診斷學(xué)第8版第一篇,常見癥狀,廣西欽州市第一人民醫(yī)院呼吸二區(qū)鐘國華,1,第一節(jié)發(fā)熱fever,概念當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱。正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞所調(diào)控，并通過神經(jīng)、體液因素使產(chǎn)熱和散熱過程呈動(dòng)態(tài)平衡，使體溫保持在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。,2,正常體溫和生理變異,正常人體溫為36-37左右。影響因素：下午體溫較早晨稍高，劇烈運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)、進(jìn)餐、高溫環(huán)境、經(jīng)前等可略高于正常；老人體溫低于青壯年,3,發(fā)生機(jī)制（產(chǎn)熱增加或散熱減少）,1.外源性致熱源（exogenouspyrogen）：1、各種微生物病原體及其產(chǎn)物、2、炎癥滲出物；3、抗原抗體復(fù)合物；4、某些類固醇物質(zhì)；5、多糖成分及多核甘酸，淋巴細(xì)胞激活因子等。2.內(nèi)源性致熱源（白細(xì)胞致熱源）：如白介素、腫瘤壞死因子和干擾素等，作用于體溫調(diào)定點(diǎn)。,4,3.非致熱源性發(fā)熱：體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：如腦外傷、出血、炎癥產(chǎn)熱過多：甲亢，癲癇持續(xù)狀態(tài)散熱過少：心衰，廣泛性皮膚病變,5,病因和分類,1.感染性發(fā)熱：常見如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體等引起的感染均可引起發(fā)熱。2.非感染性發(fā)熱：少見(1)血液?。喊籽?；(2)結(jié)締組織病：SLE；(3)變態(tài)反應(yīng)疾病：風(fēng)濕熱；(4)內(nèi)分泌代謝疾?。杭卓?；(5)血栓及栓塞疾病：AMI(38.5)、肢體壞死，吸收熱；(6)顱內(nèi)疾?。耗X出血，為中樞性發(fā)熱；(7)皮膚疾?。簭V泛性皮炎引起皮膚散熱減少；CHF使皮膚散熱減少也可發(fā)熱。(8)惡性腫瘤；(9)物理及化學(xué)性損害：大手術(shù)后、大面積燒傷。,6,(10)自主神經(jīng)功能紊亂：交感及副交感神經(jīng)功能紊亂，使產(chǎn)熱大于散熱，伴有出汗、心悸等表現(xiàn)。1）原發(fā)性低熱2）感染治愈后低熱3)夏季低熱：多見于幼兒。4）生理性低熱：精神緊張；月經(jīng)前及妊娠初期。,病因和分類,7,臨床表現(xiàn)_發(fā)熱的分度,發(fā)熱分度(以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn))低熱:37.338中度發(fā)熱:38.139高熱:39.141超高熱:41以上,8,臨床表現(xiàn)_臨床過程和特點(diǎn)（分期）,(1)體溫上升期：寒戰(zhàn)、肌肉酸痛、皮膚蒼白*驟升型：體溫在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39-40度以上，伴寒戰(zhàn)緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，不伴寒戰(zhàn)(2)高熱期：體溫上升達(dá)高峰之后保持一定時(shí)間，寒戰(zhàn)消失，皮膚發(fā)紅灼熱感，出汗，呼吸加深。(3)體溫下降期：產(chǎn)熱相對(duì)減少，散熱大于產(chǎn)熱，出汗多，皮膚潮濕，體溫降至正常。（可分驟降，漸降）,9,臨床表現(xiàn)熱型,體溫曲線在每天不同時(shí)間測得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將各體溫點(diǎn)連接成體溫曲線，該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型。,：體溫,10,臨床表現(xiàn)_熱型fevertype,稽留熱：體溫維持在39-40以上，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)體溫波動(dòng)不超過1。如大葉性肺炎、傷寒等。,11,臨床表現(xiàn)_熱型fevertype,弛張熱（敗血癥熱型）：39以上，24小時(shí)波動(dòng)范圍超過2，但都在正常水平以上。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥。,12,臨床表現(xiàn)_熱型fevertype,間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又驟降至正常水平，無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天。高熱期與無熱期交替出現(xiàn)。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。,13,臨床表現(xiàn)_熱型fevertype,波狀熱：體溫呈波狀。常見于布氏桿菌病。,14,臨床表現(xiàn)_熱型fevertype,回歸熱：驟升至39以上，持續(xù)數(shù)天后又驟降至正常水平，高熱期和無熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次。見于回歸熱、霍奇金病、周期熱等。,15,臨床表現(xiàn)_熱型fevertype,不規(guī)則熱：發(fā)熱曲線無規(guī)律性，見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、胸膜炎等。,16,熱型有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷，但必須注意：1、抗生素的廣泛應(yīng)用，或退熱藥或激素的應(yīng)用，可使熱型變得不典型；2、熱型也與個(gè)體反應(yīng)強(qiáng)弱有關(guān)。,17,發(fā)熱的伴隨癥狀,寒戰(zhàn)：見于瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥、急性溶血性疾病等。結(jié)膜充血：見于流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。