臨床中醫(yī)學(xué),羅永兵 主講,2,2019/8/27,中西醫(yī)診療模式,病證結(jié)合診斷法 中醫(yī)辨證論治和（或）西醫(yī)病因、對癥、支持治療,2019/8/27,3,急性上呼吸道感染,Acute Upper Respiratry Tract Infection,4,2019/8/27,學(xué)習(xí)目標(biāo),了解中醫(yī)對本病的認(rèn)識（病因病機） 熟悉本病的中醫(yī)辨證要點、治療原則。 掌握急性上呼吸道感染分證論治（證候、治法、方藥）。 了解其它療法、預(yù)防與調(diào)護(hù)、研究進(jìn)展。,5,2019/8/27,概 念,急性上呼吸道感染系指自鼻腔至咽喉部之間的急性炎癥的總稱，是最常見的感染性疾病。90左右由病毒引起，細(xì)菌感染常繼發(fā)于病毒感染之后。 本病屬于中醫(yī)“感冒”范疇。又稱“傷風(fēng)”、“冒風(fēng)”、“冒寒”、“重傷風(fēng)”。,6,2019/8/27,思 考,感冒與上呼吸道感染是一回事嗎？,7,2019/8/27,感冒、上感、流感,感冒(common cold)：又稱傷風(fēng)、冒風(fēng)，是風(fēng)邪侵襲人體所致的常見外感疾病。 上感： “上感”泛指上呼吸道的感染性病變，病原體可以是病毒，也可以是細(xì)菌、支原體。 流感：流行性感冒的簡稱，由流感病毒引起。最主要特點是流行，可引起區(qū)域性、全國性，甚至世界性的大流行，因此流行是臨床醫(yī)師診斷流感的主要根據(jù)。,8,2019/8/27,病因病機,感受六淫（風(fēng)為主因），時行病毒 正氣不足，腠理不固 基本病機是肺衛(wèi)失調(diào),外邪 侵襲 表衛(wèi) 不固,口鼻,皮毛,侵襲肺衛(wèi),表衛(wèi)失司 惡寒、發(fā)熱、頭痛、身痛為主；,肺氣失宣 鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛為次。,感 冒,10,2019/8/27,診斷要點,1. 臨床表現(xiàn)：初起多見鼻道和衛(wèi)表癥狀，如鼻咽癢而不適，鼻塞，流涕，噴嚏，咽癢、咽痛，周身酸楚不適、惡風(fēng)、惡寒或有發(fā)熱等，鼻涕開始為清水樣，23日后鼻涕變稠，繼而發(fā)熱，咳嗽，肢節(jié)酸痛等。由于夾邪的不同如夾暑、夾濕、夾燥，還可見相關(guān)癥狀； 2. 時行感冒呈流行性，有同時同癥的特點，多突然起病，惡寒、發(fā)熱（高熱）、周身酸痛、疲乏無力，病情較重。 3. 發(fā)病特點：四時皆有，但以冬、春季多見。病程較短，37日即可痊愈。普通感冒多不傳變。時行感冒少數(shù)可傳里。 4、相關(guān)檢查：血常規(guī)：WBC ； N ； L； X胸部攝片：可見肺紋理增粗。 5、鑒別：注意與急性傳染病如麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎、腦膜炎、肺炎、腎綜合征出血熱及鉤端螺旋體病等前驅(qū)癥狀鑒別。,11,2019/8/27,辨證論治,辨證要點 治療原則 分證論治,12,2019/8/27,辨證要點,1、辨虛實 實證者，形體壯實，正氣未衰，病程短； 虛證者，多見年老、大病后、素體虛弱，病程長，纏綿難愈，兼見虛癥。