該建議在醫(yī)院方案截止值:總量超過500ml應停止腸內(nèi)營養(yǎng)。,4.ICU營養(yǎng)治療的制度流程,問題1：是否制定和實施營養(yǎng)治療方案？ 答：我們建議制定和實施機構(gòu)營養(yǎng)治療方案。這些方案可能提