單純皰疹：流感，大葉性肺炎，流腦淋巴結(jié)腫大：可見于血液病、淋巴瘤，轉(zhuǎn)移瘤等。肝脾腫大：病毒性肝炎，傳染性單核細(xì)胞增多癥，白血病等出血：流行性出血熱、血液病、敗血癥、麻疹等。關(guān)節(jié)腫痛：風(fēng)濕熱、結(jié)核病、結(jié)締組織病。皮疹：麻疹昏迷：先發(fā)熱后昏迷：流腦；先昏迷后發(fā)熱：腦出血。,18,19,20,QUIZ,1.名稱解釋：發(fā)熱2.發(fā)熱最常見的病因是()A.無菌性物質(zhì)壞死吸收B.抗原-抗體反應(yīng)C.自主神經(jīng)功能紊亂D.感染E.內(nèi)分泌與代謝疾病3.發(fā)熱的臨床分度，按發(fā)熱的高低可分為：低熱_，中等度熱_，高熱_，超高熱_。,21,第二節(jié)水腫,edema,22,概念,是指人體織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹?？煞譃槿硇曰蚓植啃?，不包括內(nèi)臟器官局部的水腫如腦水腫、肺水腫（左心衰）。全身性水腫：液體在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布，常為凹陷性局部性水腫：液體積聚在局部組織間隙時(shí)呈局部水腫。,Edemaformation.Withtrauma,increasedcapillarypermeabilityanddilationcauseleakingintotissuespace.Initiallyclear,exudateinthetissuespacebecomesmoreviscouswithanincreaseinplasmaprotein.,23,24,發(fā)生機(jī)制,1.毛細(xì)血管血流動(dòng)力學(xué)改變毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增加（身體低垂部位；水往低處流）血漿膠體滲透壓降低（輸白蛋白消腹水）：低蛋白血癥組織液膠體滲透壓升高（淋巴水腫）組織間隙機(jī)械壓力降低毛細(xì)血管通透性增高2.鈉與水的潴留：腎小球?yàn)V過功能降低。腎小管對(duì)水鈉重新收增加3.靜脈、淋巴回流受阻：多產(chǎn)生局部水腫,25,附圖：淋巴水腫,26,病因及臨床表現(xiàn),1.全身性水腫(1)心源性水腫：主要是右心衰特點(diǎn)：先出現(xiàn)于身體低垂部位(踝部:能下床活動(dòng)、腰骶部：臥床)。對(duì)稱性、凹陷性。伴頸V怒張、肝腫大、靜脈壓升高，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)胸水、腹水。,27,病因及臨床表現(xiàn),1.全身性水腫(2)腎源性水腫：腎炎、腎病基本機(jī)制：水鈉潴留。特點(diǎn)：疾病早期晨間起床時(shí)出現(xiàn)于眼瞼與顏面部，以后發(fā)展至全身水腫。常伴高血壓、尿改變和腎功能損害,28,心源性、腎性水腫鑒別,29,病因及臨床表現(xiàn),1.全身性水腫(3)肝源性水腫：肝硬化主要表現(xiàn)為腹水。也可先出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭面部及上肢常無水腫。機(jī)制：門脈高壓、低蛋白血癥、肝淋巴回流障礙等。伴肝功能減退及門脈高壓表現(xiàn),30,病因及臨床表現(xiàn),1.全身性水腫(4)內(nèi)分泌代謝疾病所致的水腫甲減：粘液性水腫，特點(diǎn)：非凹陷性，不受體位影響，水腫部位皮膚增厚、粗糙、蒼白、溫度減低；甲亢；原發(fā)性醛固醇增多癥；Cushing綜合征；腺垂體功能減退；DM,31,病因及臨床表現(xiàn),1.全身性水腫(5)營養(yǎng)不良性水腫(6)妊娠性水腫：后期出現(xiàn)，多屬于生理性，(7)結(jié)締組織疾病所致水腫(8)變態(tài)反應(yīng)性水腫：食物過敏(9)藥物所致水腫：CCB類降壓藥、甘草制劑、激素(10)經(jīng)前期緊張綜合征：來潮前7-14d，眼瞼及下肢水腫(11)特發(fā)性水腫(12)功能性水腫：旅行者水腫、久坐椅者水腫、老年性水腫,32,病因及臨床表現(xiàn),2.局部性水腫炎癥性水腫淋巴回流障礙性水腫靜脈回流障礙性水腫血管神經(jīng)性水腫神經(jīng)源性水腫局部粘液性水腫,33,伴隨癥狀,伴肝大：心源性、肝源性與營養(yǎng)不良性，而同時(shí)有頸靜脈怒張者為心源性。伴重度蛋白尿：常為腎源性，而輕度蛋白尿也可見于心源性。伴呼吸困難與發(fā)紺者：心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征。與月經(jīng)周期有關(guān)：伴消瘦體重減輕：營養(yǎng)不良。,34,QUIZ,1.產(chǎn)生水腫的幾項(xiàng)主要因素為：_，_，_，_，_2.水腫合并肝腫大者為_、_、同時(shí)有頸靜脈怒張者則為_；水腫伴重度蛋白尿則常為_，而輕度蛋白尿也可見于_；,35,QUIZ,3下列哪項(xiàng)不屬于全身性水腫：（）A.心源性水腫B.肝源性水腫C.營養(yǎng)不良性水腫D.腎源性水腫E.過敏性水腫4、腎源性水腫者，其水腫常先出現(xiàn)于：（）A下肢B全身C眼瞼D胸腔E腹腔,5、心源性水腫者，其水腫常先出現(xiàn)于（）A人體的最低部位B眼瞼C全身D胸腔E腹腔6說出水腫的類型。,36,第三節(jié)咳嗽與咳痰,Coughandexpectoration,37,概念,咳嗽（cough）是一種反射性防御動(dòng)作，通過咳嗽可以清除呼吸道分泌物和氣管內(nèi)異物。但也可導(dǎo)致呼吸道出血，甚至誘發(fā)氣胸?？忍?expectoration)通過咳嗽把氣管、支氣管的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出液排出的過程。,38,發(fā)生機(jī)制,咳嗽是由于延髓咳嗽中樞受到刺激引起的。來自耳鼻咽喉支氣管胸膜等感受區(qū)的刺激傳入延髓咳嗽中樞，該中樞再將沖動(dòng)傳向喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)和脊髓神經(jīng)，分別引起咽肌、膈肌和其它呼吸肌的運(yùn)動(dòng)來完成咳嗽動(dòng)作，表現(xiàn)為深吸氣后，聲門關(guān)閉，繼以突然劇烈的呼氣，沖出狹窄的聲門裂隙產(chǎn)生咳嗽動(dòng)作和發(fā)出聲音?？忍担汉粑腊l(fā)生炎癥時(shí)，有漿液滲出，此時(shí)含有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、纖維蛋白等的滲出物與粘液、吸入的塵埃和某些組織破壞物等混合而成痰，隨咳嗽動(dòng)作排出。