肢體神經(jīng)損傷的判斷,創(chuàng)傷骨科鄒向前,1,第一節(jié)概述,一、概念周圍神經(jīng)損傷是指神經(jīng)因某些因素的損傷及缺血再灌注引起的，導(dǎo)致軀干和四肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及交感神經(jīng)功能障礙的一種臨床病癥。,2,分類（Seddon分類）,1、神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙又稱神經(jīng)失用，神經(jīng)軸突和鞘膜均完整，但功能暫時(shí)喪失，表現(xiàn)為感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能減退，電生理正常，營(yíng)養(yǎng)正常，大多可以恢復(fù)。但如果神經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間受壓。使神經(jīng)傳導(dǎo)中斷，也可以造成完全性癱瘓。2、軸突斷裂神經(jīng)軸突斷裂，但鞘膜完整，遠(yuǎn)端神經(jīng)纖維發(fā)生退行性改變，臨床上表現(xiàn)為神經(jīng)完全損傷，可自行恢復(fù)。3、神經(jīng)斷裂多見(jiàn)于開(kāi)放性損傷，神經(jīng)可以發(fā)生完全性或不完全性斷裂。不完全性斷裂多表現(xiàn)為不完全性癱瘓。完全性斷裂，臨床上表現(xiàn)為感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)完全喪失并伴有營(yíng)養(yǎng)改變。,3,病因,1、閉合性損傷(1)擠壓傷:小夾板或石膏包扎過(guò)緊，止血帶使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，容易造成正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的損傷。(2)牽拉傷：長(zhǎng)骨骨折和肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)脫位可合并神經(jīng)牽拉傷。(3)神經(jīng)挫傷：多由鈍性暴力引起，表現(xiàn)為完全性損傷，可自行恢復(fù)。,4,2、開(kāi)放性損傷(1)撕裂傷：機(jī)器傷、挫傷等可造成神經(jīng)斷裂甚至破損，傷口污染一般較重。(2)銳器傷：多發(fā)生于手腕肘部，可造成相關(guān)神經(jīng)的完全性或不完全性斷裂。(3)火器傷：彈片或槍彈上，常合并開(kāi)放性骨折。爆炸傷一般污染嚴(yán)重，應(yīng)早期清創(chuàng)不縫合，二期修復(fù)神經(jīng)。,5,臨床表現(xiàn),運(yùn)動(dòng)功能障礙1.遲緩性癱瘓2.主動(dòng)運(yùn)動(dòng)3.肌肉萎縮4.肌張力和反射均消失,6,感覺(jué)功能障礙(1)主觀感覺(jué)障礙：感覺(jué)異常自發(fā)疼痛幻痛(2)客觀感覺(jué)障礙：感覺(jué)喪失感覺(jué)減退感覺(jué)過(guò)敏感覺(jué)倒錯(cuò),7,自主神經(jīng)功能障礙神經(jīng)損傷立即出現(xiàn)血管擴(kuò)張、汗腺停止分泌，表現(xiàn)為皮膚潮紅、皮溫增高、干燥無(wú)汗等。晚期因血管收縮局部皮膚表現(xiàn)為蒼白、皮溫降低、自覺(jué)寒冷。營(yíng)養(yǎng)改變神經(jīng)損傷后，其支配的區(qū)域無(wú)汗、光滑、萎縮、皮溫低。,8,治療,一般處理原則用修復(fù)的方法治療神經(jīng)斷裂。用減壓的方法解除骨折端壓迫。用松解的方法解除瘢痕粘連。用鍛煉的方法恢復(fù)肢體功能。,9,上肢神經(jīng),10,橈神經(jīng)解剖,由臂叢后束發(fā)出，與肱深動(dòng)脈一同行向外下，經(jīng)肱三頭肌長(zhǎng)頭與內(nèi)側(cè)頭之間，沿橈神經(jīng)溝繞肱骨中段背側(cè)旋向外下，在肱骨外上髁上方穿外側(cè)肌間隔，至肘關(guān)節(jié)（肱肌與肱橈肌之間）。