,13,2019/8/27,2、辨寒熱 風(fēng)寒感冒（表寒證） ：惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，鼻流清涕，口不渴苔薄白，脈浮或浮緊； 風(fēng)熱感冒 （表熱證） ：發(fā)熱重，惡寒輕，有汗，鼻流濁涕，口渴，舌苔薄黃，脈浮數(shù)。,14,2019/8/27,3、辨普通與時行感冒,普通感冒病情較輕， 全身癥狀不重， 初起一般多見鼻塞、流涕、 噴嚏、聲重、惡風(fēng)，繼則 發(fā)熱、咳嗽、咽癢或痛、 頭痛、身楚不適等； 少有傳變； 在氣候變化時發(fā)病率可以升高， 但顯散發(fā)性，無明顯流行特點。,時行感冒病情較重， 發(fā)病急，全身癥狀顯著， 常突然惡寒，甚則寒戰(zhàn)、 高熱、周身酸痛； 可以發(fā)生傳變，化熱入里， 繼發(fā)或合并它病； 具有廣泛的傳染、流行性。,15,2019/8/27,4辨體虛感冒： 指平素虛弱之人，加之外邪侵襲而患感冒者，此類患者往往感冒之后，纏綿不已，經(jīng)久不愈或反復(fù)感冒，在臨床上應(yīng)該區(qū)分氣虛、陰虛的不同： 氣虛感冒在感冒諸癥的基礎(chǔ)上兼有氣虛證 惡寒甚，倦怠無力，氣短懶言，身痛無汗，咳痰無力，脈浮等 陰虛感冒在感冒諸癥的基礎(chǔ)上兼有陰虛證 身微熱，手足發(fā)熱，心煩口干，少汗，干咳少痰，舌紅，脈細(xì)數(shù)等。,16,2019/8/27,虛人感冒的特點：,（1）全身一派虛象：氣虛、陽虛、陰虛、血虛。 （2）汗的特點： 無汗或不易汗出 氣虛、陽虛，推動無力； 陰虛、血虛，汗源不足。 自汗 氣虛、陽虛為主 （表衛(wèi)不固）。 （3）經(jīng)常反復(fù)感冒：正虛抗邪無力，舊邪剛?cè)?，新邪又入?17,2019/8/27,治療原則,基本治療原則:解表宣肺 風(fēng)邪在表 疏風(fēng)解表（為主） 肺氣失宣宣通肺氣 （為輔）,18,2019/8/27,具體治法：,（1）解表：針對感受風(fēng)邪 引起的表衛(wèi)不和，又 稱疏風(fēng)解表。 包括： 辛溫解表： 發(fā)散風(fēng)寒 風(fēng)寒感冒 辛涼解表 ：疏散風(fēng)熱 風(fēng)熱感冒 清暑解表： 清解暑熱 暑濕感冒,19,2019/8/27,常用藥物： 辛溫解表藥：麻黃、桂枝、荊芥、防風(fēng)、羌活 生姜等； 辛涼解表藥：薄荷、桑葉、菊花、柴胡、葛 根、 金銀花、連翹等； 祛暑化濕藥：香薷、厚樸、扁豆、鮮荷葉、 鮮蘆根、豆卷、藿香、佩蘭、 滑石等。,20,2019/8/27,（2）宣肺宣通肺氣 作用：恢復(fù)肺的宣肅功能；協(xié)助解除表邪。 常用藥物： 前胡、桔梗、杏仁、枳殼、瓜殼、 麻黃、大力（牛蒡子 ）、浙貝母、 橘紅等。,21,2019/8/27,（3）清熱解毒： 針對時行感冒 ，因此類感 冒多為溫?zé)岵⌒八?；也常用于普通感冒，因其常易化熱?常用藥物： 金銀花、連翹、黃芩、梔子、石膏、大青葉、板藍(lán)根、魚腥草、 蒲公英等,22,2019/8/27,（4）扶正針對體虛感冒： 因其氣血虛弱，衛(wèi)外不固，在治療上不可專事疏解，不可發(fā)汗太過而損傷肺氣，發(fā)汗之時需注重固表實里，補益氣血，扶正解表兼顧。 常用藥物： 補氣藥：（ 略） 補血藥： 養(yǎng)陰藥： 溫陽藥：,23,2019/8/27,注意事項： 感冒多屬于表實證，治療除虛人外， 一般忌用補斂之品，以免留邪。