在心衰肺淤血和肺水腫是，肺泡和小支氣管內(nèi)有不同程度的漿液漏出，也可引起咳痰。,39,病因,1.呼吸道疾?。菏亲畛Ｒ姷脑颉谋茄什恐列夤苷?zhèn)€呼吸道粘膜受到刺激時(shí)，均可引起咳嗽。2.胸膜疾?。盒啬ぱ?、胸膜間皮瘤、自發(fā)性氣胸、胸腔穿刺3.心血管疾病：MS等原因引起左心衰竭所致的肺淤血或肺水腫時(shí)，因肺泡及支氣管內(nèi)有漿液性或血性滲出物，可引起咳嗽。4.中樞神經(jīng)因素：腦炎5.其它因素所致的慢性咳嗽：服用ACEI類藥物后咳嗽胃食管反流病所致咳嗽習(xí)慣性及心理性咳嗽,40,臨床表現(xiàn),1.咳嗽的性質(zhì)干性咳嗽：無痰或少痰（咽喉炎、喉癌、氣管受壓、支氣管異物、胸膜炎、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、二尖瓣狹窄）濕性咳嗽：咳嗽伴有咳痰（慢性支氣管炎、肺炎、肺膿腫、支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺水腫等）,41,臨床表現(xiàn),2咳嗽時(shí)間與規(guī)律突發(fā)性咳嗽：吸入剌激氣體、或異物、淋巴結(jié)或腫瘤壓迫氣管。發(fā)作性咳嗽：百日咳、變異性哮喘等長期慢性咳嗽：慢支、支擴(kuò)、塵肺、肺結(jié)核。夜間咳嗽：左心衰竭和肺結(jié)核（夜間肺淤血、迷走神經(jīng)興奮）,42,臨床表現(xiàn),3咳嗽的音色（指咳嗽聲音的改變）咳嗽聲音嘶啞：聲帶的炎癥或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)雞鳴樣咳嗽：連續(xù)陣發(fā)性劇烈咳嗽伴有高調(diào)吸氣回聲，見于喉部疾病金屬音咳嗽：氣管受壓（支氣管肺癌縱隔腫瘤，氣管異物等）咳嗽聲音低微或無力：嚴(yán)重肺氣腫、聲帶麻痹及極度衰弱者。,43,臨床表現(xiàn),4痰液性質(zhì)與痰量粘液性：白色，半透明，糊狀（急、慢支、哮喘、肺Tb）漿液性：稀薄泡沫狀（肺淤血，肺水腫）膿性：化膿性下呼吸道感染（支擴(kuò)、肺膿腫）血性：呼吸道粘膜受侵害、損害毛細(xì)血管或血液滲入肺泡所致。痰量：急性呼吸道感染痰量較少，支擴(kuò)、肺膿腫痰量較多。,44,臨床表現(xiàn),4痰液性質(zhì)與痰量痰量多時(shí)可出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層泡沫，中層漿液或漿液膿性，下層壞死組織氣味痰惡臭味：合并厭氧菌感染,45,痰色黃色痰：呼吸道感染綠色痰：銅綠假單胞菌感染白粘稠且牽拉成絲難以咳出：真菌感染紅色痰：血痰（支擴(kuò)、肺TB、肺Ca）鐵銹色痰：典型肺炎球菌肺炎粉紅色泡沫痰(肺水腫),46,伴隨癥狀,伴發(fā)熱：急性上、下呼吸道感染、肺結(jié)核伴胸痛：肺炎、支氣管肺癌、肺栓塞、自發(fā)性氣胸伴呼吸困難：喉腫瘤、支氣管哮喘、COPD、肺水腫伴咯血：支擴(kuò)、MS、支氣管肺癌伴大量膿痰：支擴(kuò)、肺膿腫伴哮鳴音：支氣管哮喘、心源性哮喘伴杵狀指：支擴(kuò)、慢性肺膿腫、膿胸,47,Quiz,填空：咳嗽是一種反射性的_動(dòng)作?？人耘c咳痰疾病中，下列哪些疾病最常見A.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；B.呼吸道疾?。籆.胸膜疾病D.心血管疾病E.消化系統(tǒng)疾病,咳嗽與咳痰中，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A.咳嗽是一種保護(hù)性反射動(dòng)作B.咳嗽亦屬一種病理現(xiàn)象C.咳嗽控制中樞在延髓D.咳痰是一種病態(tài)現(xiàn)象E.胸膜疾病或心血管疾病不會(huì)出現(xiàn)咳嗽。,48,第四節(jié)咯血,hemoptysishmptss,49,概念,定義：喉及喉部以下的呼吸道及肺任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出。少量咯血：僅表現(xiàn)為痰中帶血。大量咯血：?？勺枞粑溃斐芍舷⑺劳?。鑒別：口腔的出血鼻腔的出血（鼻出血）上消化道的出血（嘔血）,50,咯血與嘔血的鑒別,51,52,病因,1.支氣管疾病2.肺部疾病3.心血管疾病二尖瓣狹窄肺動(dòng)脈高壓肺栓塞、高血壓病機(jī)制：肺淤血造成肺泡壁、支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂和支氣管粘膜下層支氣管靜脈曲張破裂所致。,53,臨床表現(xiàn),1、年齡：青壯年：肺結(jié)核、支擴(kuò)、二尖瓣狹窄40歲以上長期吸煙：肺癌2、咯血量的估計(jì)：少量：每日咯血量100ml，中量：每日咯血量100500ml，大量：每日咯血量500ml，或一次100500ml,54,臨床表現(xiàn),3、顏色與性狀鮮紅色：肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫、出血性疾病。鐵銹色：肺炎球菌性肺炎、肺泡出血磚紅色膠凍樣：克雷伯桿菌肺炎粉紅色泡沫痰：急性左心衰,55,伴隨癥狀,1.伴有發(fā)熱：肺結(jié)核、支氣管肺癌。2.伴有胸痛：肺炎球菌肺炎3.伴嗆咳：支氣管肺癌4.伴膿痰：支擴(kuò)5.伴皮膚黏膜出血：血液病、流行性出血熱6.伴杵狀指：支擴(kuò)7.伴黃疸：肺炎球菌肺炎,56,quiz,下列哪項(xiàng)是正確的()A每日咯血500ml為中量出血D咯出的血液常呈酸性E咯血患者宜健側(cè)臥位，以利血液排除咯血名稱解釋咯血是指喉及喉以下的呼吸器官出血，經(jīng)咳嗽從口腔排體外,判斷咯血量，每日_ml為小量；_ml為中等咯血量_ml以上為大量咯血。100;100500;500ml如何鑒別咯血與嘔血？,57,第五節(jié)胸痛,Chestpain,58,概念,主要由胸部疾病所致，少數(shù)由其它疾病引起。胸痛的程度與疾病病情輕重程度不完全一致。,各大醫(yī)院紛紛成立胸痛中心。,59,病因及發(fā)生機(jī)制,1.胸壁疾?。杭毙云ぱ?、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤、急性白血病等。,日光性皮炎,胸部帶狀皰疹,皮炎、皮下炎、肌炎、骨炎、神經(jīng)炎,60,病因及發(fā)生機(jī)制,2.心血管疾?。汗跔顒?dòng)脈硬化性心臟病、心肌病、二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變、急性心包炎、胸主動(dòng)脈瘤(夾層動(dòng)脈瘤)、肺栓塞(梗死)、肺動(dòng)脈高壓以及神經(jīng)癥等,61,病因及發(fā)生機(jī)制,3.