,11,“垂腕”,在肘關(guān)節(jié)（肱肌與肱橈肌之間）分為淺，深二支：淺支經(jīng)肱橈肌深面，至前臂橈動(dòng)脈的外側(cè)下行，至前臂中下1/3交界處離開(kāi)橈動(dòng)脈轉(zhuǎn)向外側(cè)，穿深筋膜淺出至手背面；深支穿旋后肌至前臂后區(qū)，改稱為骨間后神經(jīng)。,12,橈神經(jīng)支配范圍,橈神經(jīng)在上臂支配：肱橈?。呵怆湃^?。呵庵怅P(guān)節(jié)處分為橈神經(jīng)淺支-皮支：橈側(cè)3指半背側(cè)感覺(jué)橈神經(jīng)深支：橈側(cè)腕長(zhǎng)伸?。荷焱蠹皹飩?cè)外展橈側(cè)腕短伸肌：同上旋后?。菏骨氨坌笊钪Т┬蠹『笞兂晒情g后神經(jīng)：拇長(zhǎng)展肌：使拇指外展拇短伸肌、拇長(zhǎng)伸?。荷炷粗甘局干旒　⒅干旒　⑿≈干旒。荷熘赋邆?cè)腕伸?。荷焱?，使腕內(nèi)收,13,橈神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn),高位橈神經(jīng)（肘上-橈神經(jīng)）損傷表現(xiàn)：1.前臂伸肌癱瘓：垂腕、垂指2.伸腕、伸拇、外展拇、伸指障礙3.手指橈側(cè)3個(gè)半手指背側(cè)感覺(jué)障礙，第1、2掌骨間背面（虎口區(qū)）皮膚感覺(jué)障礙明顯。低位橈神經(jīng)（肘下-骨間背神經(jīng)）損傷表現(xiàn)：1.垂指，無(wú)垂腕（橈側(cè)腕長(zhǎng)短伸肌不癱瘓）；2.伸拇、外展拇、伸指障礙；3.感覺(jué)一般無(wú)影響,14,臨床檢查快速判斷手指橈側(cè)3個(gè)半手指背側(cè)感覺(jué)障礙（主要是虎口區(qū)），伸指、伸拇、伸腕、前臂旋后障礙橈神經(jīng)肘上損傷：垂腕、垂指橈神經(jīng)肘下?lián)p傷：垂指、無(wú)垂腕,15,正中神經(jīng)解剖,起于臂叢的內(nèi)、外側(cè)束,16,臂前面的神經(jīng),肌皮神經(jīng),正中神經(jīng),正中神經(jīng)上臂部,沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣伴肱動(dòng)脈下行至肘窩,17,正中神經(jīng)前臂部,穿旋前圓肌后發(fā)出前骨間神經(jīng)，并于前臂指淺、深屈肌之間下行，經(jīng)腕管至手掌。,18,正中神經(jīng)手掌部,經(jīng)腕管至手掌。先發(fā)出正中神經(jīng)返支進(jìn)入魚(yú)際，繼而發(fā)出3條指掌側(cè)總神經(jīng)，再各分為2支掌側(cè)固有神經(jīng)至14指相對(duì)緣。,19,正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支的支配范圍,正中神經(jīng)在通過(guò)旋前圓肌兩頭之間時(shí)，發(fā)運(yùn)動(dòng)支支配下列肌肉：旋前圓肌，使前臂旋前；橈側(cè)腕屈肌，使手橈側(cè)屈曲，屈腕；掌長(zhǎng)肌，屈腕；指淺屈肌，使示指、中指、無(wú)名指及小指中節(jié)指骨屈曲。正中神經(jīng)通過(guò)旋前圓肌兩頭之間后，發(fā)出前骨間神經(jīng)，支配下列肌肉：拇長(zhǎng)屈肌，使拇指末節(jié)屈曲；第1、2指深屈肌，使示指、中指末節(jié)指骨屈曲；旋前方肌，使前臂旋前。在腕管的遠(yuǎn)端，正中神經(jīng)分成感覺(jué)支及返支：拇短展肌，使拇指掌部外展；拇對(duì)掌肌，使拇指掌部向?qū)?cè)；大魚(yú)際-拇指掌側(cè)外展位拇短屈肌淺頭，使拇指近端指節(jié)屈曲；第1、2蚓狀肌，屈曲示指、中指的掌指關(guān)節(jié)和伸直指間關(guān)節(jié)。,20,感覺(jué)支分布于手掌橈側(cè)半皮膚，拇指、示指、中指和無(wú)名指橈側(cè)半掌面皮膚，并覆蓋在相應(yīng)手指的掌指關(guān)節(jié)掌面皮膚及示指、中指和無(wú)名指橈側(cè)中、末節(jié)指骨背面的皮膚。