,24,2019/8/27,分證論治,風(fēng)寒證 風(fēng)熱證 暑濕證 表寒里熱證 氣虛感冒 陰虛感冒,2019/8/27,25,可編輯,26,2019/8/27,風(fēng)寒證,證候：惡寒，鼻塞噴嚏，流清涕，無汗，周身疼痛，不發(fā)熱或發(fā)熱不甚，咳嗽痰白稀，苔薄白，脈浮緊。 治法：辛溫解表，宣肺散寒 方藥：荊防敗毒散加減 荊芥10g 防風(fēng)10g 茯苓12g 川芎10g 羌活10g 柴胡10g 前胡10g 枳殼10g 、 桔梗10g 甘草6g,27,2019/8/27,方義： 荊芥、防風(fēng)、羌活 解表散寒； 柴胡、薄荷 解表疏風(fēng)； 枳殼、前胡、桔梗 宣肺利氣； 獨活、川芎 止頭身痛； 茯苓、甘草 化痰和中。,28,2019/8/27,加減： 風(fēng)寒重，惡寒甚者，加麻黃、桂枝； 鼻塞者，加蒼耳子、辛夷； 風(fēng)寒挾濕者，改用羌活勝濕湯 或藿香正氣散加減； 兼里熱者加黃芩、石膏、板藍(lán)根； 咳嗽較甚者，改用杏蘇散；,29,2019/8/27,中成藥:,通宣理肺丸 午時茶 九味羌活丸 風(fēng)寒感冒顆粒 傷風(fēng)感冒顆粒,30,2019/8/27,風(fēng)熱證,證候：惡風(fēng)汗出，鼻塞噴嚏，流稠涕，咽痛，發(fā)熱或高熱，口干，咳嗽痰稠，苔薄黃，脈浮數(shù)。 治法：辛涼解表，宣肺清熱 方藥：銀翹散加減。 銀花12g 連翹12g 竹葉10g 荊芥穗10g 牛蒡子10g 薄荷6g后下 淡豆豉10g 甘草6g 桔梗10g 蘆根20g 。,31,2019/8/27,加減：,本方辛涼，發(fā)汗力弱，表邪閉郁甚，汗不出者，加辛溫解表藥，效果良好； 發(fā)熱甚者，加黃芩、石膏、大青葉清熱； 頭痛者，加蔓荊子、菊花清利頭目； 咽喉腫痛者，加板藍(lán)根、馬勃、玄參等； 咳嗽痰黃者，加知母、黃芩、瓜殼、浙貝母、冬瓜仁等；,32,2019/8/27,時行感冒,時行感冒傳染力強，癥狀重，早期階段辨證多屬風(fēng)熱，治療時除了辛涼解表，宣肺清熱外，必須重用銀花、板蘭根、連翹、貫眾、黃芩、青天葵等清熱解毒之品。,33,2019/8/27,中成藥：,銀翹解毒片 桑菊感冒沖劑 抗病毒口服液、 清開靈軟膠囊 香雪抗病毒口服液,34,2019/8/27,暑濕證,證候：發(fā)熱，汗出不解，身重倦怠，鼻塞流濁涕，頭暈重脹痛，心煩口渴，胸悶欲嘔，尿短赤，苔黃膩，脈濡數(shù)。 治法：清暑祛濕解表 方藥：新加香薷飲。 香薷10g 銀花12g 厚樸10g 連翹12g 鮮扁豆花15g,35,2019/8/27,方義：為夏日盛暑感冒常用方。 香薷 祛暑發(fā)汗解表； 金銀花、連翹 辛涼解表； 厚樸、扁豆 和中化濕。 加減： 偏熱：加黃連、黃芩、青蒿、蘆根； 偏濕：加豆卷、藿香、佩蘭、白寇 、 蒼術(shù)芳香化濕宣表；,36,2019/8/27,中成藥：,藿香正氣丸 藿香正氣液 藿香正氣水 藿香正氣軟膠囊,37,2019/8/27,表寒里熱證,證候：發(fā)熱，惡寒，無汗口渴，咳嗽氣急，痰黃粘稠，鼻塞聲重，咽痛，肢節(jié)煩痛，尿赤便秘，舌紅苔白，脈浮數(shù)。 治法：解表清里，宣肺疏風(fēng) 方藥 ：雙解湯加味。 