1、,感覺功能評估,湘潭市第二人民醫(yī)院 鄒月琴主管護師 2015-9-1,N2級護士培訓,內(nèi) 容,感覺功能評估的概念,感覺功能評估的目標,感覺功能評估的步驟,感覺功能評估的結(jié)果,問題：感覺功能評估包括哪些內(nèi)容？,概 念,感覺功能狀態(tài)是個體正確感知物體形象、聲音、本體感覺、皮膚刺激的程度。護士評估患者感覺功能的程度，有利于分析判斷病情程度、進展或轉(zhuǎn)歸，及患者在此狀態(tài)下的生活活動能力和護理的需要。,感覺功能評定是用客觀的量化的方法有效地和準確地評定康復病人感覺功能障礙的種類、性質(zhì)、部位、范圍、嚴重程度和預后的評估方法。,內(nèi) 容,視覺,聽覺,皮膚感覺（淺感覺） 本體感覺（深感覺） 復合感覺（兩點辨別覺、

2、定位覺）,。,皮膚感覺,觸壓覺 冷熱覺 痛覺,本體感覺,位置覺 運動覺 振動覺,一、視覺功能評估,正確評估患者的視覺功能情況，保障患者的安全。,目標：,一、視覺功能評估,評估步驟： 1.正確把握評估對象和評估時機 2.觀察患者有無佩戴眼鏡及其他異常改變 3.通過色盲表來檢查患者色覺情況 4.評估患者眼部的癥狀 5.評估患者是否存在幻覺 6.評估患者日常生活能力和自理能力 7.在入院評估單上準確記錄患者的視覺功能情況,一、視覺功能評估,評估結(jié)果： 1.護士對視覺功能判斷準確，記錄正確； 2.患者沒有因視覺功能障礙影響日常生活能力； 3.患者沒有因視覺功能障礙影響正常生活； 4.根據(jù)評估結(jié)果，制訂

3、護理計劃。,二、聽覺功能評估,正確評估患者的聽覺功能，選擇有效的溝通方式，減輕疾病對生活造成的影響，保障患者安全。,目標：,二、聽覺功能評估,評估步驟： 1.正確把握評估對象和評估時機 2.觀察患者有無使用助聽設備 3.評估影響聽覺功能的因素 4.評估患者是否存在耳鳴及其程度 5.評估患者是否存在幻聽 6.觀察患者外耳道有無畸形、異物、鼓膜是 否完好 7.在入院評估單上準確記錄患者的聽覺功能情況,二、聽覺功能評估,評估結(jié)果： 1.患者能正確感知聲音； 2.患者對聽覺判斷準確，并將評估結(jié)果運用到護理計劃與實施中； 3.患者沒有因聽覺功能障礙影響正常生活。,三、本體感覺評估,目標： 正確評估患者的

4、本體感覺，進一步評估患者的日常生活能力，為患者提供照顧，為制訂預防跌倒等護理安全不良事件的護理措施提供依據(jù)，保障患者安全。 本體感覺也稱深部感覺，是本體正確感知頭部和軀體位的位置和運動的程度，包括位置覺、運動覺、震動覺。,三、本體感覺評估,評估步驟： 1.正確把握評估對象和評估時機； 2.用物準備齊全； 3.解釋目的和意義，取得患者的配合； 4.評估患者的運動覺、位置覺、震動覺； 5.對本體感覺障礙影響日常生活的患者，提供必要的生活照顧，保障安全； 6.做好記錄。,三、本體感覺評估,評估結(jié)果： 1. 護士對患者本體感覺判斷準確； 2. 將評估結(jié)果運用到護理計劃與實施中； 3. 患者未因本體感覺

5、障礙發(fā)生跌倒； 4、患者未因本體感覺障礙影響生活。,四、皮膚感覺評估,評估目標： 正確評估患者的皮膚感覺情況，為護理措施提供依據(jù)，保障患者安全。 皮膚感覺是指患者正確感知皮膚刺激的程度，包括觸壓覺、冷覺、熱覺、痛覺。,四、皮膚感覺評估,評估步驟： 1.確定評估對象和評估時機； 2.用物準備齊全（大頭針、棉花或棉絮）； 3.解釋目的和意義，取得患者的配合； 4.評估患者疼痛、溫度覺、觸壓覺情況，注意障礙的程度、性質(zhì)和范圍； 5.對皮膚感覺障礙的患者做好安全護理； 6、做好記錄。,四、皮膚感覺評估,評估結(jié)果： 1. 護士對患者皮膚感覺判斷準確； 2. 將評估結(jié)果運用到護理計劃與實施中； 3. 患者

6、未因皮膚感覺障礙引起的燙傷、凍傷或其他損傷； 4、患者未因皮膚感覺障礙影響生活。,評估用物準備,叩診錘 檢眼鏡 棉簽,128 Hz 音叉 筆式電筒 大頭針 等等,工具,評估方法 痛覺：讓患者閉目，檢查者用大頭針或尖銳的物品輕輕刺激皮膚，詢問患者有無疼痛感覺，然后進行上下和左右的比較，確定刺激的強弱。,評估方法,溫度覺：包括冷覺、溫覺。冷覺用裝有5-10 c的冷水管，溫覺用40-45C的溫水管。在閉目的情況下交替接觸患者皮膚，囑其說出冷或熱的感覺。,觸覺：讓患者閉目，檢查者用棉花或軟毛筆對 其體表的不同部位依次接觸，詢問患者有無 感覺，并且在兩側(cè)對稱的部位進行比較。,淺感覺,評估方法,評估方法,

7、運動覺：患者閉目，檢查者以手指夾住患者手指或足趾兩側(cè)，上下移動5度左右，讓患者辨別是否有運動及移動方向。,位置覺 ： 患者閉目，檢查者將患者手指、腳趾或一側(cè)肢體被動擺在一個位置上，讓患者說出肢體所處的位置，或用另一側(cè)肢體模仿出相同的角度。,評估方法,振動覺 ： 讓患者閉目，用每秒震動128或256次的音叉置于患者骨骼突出部位上，請患者指出音叉有無震動和持續(xù)時間并作兩側(cè)、上下對比。檢查時常選擇的骨突部位：胸骨，鎖骨，肩峰，鷹嘴，橈、尺骨小頭，棘突，髂前上棘，股骨粗隆、腓骨小頭，內(nèi)外踝等,評估方法,評估方法,兩點辨別覺 ：用特制的兩點辨別尺或雙腳規(guī)或叩診錘兩尖端，兩點分開至一定距離，同時輕觸患者皮膚，患者在閉目的情況下，若感到兩點時，再縮小距離，直至兩接觸點被感覺為一點為止。測出兩點間最小的距離。兩點必須同時刺激，用力相等。正常人全身各部位的數(shù)值不同，正常值：口唇為23mm；指尖為3一6mm；手掌、足底為1520mm：手背、足背為30mm；脛骨前緣為40mm；背部為40一50mm。,評估方法,實體覺 ： 囑患者閉目，讓其用單手觸摸一些常用物品如鑰匙、硬幣、鉛筆等，令其說出所觸物體名稱 圖形覺 ：在患者肢體、軀干皮膚上劃三角、正方形、圓形、橢圓形等，讓其說出為何種圖形。 重量