呼吸系統(tǒng)疾病胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、血胸、支氣管炎、支氣管肺癌等。,62,病因及發(fā)生機(jī)制,4.縱隔疾病縱隔炎、縱隔氣腫、縱隔腫瘤等。,AnteriorMediastinalMass,63,病因及發(fā)生機(jī)制,5.其他：過度通氣綜合征、痛風(fēng)、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、肝膿腫、脾梗死、膽囊結(jié)石等。,64,機(jī)制,各種化學(xué)、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動(dòng)，并傳至大腦皮層的痛覺中樞引起胸痛。胸部感覺神經(jīng)纖維有：肋間神經(jīng)感覺纖維；支配主動(dòng)脈的交感神經(jīng)纖維；支配氣管與支氣管的迷走神經(jīng)纖維；膈神經(jīng)的感覺纖維。另外，除患病器官的局部疼痛外，還可見遠(yuǎn)離該器官某部體表或深部組織疼痛，稱放射痛(radiatingpain)或牽涉痛。其原因是內(nèi)臟病變與相應(yīng)區(qū)域體表的傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，故來自內(nèi)臟的感覺沖動(dòng)可直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛感。如心絞痛時(shí)除出現(xiàn)心前區(qū)、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或左頸、左側(cè)面頰部。,65,臨床表現(xiàn),1發(fā)病年齡青壯年胸痛多考慮結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心瓣膜病，40歲以上則須注意心絞痛、心肌梗死和支氣管肺癌。,66,臨床表現(xiàn),2胸痛部位胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部位，且局部有壓痛若為胸壁皮膚的炎癥性病變，局部可有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)帶狀皰疹所致胸痛，可見成簇的水泡沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴劇痛，且皰疹不超過體表中線肋軟骨炎引起胸痛，常在第一、二肋軟骨處見單個(gè)或多個(gè)隆起，局部有壓痛、但無紅腫表現(xiàn),67,臨床表現(xiàn),2胸痛部位心絞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前區(qū)或劍突下，可向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射，甚至達(dá)環(huán)指與小指，也可放射于左頸或面頰部，誤認(rèn)為牙痛；夾層動(dòng)脈瘤引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部與兩側(cè)腹股溝和下肢,68,胸膜炎引起的疼痛多在胸側(cè)部食管及縱隔病變引起的胸痛多在胸骨后肝膽疾病及膈下膿腫引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部時(shí)疼痛放射至右肩部肺尖部肺癌(肺上溝癌、Pancoast癌)引起疼痛多以肩部、腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射。,69,臨床表現(xiàn),3胸痛性質(zhì)胸痛的程度可呈劇烈、輕微和隱痛。胸痛的性質(zhì)可有多種多樣。例如帶狀皰疹呈刀割樣或灼熱樣劇痛；食管炎多呈燒灼痛。肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛；心絞痛呈絞榨樣痛并有重壓窒息感，心肌梗死則疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感；氣胸在發(fā)病初期有撕裂樣疼痛；胸膜炎常呈隱痛、鈍痛和刺痛；夾層動(dòng)脈瘤常呈突然發(fā)生胸背部撕裂樣劇痛或錐痛；肺梗死亦可突然發(fā)生胸部劇痛或絞痛，常伴呼吸困難與發(fā)紺。,70,臨床表現(xiàn),4疼痛持續(xù)時(shí)間平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛為陣發(fā)性，炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持續(xù)性。如心絞痛發(fā)作時(shí)間短暫(持續(xù)15min)血管狹窄，而心肌梗死疼痛持續(xù)時(shí)間很長(數(shù)小時(shí)或更長)且不易緩解心肌壞死。,71,臨床表現(xiàn),5.影響疼痛因素：主要為疼痛發(fā)生的誘因、加重與緩解的因素。例如心絞痛發(fā)作可在勞力或精神緊張時(shí)誘發(fā)，休息后或含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯后于12min內(nèi)緩解，而對(duì)心肌梗死所致疼痛則服上藥無效。食管疾病多在進(jìn)食時(shí)發(fā)作或加劇，服用抗酸劑和促動(dòng)力藥物可減輕或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加劇。,72,伴隨癥狀,伴咳嗽、咳痰或發(fā)熱：氣管、支氣管和肺部疾??；伴呼吸困難：常提示病變累及范圍較大，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎、肺栓塞。伴咯血：肺栓塞、支氣管肺癌伴蒼白、大汗、血壓下降或休克：心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂、大塊肺栓塞伴吞咽困難：食管疾病,73,QUIZ,1.舉例說明造成胸痛原因的疾病2.與胸膜炎胸痛特點(diǎn)相符的表現(xiàn)是（）A.咳嗽時(shí)胸痛加劇B.胸壁局部皮膚有紅腫熱痛C.胸部皮膚有成簇水皰沿一側(cè)助間神經(jīng)分布D.呈胸部悶痛E.進(jìn)食或吞咽時(shí)加重3.某患者體形瘦高，扛重物上樓時(shí)突然出現(xiàn)胸痛伴逐漸加重的呼吸困難，最可能的疾病是（）A.急性支氣管炎B.肺癌C.急性胸膜炎D.自發(fā)性氣胸E.心絞痛4.陳某，男性，18歲。上體育課（跳高）時(shí)，突發(fā)右側(cè)胸痛，深呼吸時(shí)加劇，伴氣急。