麻黃6g 黃芩12g 荊芥9g 防風(fēng)9g 薄荷6g 連翹12g 桔梗9g 梔子10g 石膏 30g,38,2019/8/27,麻黃 荊芥 防風(fēng) 薄荷解表疏風(fēng)（散寒） 石膏 梔子 黃芩 連翹清里熱 桔梗 宣肺 加減： 大便秘結(jié)加生大黃,方解：,39,2019/8/27,中成藥,防風(fēng)通圣丸,2019/8/27,40,四證比較,發(fā)熱 輕 重 重 輕 惡寒 重 輕 輕 重 汗 無 有 有 無 頭身 疼痛重 疼痛輕 頭暈身重 疼痛重 涕痰 清稀 黃稠 黃稠 黃稠 口 不渴 渴 不渴 渴 舌質(zhì) 淡紅 淡紅 紅 紅 舌苔 薄白 薄黃 黃膩 白 脈象 浮緊 浮數(shù) 濡數(shù) 浮數(shù),風(fēng)寒 風(fēng)熱 暑濕 表寒里熱,42,2019/8/27,氣虛感冒,證候：發(fā)熱，熱勢不高，惡寒較重，鼻塞流涕，頭痛無汗，咳嗽咯痰無力，倦怠乏力，氣短懶言，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮無力。 治法：益氣解表 方藥：參蘇飲加減。 黨參12g 蘇葉9g 陳皮9g 枳殼9g 前胡12g 法半夏9個 葛根15g 木香9g 甘草6g 桔梗9g 茯苓12g 生姜9g 大棗9g,43,2019/8/27,陰虛感冒,證候：發(fā)熱，手足心熱，微惡風(fēng)寒，鼻塞流涕，少汗，干咳少痰，口渴咽干，頭昏心煩，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。 治法：滋陰解表 方藥：加減葳蕤湯加味。 玉竹12g 白薇10g 淡豆豉9g 薄荷6g 炙甘草6g 桔梗6g 紅棗10g 蔥白9g,44,2019/8/27,預(yù)防與調(diào)護(hù),（一）注意生活起居方面，注意休息，保持足夠睡眠；避免雨淋受涼及過度疲勞，在氣候變化強烈時，及時增減衣服。 （二）飲食方面，宜清淡，多飲水，常配食用蔥、蒜、姜，若飲食過飽，或多食肥甘厚味，多致中焦氣機受阻，有礙肺氣宣降，影響感冒的預(yù)后。,45,2019/8/27,“玉屏風(fēng)散”防感冒,老年人身體虛弱、疲乏無力、多汗、易患感冒者，可服用中藥方劑“玉屏風(fēng)散”來增強體質(zhì)，預(yù)防感冒。取生黃芪20克、白術(shù)10克、防風(fēng)5克，用水煎煮兩次，每次30分鐘，將兩次的藥液合并，分早、中、晚服用。 本方以生黃芪為主，取其益氣實衛(wèi)之功效，再輔以白術(shù)補氣止汗，佐少量防風(fēng)以散除風(fēng)邪，故有益氣固表，增強體質(zhì)，預(yù)防感冒的作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也證實，黃芪、白術(shù)等補氣藥具有增強細(xì)胞免疫和體液免疫功能，對預(yù)防感冒有意義。,2019/8/27,46,病案分析,47,2019/8/27,病案一,楊某男，19歲，學(xué)生，2006年4月17日初診。 主訴：畏寒、發(fā)熱、頭痛3天。 病史：4月14日冷水淋浴后，開始鼻塞流清涕頭身疼痛。今 起病情加重惡寒發(fā)熱，無汗，頭身酸痛，咳嗽痰多清稀，鼻塞流清涕，口不渴，小便清，大便尚可。 檢查：體溫：385，舌苔薄白而潤 診斷： 治法： 方藥：,48,2019/8/27,診斷：中醫(yī)：感冒(風(fēng)寒) 西醫(yī)：上呼吸道感染 治法：辛溫解表、宣肺散寒。 方藥：荊防敗毒散加減。 荊芥12g 獨活10g 柴胡1