,正中神經(jīng)感覺(jué)支的支配范圍,21,正中神經(jīng)損傷表現(xiàn),高位損傷表現(xiàn)（肘以上）：屈腕力量減弱、腕尺偏拇示指屈曲障礙，中指指深屈肌與環(huán)指相連，仍有活動(dòng)拇對(duì)掌功能障礙橈側(cè)3個(gè)半手指感覺(jué)障礙低位損傷（腕平面）表現(xiàn)：拇對(duì)掌障礙橈側(cè)3個(gè)半手指感覺(jué)障礙,22,臨床檢查快速判斷,A、B.拇指外展對(duì)掌正常；C、D.正中神經(jīng)損傷后拇指不能對(duì)掌，拇、示、中指屈曲受限；E、F.感覺(jué)減退或消失區(qū)。,猿掌畸形,23,尺神經(jīng)解剖,尺神經(jīng)起自臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束。沿肱動(dòng)脈內(nèi)側(cè)下行，遠(yuǎn)端與肱動(dòng)脈分開(kāi)，穿內(nèi)側(cè)肌間隔，進(jìn)入尺神經(jīng)溝。,24,再向下穿尺側(cè)腕屈肌至前臂掌面內(nèi)側(cè)，發(fā)支支配指深屈肌腱尺側(cè)半。,25,約在腕上部分出手深淺支,26,尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支的支配范圍,尺神經(jīng)在前臂的肌支支配1、尺側(cè)腕屈?。合虺邆?cè)屈腕2、第3、4指深屈?。菏弓h(huán)指、小指末節(jié)指骨屈曲尺神經(jīng)在豌豆骨外下方分為淺支（掌皮支、背皮支、終末淺皮支）：深支支配以下肌肉：小指展?。菏剐≈竿庹剐≈笇?duì)掌肌：小指對(duì)掌小指短屈?。呵≈戈P(guān)節(jié)第3、4蚓狀肌：屈曲環(huán)指、小指的掌指關(guān)節(jié)和伸直近端指間關(guān)節(jié)骨間?。赫苽?cè)3塊-并指，背側(cè)4塊-分指拇收?。菏鼓粗竷?nèi)收拇短屈肌深頭：使拇指屈曲,27,尺神經(jīng)損傷表現(xiàn),高位尺神經(jīng)損傷（肘以上）1.環(huán)小指爪形手2.不能分指、并指3.拇內(nèi)收不能（Froment征（+）4.尺側(cè)1個(gè)半手指感覺(jué)障礙（小指末節(jié)明顯）5.不能向尺側(cè)屈腕及屈環(huán)小指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)（尺側(cè)腕屈肌，3、4指深屈肌癱瘓）。低位尺神經(jīng)損傷（腕水平）1.環(huán)小指爪形手2.不能分指、并指3.拇內(nèi)收不能4.尺側(cè)1個(gè)半手指感覺(jué)障礙,28,臨床檢查快速判斷,1、運(yùn)動(dòng)功能障礙：環(huán)指和小指成爪狀畸形Froment征（+）分指、并指障礙夾紙?jiān)囼?yàn)（+）,29,2、感覺(jué)功能障礙：手掌尺側(cè)、小指全部和環(huán)指尺側(cè)半感覺(jué)消失。（小指中遠(yuǎn)節(jié)）,30,下肢神經(jīng),31,腰叢位于腹后壁腰大肌深面，由第12胸神經(jīng)前支的一部分和第14腰神經(jīng)前支構(gòu)成。由它發(fā)出至下肢的主要神經(jīng)有股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，分支支配股前群肌、股內(nèi)側(cè)群肌、股前內(nèi)側(cè)面皮膚、小腿內(nèi)側(cè)面及足內(nèi)側(cè)緣皮膚。,骶叢位于盆腔側(cè)壁，由第4腰神經(jīng)前支的一部分和第5腰神經(jīng)前支組成的腰骶干和骶神經(jīng)的前支構(gòu)成。由它發(fā)出至下肢的神經(jīng)主要有臀上神經(jīng)、臀下神經(jīng)、陰部神經(jīng)、股后皮神經(jīng)和坐骨神經(jīng)。支配臀部諸肌、股后群肌、小腿肌和足肌，分布于臀下部皮膚，股后部、腘部、小腿后部和前外側(cè)面及足部（除足內(nèi)側(cè)緣）的皮膚。,概述,32,下肢最重要的神經(jīng)：前方的股神經(jīng)和后方的坐骨神經(jīng)下肢神經(jīng)損傷遠(yuǎn)較上肢神經(jīng)損傷為少,33,1.