查體發(fā)現(xiàn)：右側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈鼓音，右肺呼吸音減弱，最可能的診斷為（）A.流行性胸痛B.肋間神經(jīng)痛C.右側(cè)氣胸D.滲出性胸膜炎E.肺炎球菌性肺炎5.王某，男性，20歲。低熱5天，右側(cè)胸痛，伴深呼吸時(shí)加劇。查體：右肺呼吸音稍減弱，并聞及胸膜摩擦音。最可能的診斷為（）A.肋軟骨炎B.肋間神經(jīng)痛C.纖維素性胸膜炎D.滲出性胸膜炎E.肺炎球菌性肺炎,74,THEEND,75,第六節(jié)發(fā)紺,cyanosis,76,概念,亦稱紫紺，是指血液中還原血紅蛋白增多使皮膚、黏膜呈青紫色改變的一種表現(xiàn)。易見部位：皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管豐富的部位，如口唇、指（趾）、甲床等處。,Cyanosisofthehandinsomeonewithlowoxygensaturations,77,Ababywithaheartcondition.Notepurplenailbeds.,78,Acutearterialthrombosisoftherightleg,缺血性周圍性發(fā)紺：血栓閉塞性脈管炎,79,發(fā)生機(jī)制,發(fā)紺是由于血液中還原Hb（可用血氧的未飽和度來表示）的絕對(duì)量增加所致。當(dāng)毛細(xì)血管內(nèi)還原Hb的量超過50g/L時(shí)，即可出現(xiàn)發(fā)紺。,80,病因和臨床表現(xiàn),1、血液中還原血紅蛋白增多（真性發(fā)紺）（1）中心性發(fā)紺：特點(diǎn)是全身性的，除四肢與面頰外，也累及黏膜與軀干的皮膚，但皮膚溫暖。1）肺性發(fā)紺：見于各種嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病。機(jī)制：由于呼吸衰竭通氣或喚氣功能障礙，肺氧合作用不足，導(dǎo)致體循環(huán)血管中還原血紅蛋白含量增多而出現(xiàn)發(fā)紺。2）心性混血性發(fā)紺：見于發(fā)紺型先天性心臟病。機(jī)制：由于心與血管之間存在異常通道，部分靜脈血未通過肺進(jìn)行氧合作用，即經(jīng)異常通道分流混入體循環(huán)動(dòng)脈血中如分流量超過心輸出量的1/3時(shí)，即可發(fā)紺。法四、Eisenmenger綜合征,81,病因和臨床表現(xiàn),1、血液中還原血紅蛋白增多（真性發(fā)紺）（2）周圍性發(fā)紺：特點(diǎn)：出現(xiàn)于肢體末端與下垂部位，這些部位的皮膚是冷的，若按摩或加溫其部位使其溫暖，發(fā)紺消失。1）淤血性周圍性發(fā)紺：常見于引起體循環(huán)淤血、周圍血流緩慢的疾病，如右心衰，血栓性靜脈炎，下肢靜脈曲張；2）缺血性周圍性發(fā)紺：常見于引起心排出量減少的疾病和局部血流障礙性疾病，如嚴(yán)重休克、Coldexposure、血栓閉塞性脈管炎、雷諾病、肢端發(fā)紺癥。（3）混合性發(fā)紺：中心性和周圍性發(fā)紺同時(shí)存在，見于心衰,82,病因和臨床表現(xiàn),2、血液中存在異常血紅蛋白衍化物（1）藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒所致的高鐵血紅蛋白血癥：血紅蛋白分子的二價(jià)鐵被三價(jià)鐵取代即失去與氧結(jié)合能力，當(dāng)血中高鐵血紅蛋白含量達(dá)30g/L時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺。特點(diǎn)：發(fā)紺出現(xiàn)急劇，抽出的靜脈血呈深棕色，雖給予氧療但發(fā)紺不能改善，只有給藥靜注亞甲藍(lán)或大劑量VC，發(fā)紺方可消退。大量進(jìn)食含亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜引起的中毒性高鐵血紅蛋白血癥，也可出現(xiàn)發(fā)紺，稱為腸源性青紫癥,83,（2）先天性高鐵血紅蛋白血癥：自幼發(fā)紺，而無心肺疾病即引起異常Hb的其它原因，有家族史，身體一般狀況較好。（3）硫化血紅蛋白血癥：服用含硫藥物或化學(xué)品后，使血液中硫化Hb達(dá)到5g/L，即可發(fā)生發(fā)紺。但一般認(rèn)為患者須同時(shí)有便秘或服用含硫化物在腸內(nèi)形成大量硫化氫為先決條件。特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間長，可達(dá)幾個(gè)月或更長時(shí)間，血液呈藍(lán)褐色。,84,伴隨癥狀,1、呼吸困難：見于重癥心、肺疾病和急性呼吸道阻塞、大量氣胸等；而高鐵血紅蛋白血癥雖有明顯發(fā)紺，但一般無呼吸困難。2、杵狀指（趾），病程長。主要見于發(fā)紺型先天性心臟病及某些慢性肺部疾病。3、急性起病伴意識(shí)障礙和衰竭表現(xiàn)：見于藥物或化學(xué)物質(zhì)急性中毒、休克、急性肺部感染。,85,杵狀指并紫紺（心衰體征）,86,Quiz,1.中心性發(fā)紺見于()A、右心衰竭B、Fallot四聯(lián)癥C、休克D、縮窄性心包炎E、全心衰竭2.形成發(fā)紺的最主要原因是（）A.黑色素增多.血紅蛋白增多.還原血紅蛋白增多D.氧合血紅蛋白E.血細(xì)胞血紅蛋白含量過低3.常先生，70歲，重癥休克，檢查見四肢出現(xiàn)發(fā)紺，主要原因是（）A.淤血性周圍性發(fā)紺B.缺血性周圍性發(fā)紺C.肺性發(fā)紺D.心性混血性發(fā)紺E.混合性發(fā)紺4.名稱解釋：發(fā)紺,87,THEEND,88,第七節(jié)呼吸困難dyspnea,89,概念,患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)為呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動(dòng)、甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，并且可有呼吸頻率、深度和節(jié)律的改變。,90,病因,1、呼吸系統(tǒng)疾病氣道阻塞：喉、氣管炎癥肺部疾?。悍窝追嗡[胸壁胸廓胸膜腔疾病胸壁炎癥、胸廓畸形、氣胸神經(jīng)肌肉疾病：重癥肌無力、藥物引起呼吸肌麻痹(嗎啡)膈運(yùn)動(dòng)障礙：膈麻痹、大量腹水2、循環(huán)系統(tǒng)疾病左右心衰、心包壓塞、肺栓塞、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓,91,3、中毒：嗎啡藥物中毒、有機(jī)磷、CO4、神經(jīng)精神性疾?。?