股外側(cè)皮神經(jīng)（L23）自腰大肌外緣走出，斜越髂肌表面，達(dá)骼前上棘內(nèi)側(cè)，經(jīng)腹股溝韌帶深面至大腿外側(cè)部的皮膚。,腰叢,34,2.股神經(jīng)（L24）來(lái)自腰叢，沿髂肌表面下行，穿腹股溝韌帶并于其下34cm股動(dòng)脈外側(cè)分成前、后兩股，支配縫匠肌、股四頭肌，皮支至股前部及隱神經(jīng)支配小腿內(nèi)側(cè)皮膚。,35,3.閉孔神經(jīng)（L24）自腰叢發(fā)出后，于腰大肌內(nèi)側(cè)緣穿出，循小骨盆側(cè)壁前行，穿閉膜管出小骨盆，分前、后兩支，分別經(jīng)短收肌前、后面進(jìn)入大腿內(nèi)收肌群，其肌支支配閉孔外肌、大腿內(nèi)收肌群。皮支由前支發(fā)出，分布于股前區(qū)內(nèi)上部的皮膚。,36,大腿前、內(nèi)側(cè)和小腿內(nèi)側(cè)感覺(jué)障礙。膝關(guān)節(jié)不能伸直，股四頭肌萎縮。,股神經(jīng)損傷：,Howship-Romberg征：伸腿外展、外旋，腹股溝及大腿前內(nèi)側(cè)疼痛加重。（閉孔疝）?；纪炔荒苌斓浇⊥壬?。（內(nèi)收肌麻痹）,閉孔神經(jīng)損傷：,37,組成和位置腰骶干、骶、尾神經(jīng)前支編織而成。位于盆腔骶骨、梨狀肌的前面、髂內(nèi)動(dòng)脈的后方，略呈三角形，尖朝向坐骨大孔。,骶叢,38,分支,除直接發(fā)出許多短小的肌支支配梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、股方肌等外，還發(fā)出：1臀上神經(jīng)伴臀上動(dòng)、靜脈梨狀肌上孔臀中、小肌之間。支配臀中、小肌和闊筋膜張肌。,39,2臀下神經(jīng)伴臀下動(dòng)、靜脈梨狀肌下孔臀大肌深面：支配臀大肌。,40,3陰部神經(jīng),伴陰部?jī)?nèi)動(dòng)、靜脈梨狀肌下孔繞坐骨棘坐骨小孔坐骨直腸窩與陰部?jī)?nèi)血管同行向前至?xí)幉浚?肛神經(jīng)肛門(mén)外括約肌、肛門(mén)部皮膚；會(huì)陰神經(jīng)會(huì)陰諸肌、陰囊（大陰唇）皮膚；陰莖（陰蒂）背神經(jīng)陰莖（陰蒂）的皮膚。,41,4股后皮神經(jīng),梨狀肌下孔臀大肌下緣淺出股后部、腘窩的皮膚。,42,5坐骨神經(jīng),梨狀肌下孔臀大肌深面大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)之間下降股后的股二頭肌和半腱肌之間下行腘窩上方分為脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)。肌支：支配大腿后群肌。,43,脛神經(jīng),坐骨神經(jīng)直接延續(xù)與腘血管伴行小腿后群淺、深層肌肉之間伴脛后動(dòng)脈下行內(nèi)踝后方分裂韌帶深面足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)。肌支：支配小腿后群肌。,44,發(fā)出皮支：腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)小腿下部與發(fā)自腓總神經(jīng)的腓腸外側(cè)皮神經(jīng)吻合支合成腓腸神經(jīng)外踝后方弓形向前。支配：小腿后面、外側(cè)面、足外側(cè)緣的皮膚,45,腓總神經(jīng),腘窩上方坐骨神經(jīng)發(fā)出沿股二頭肌腱深面向外下繞腓骨頸穿腓骨長(zhǎng)肌腓骨頸前面分為腓深神經(jīng)、腓淺神經(jīng)。,腓總,腓深神經(jīng),腓淺神經(jīng),46,腓腸外側(cè)皮神經(jīng)小腿外側(cè)面的皮膚，吻合支與發(fā)自脛神經(jīng)的腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)吻合成腓腸神經(jīng)。,47,1）腓淺神經(jīng)：行于腓骨長(zhǎng)、短肌之間小腿中、下1/3交界處淺出，支配：小腿外側(cè)群肌、小腿外側(cè)、足背、第2-5趾背的皮膚。2）腓