、腦出血、腦外傷、腦腫瘤等引起中樞功能障礙；精神因素所致的呼吸困難如癔癥6、血液病7、重度貧血,92,發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)（5型）,1.肺源性呼吸困難2.心源性呼吸困難3.中毒性呼吸困難4.神經(jīng)精神性呼吸困難5.血源性呼吸困難,93,1.肺源性呼吸困難:缺氧/CO2潴留,（1）吸氣性呼吸困難：特點(diǎn)為吸氣顯著費(fèi)力，嚴(yán)重者可見“三凹征”，可伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。常見于喉部、氣管、大支氣管的狹窄與梗阻。（2）呼氣性呼吸困難：特點(diǎn)為呼氣費(fèi)力、呼氣緩慢、呼吸時(shí)間明顯延長，伴有呼氣期哮鳴音。原因：肺泡彈性減弱/小支氣管的痙攣或炎癥所致。常見于哮喘、慢阻肺（3）混合性呼吸困難：特點(diǎn)為吸氣及呼氣期均感呼吸費(fèi)力、呼吸頻率增快、深度變淺，可伴有呼吸音異常。見于重癥肺炎、大量胸腔積液、氣胸。,94,95,2.心源性呼吸困難,主要由于左心或右心衰竭引起，前者更為嚴(yán)重（1）左心衰竭（2）右心衰竭,96,2.心源性呼吸困難,（1）左心衰竭1）原因：肺淤血和肺泡彈性降低2）特點(diǎn)：有引起左心衰竭的基礎(chǔ)病因；活動(dòng)時(shí)加重，休息時(shí)緩解，臥位明顯，坐位減輕，病情重時(shí)，端坐呼吸；兩肺底部或全肺出現(xiàn)濕羅音；Killip分級(jí)強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管后減輕,97,3）急性左心衰竭的特征?？梢归g睡眠中突感胸悶氣急，被迫坐起，驚恐不安。輕者，數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后癥狀減輕或消失。重者，端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、哮鳴音、咳漿液性粉紅色泡沫痰、肺底部濕羅音、心率快、奔馬律（心源性哮喘）。,98,肺水腫,99,2.心源性呼吸困難,（1）右心衰竭1）嚴(yán)重時(shí)也可引起呼吸困難，但較左心衰輕，主要原因?yàn)轶w循環(huán)淤血2）機(jī)制右心房及上腔靜脈壓力升高，刺激壓力感受器反射性地興奮呼吸中樞；血氧含量減少，乳酸、丙酮酸等代謝產(chǎn)物增多，刺激呼吸中樞；淤血性肝大、腹腔積液、胸腔積液，使呼吸運(yùn)動(dòng)受限，肺交換面積減少。3）常見疾病慢性肺源性心臟病、先心病、由左心衰發(fā)展而來心包積液。,100,101,3.中毒性呼吸困難,(1)代謝性酸中毒機(jī)制：血中代謝產(chǎn)物增多，刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體化學(xué)感受器或直接興奮刺激呼吸中樞引起呼吸困難表現(xiàn)：有引起代謝性酸中毒的基礎(chǔ)病因如尿毒癥、糖尿病酮癥；深長而規(guī)則的呼吸，可伴有鼾音（酸中毒大呼吸，Kussmaul呼吸）,Kussmaulbreathingisadeepandlaboredbreathingpatternoftenassociatedwithseveremetabolicacidosis,102,103,3.中毒性呼吸困難,(2)嗎啡、苯巴比妥等中樞抑制藥物和有機(jī)磷殺蟲劑中毒機(jī)制：抑制呼吸中樞而引起呼吸困難表現(xiàn)：藥物使用或化學(xué)物質(zhì)中毒史；呼吸緩慢、變淺伴有呼吸節(jié)律異常（潮式呼吸或間停呼吸）,104,3.中毒性呼吸困難,(3)化學(xué)毒物中毒CO中毒：CO與Hb結(jié)合形成碳氧Hb，失去攜帶氧的能力而導(dǎo)致缺氧而產(chǎn)生呼吸困難。亞硝酸鹽、苯胺類中毒：使Hb變?yōu)楦哞FHb失去攜帶氧的能力氰化物中毒：H+抑制細(xì)胞色素氧化酶的活性，影響細(xì)胞呼吸作用，導(dǎo)致組織缺氧而導(dǎo)致呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)引起腦水腫抑制呼吸中樞。,105,炭盆取暖,過食腌菜可致亞硝酸鹽中毒,亞硝酸鹽中毒,106,4.神經(jīng)精神性呼吸困難,（1）神經(jīng)性呼吸困難呼吸中樞受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激，使呼吸慢而深，并常伴有呼吸節(jié)律的改變，如雙吸氣（抽泣樣呼吸）、呼吸遏制（吸氣突然停止）重癥顱腦疾患如腦出血、腦炎、腦外傷、腦腫瘤（2）精神性呼吸困難呼吸頻率快而淺，伴有嘆氣樣呼吸和手足搐搦。常見于焦慮癥、癔癥患者，病人突然發(fā)生呼吸困難。機(jī)制：過度通氣而發(fā)生呼吸性堿中毒，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)意識(shí)障礙。,107,108,5.血源性呼吸困難,原因：紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量降低表現(xiàn)：呼吸淺，心率快。重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥大出血或休克：缺氧和血壓降低，刺激呼吸中樞，也可使呼吸加快。,109,伴隨癥狀,1.發(fā)作性呼吸困難伴有哮鳴音心源性哮喘、支氣管哮喘；驟然發(fā)生的嚴(yán)重呼吸困難見于急性喉水腫、氣管異物、自發(fā)性氣胸等2.呼吸困難伴一側(cè)胸痛大葉性肺炎、急性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗死、3.呼吸困難伴發(fā)熱肺炎、胸膜炎、急性心包炎4.呼吸困難伴有咳嗽、咳痰慢性支氣管炎、化膿性肺炎、肺膿腫等；伴大量泡沫樣痰，見于急性左心衰竭和有機(jī)磷中毒5.呼吸困難伴意識(shí)障礙腦出血、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒、肺性腦病,110,QUIZ,吸氣性與呼氣性呼吸困難各有何特點(diǎn)？吸氣性呼吸困難特點(diǎn)是吸氣費(fèi)力，且顯著困難，重者出現(xiàn)“三凹征”，常伴有干咳及高調(diào)氣性喉鳴。呼氣性呼吸困難的特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力、呼氣時(shí)間明顯延長而緩慢，常伴有干啰音,111,第八節(jié)心悸palpitation,112,概念,一種自覺心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感。心率加快時(shí)感到心臟跳動(dòng)不適，心率緩慢是感到搏動(dòng)有力。心悸時(shí)，心率可快可慢，也可有心律失常，心率及心律正常者也可心悸。,113,不同的描述,Palpitationisanabnormalityofheartbeatthatrangesfromoftenunnoticedskippedbeatsoracceleratedheartratetoverynoticeablechangesaccompaniedbydizzinessordifficultybreathing.,114,病因,1.心臟搏動(dòng)增強(qiáng)：生理性：1）在劇烈運(yùn)動(dòng)或精神過度緊張時(shí)；2）飲酒、濃茶或咀嚼；3）應(yīng)用某些藥物。病理性：1）心室肥大；2）其他引起心臟搏出量增加的疾?。杭卓?；貧血；發(fā)熱；低血糖和嗜珞細(xì)胞瘤。2.心律失常：心動(dòng)過速：竇速、陣發(fā)性室上速、室速等。心動(dòng)過緩：高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇緩和病竇等。心律不齊：房或室早、房顫等。,115,病因,3.心力衰竭：心衰之前常有心跳加快如竇速、房顫4.心臟神經(jīng)癥由自主神經(jīng)功能紊亂引起，心臟本身并無器質(zhì)性病變。多見于青年女性。表現(xiàn)為心率加快、心前區(qū)隱痛，疲乏、失眠、頭暈頭痛、耳鳴、記憶力減退等神經(jīng)衰弱的表現(xiàn)，且在焦慮、情緒激動(dòng)等情況下更易發(fā)生。5.腎上腺受體反應(yīng)亢進(jìn)綜合征機(jī)制：也與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)表現(xiàn)：心悸、心動(dòng)過速、胸悶、頭暈。ECG表現(xiàn)竇速、輕度ST段下移和T波平坦或倒置；心得安試驗(yàn)：心電圖恢復(fù)正常。6.更年期綜合征：在絕經(jīng)期前后，出現(xiàn)心悸及內(nèi)分泌與自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。7.其他：大量胸腔積液、膽心綜合征。,116,發(fā)生機(jī)制,機(jī)制不完全清楚。1.血流動(dòng)力學(xué)改變2.心律失常3.神經(jīng)體液調(diào)節(jié)4.神經(jīng)精神因素。,117,伴隨癥狀,1.伴心前區(qū)疼痛：冠心病、心肌炎、心包炎、心臟神經(jīng)官能癥等；2.伴發(fā)熱：急性傳染病、風(fēng)濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎；3.伴暈厥或抽搐：高度房室傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)性室上速、室顫、病竇等。4.伴貧血：急慢性貧血等；5.伴呼吸困難：急性心肌梗死、心衰等；6.伴出汗和消瘦：甲亢。,118,quiz,心悸伴暈厥或抽搐最常見于A.I度竇房傳導(dǎo)阻滯B.心室顫動(dòng)或陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。C.甲狀腺功能亢進(jìn)D.心臟神經(jīng)官能癥E.急性失血名稱解釋：心悸心悸是一種自覺心臟跳動(dòng)的不適感覺或心慌感。當(dāng)心率加快時(shí)感心臟跳動(dòng)不適，心率緩慢時(shí)則感搏動(dòng)有力。心悸時(shí)心率可快、可慢也可有心律失常。發(fā)生的機(jī)制認(rèn)為與心動(dòng)過速、每次心搏出量大和心律失常有關(guān)。,119,第十二節(jié)嘔血Hematemesishi:mtemss,120,概念,指上消化道疾?。ㄇ享g帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰及胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段疾病）或全身性疾病所致的急性出血，血液經(jīng)口腔嘔出。常伴有黑便（少量出血），嚴(yán)重時(shí)可有急性周圍循環(huán)衰竭（大量出血）的表現(xiàn)。,121,122,病因,1、消化系統(tǒng)疾?。菏彻馨?、胃癌、食管胃底靜脈曲張破裂2、上消化道鄰近器官或組織的疾?。耗懙澜Y(jié)石、膽囊癌、主動(dòng)脈瘤破入食管3、全身性疾?。喊籽?123,臨床表現(xiàn),1、嘔血與黑便1）嘔血前常有上腹部不適和惡心，隨后嘔吐血性胃內(nèi)容物。2）嘔血顏色與出血量、出血部位、血液在胃腸內(nèi)停留時(shí)間的久暫以及出血部位不同而異常。鮮紅或暗紅色，常混有凝血塊：出血量多、在胃內(nèi)停留時(shí)間短、出血位于食管棕褐色或咖啡渣樣：出血量少或者胃內(nèi)停留時(shí)間長；同時(shí)可形成黑便。,124,大道至簡，盡在屎尿中。,125,臨床表現(xiàn),2、失血性周圍循環(huán)障礙（10%，無明顯臨床表現(xiàn)）出血量為血容量的10%-20%：頭暈、無力，無血壓、脈搏變化出血量為血容量的20%以上：冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等出血量為血容量的30%以上：神志不清、面色蒼白、心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、呼吸急促等急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。,126,臨床表現(xiàn),3、血液學(xué)改變：早期可無明顯血液學(xué)改變；出血3-4h后，血液被稀釋，Hb及Hct逐漸降低。4、其他：氮質(zhì)血癥、發(fā)熱,127,伴隨癥狀,1.上腹痛：中青年人，消化性潰瘍；中老年人，胃癌。,128,伴隨癥狀,2.肝脾腫大：脾腫大，皮膚有肝掌、腹壁靜脈曲張或偶腹水，化驗(yàn)有肝功能障礙，提示肝硬化門脈高壓；肝區(qū)疼痛、肝大，AFP陽性，提示肝癌。,129,伴隨癥狀,3.黃疸：黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱板右上腹絞痛而嘔血者，可能膽道疾?。稽S疸、發(fā)熱及全身皮膚黏膜有出血傾向者，見于敗血癥。4.皮膚黏膜出血：血液疾病或凝血功能障礙性疾病,130,伴隨癥狀,5.頭暈、黑蒙、口渴、冷汗:提示血容量不足。6.長期服用阿司匹林、腦血管疾病者，應(yīng)考慮急性胃粘膜病變。劇烈嘔吐后繼而嘔血，應(yīng)考慮食管賁門黏膜撕裂綜合征。,131,quiz,名稱解釋：嘔血嘔血嘔血是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾?。┗蛉硇约膊∷碌募毙陨舷莱鲅航?jīng)口腔嘔出。關(guān)于嘔血，下列哪項(xiàng)不正確A.病因最多見于消化性潰瘍B.出血方式為嘔出C.血中混有食物殘?jiān)?、胃液D.酸堿反應(yīng)為堿性E.出血前有上腹部不適、惡心、嘔吐答案：D,132,第十三節(jié)便血hematocheziahemtki:z,133,便血,指消化道出血，血液由肛門排出。大量：鮮紅、暗紅、黑色小量：隱血，糞便顏色無改變。,134,第二次排便：暗紅色、不成形,135,第七次排出的暗紅色成形變,136,病因,下消化道疾病小腸疾?。耗c結(jié)核、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、鉤蟲病、小腸腫瘤或潰瘍、小腸血管瘤、腸套疊。結(jié)腸疾?。杭毙约?xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌、結(jié)腸炎。直腸肛管疾病：直腸肛管損傷、非特異性結(jié)腸炎、直腸癌、直腸息肉、痔、肛裂、肛瘺等血管疾?。喝毖阅c炎（腸系膜動(dòng)脈栓塞）上消化道疾病全身性疾?。喊籽?、血小板減少性紫癜、血友病,137,臨床癥狀,多為下消化道出血，可表現(xiàn)為急性大出血慢性少量出血間歇性出血顏色鮮紅色：出血多速度快暗紅色：出血少、速度慢、腸道內(nèi)停留時(shí)間長糞便全為血液，或混合糞便或粘附于糞便表面，或便后肛門滴血小于5ml/日，無肉眼血便，稱為隱血便,138,伴隨癥狀,1.腹痛：消化性潰瘍：周期性和節(jié)律性，出血后疼痛減輕膽道出血:上腹絞痛或有黃疸腹痛時(shí)排血便或膿血便，便后疼痛減輕：菌痢、潰瘍性結(jié)腸炎2.里急后重(肛門墜脹感)痢疾直腸炎直腸癌3.發(fā)熱：敗血癥、流行性出血熱,139,伴隨癥狀,4.全身出血傾向伴皮膚黏膜出血：過敏性紫癜5.皮膚改變蜘蛛痣、肝掌：肝硬化門脈高壓6.腹部腫塊腸道惡性淋巴瘤、Crohn病,140,quiz,下列哪些不是引起便血的小腸疾?。ǎ〢.小腸血管畸型B.腸套疊C.空腸潰瘍D.回腸潰瘍E.阿米巴痢疾答案（E）,下列哪些是引起便血的小腸疾病（）A.Crohn病B.急性細(xì)菌性痢疾C.急性出血性壞死性腸炎D.阿米巴痢疾E.十二指腸潰瘍答案（C）,141,下列哪些是引起便血的結(jié)腸疾?。ǎ〢.Crohn病B.急性細(xì)菌性痢疾C.急性出血性壞死性腸炎D.腸結(jié)核E.十二指腸球部潰瘍B,142,第十一節(jié)腹痛,143,概念,是臨床常見的癥狀。多數(shù)由腹部臟器疾病所引起，但腹腔外疾病及全性疾病也可引起。腹痛的性質(zhì)和程度，既受病變性質(zhì)和刺激程度的影響，也受神經(jīng)和心理因素的影響。,144,病因,1.急性腹痛2.慢性腹痛,145,急性腹痛,（1）腹腔器官急性炎癥：急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎（2）空腔臟器阻塞或擴(kuò)張腸梗阻、腸套疊、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系結(jié)石梗阻（3）臟器扭轉(zhuǎn)或破裂腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝或脾破裂、異位妊娠破裂（4）腹膜炎癥胃腸穿孔、自發(fā)性腹膜炎,146,急性腹痛,（5）腹腔內(nèi)血管阻塞缺血性腸病、夾層腹主動(dòng)脈瘤、門靜脈血栓形成（6）腹壁疾病腹壁挫傷、膿腫、腹壁皮膚帶狀皰疹（7）胸腔疾病所致的腹部牽涉性疼痛肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎結(jié)核（8）全身性疾病所致的腹痛過敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒癥、鉛中毒、血卟啉病,147,帶狀皰疹,148,慢性腹痛,（1）腹腔臟器的慢性炎癥慢性胃炎、十二指腸炎、慢性膽囊炎、膽道感染、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn?。?）消化道運(yùn)動(dòng)障礙功能性消化不良、腸易激綜合征、膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙（3）胃、十二指腸潰瘍（4）腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻慢性胃、腸扭轉(zhuǎn)、十二指腸壅滯、慢性腸梗阻,149,慢性腹痛,（5）臟器包膜的牽張肝瘀血、肝炎、肝膿腫、肝癌等（6）中毒與代謝障礙鉛中毒、尿毒癥等（7）腫瘤壓迫及浸潤惡性腫瘤居多、腫瘤增長后壓迫、浸潤感覺神經(jīng),150,三種基本機(jī)制,1.內(nèi)臟性腹痛器官痛覺信號(hào)經(jīng)交感神經(jīng)傳入脊髓特點(diǎn)：疼痛部位不確切感覺模糊伴惡心、嘔吐、出汗等自主神經(jīng)興奮癥狀2.軀體性腹痛腹膜壁層及腹壁的痛覺信號(hào)經(jīng)體神經(jīng)傳至神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚特點(diǎn)：定位準(zhǔn)確程度劇烈而持續(xù)可有局部腹肌強(qiáng)直可因咳嗽、體位變化而加重,151,三種基本機(jī)制,3.牽涉痛：內(nèi)臟性疼痛牽涉到身體體表部位內(nèi)臟痛覺信號(hào)傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段引起支配的體表部位疼痛特點(diǎn)：定位明確疼痛劇烈壓痛、肌緊張、感覺過敏,152,舉例：腹痛涉及多種機(jī)制,急性闌尾炎早期：疼痛在臍周或上腹部，常有惡性嘔吐，為內(nèi)臟性疼痛隨著疾病的進(jìn)展，炎癥刺激影響脊髓節(jié)段的軀體傳入纖維，出現(xiàn)牽涉痛，疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)。炎癥進(jìn)一步波及腹膜壁層，出現(xiàn)軀體性疼痛，伴有壓痛、肌緊張和反跳痛。,153,臨床表現(xiàn)_RQSTP,1.腹痛部位Region疼痛部位多為病變所在部位中上腹部：胃十二指腸、胰腺疾病右上腹部：膽囊炎、膽石癥、肝膿腫右下腹部麥?zhǔn)宵c(diǎn)：急性闌尾炎臍部或臍周圍：小腸疾病下腹或左下腹：結(jié)腸疾病、膀胱、盆腔炎彌漫性或部位不定：急性彌