1、目錄u 定義u甲狀腺激素合成及生理作用u 病因及分類u 臨床表現(xiàn)u 實驗室檢查u 診斷及鑒別診斷u 治療u 總結(jié)定義u甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）是指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。其中由于甲狀腺腺體本身功能亢進，合成和分泌甲狀腺激素增加所導(dǎo)致的甲狀腺毒癥稱為甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism，簡稱甲亢）u 臨床上常有甲狀腺彌散性腫大、突眼、基礎(chǔ)代謝率增高等表現(xiàn)甲狀腺激素的合成u碘的攝取：食物（80%-90%）和水（10%-20%）u甲狀腺碘的代謝 碘和酪氨酸 MIT DIT 2 T3 T4甲狀腺激

2、素uT4 全部由甲狀腺分泌而來，是反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài)的較好指標(biāo)，75%與TBG結(jié)合，15%與TH轉(zhuǎn)運蛋白結(jié)合， 10%與白蛋白結(jié)合uT3 10%-30%由甲狀腺分泌，70-90%以上是T4在外周組織中轉(zhuǎn)化而來 65-70%與TBG結(jié)合甲狀腺激素uFT3 FT4 不受TBG的影響，直接反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài)，敏感性和特異性均高于TT3 TT4 如妊娠、服用雌激素、肝病、腎病、低蛋白血癥、使用糖皮質(zhì)激素等。甲狀腺激素的調(diào)節(jié) （+）正中隆起 （+） （+） （） 下丘腦（TRH）甲狀腺（T3 T4）甲狀腺激素的生理作用u氧化產(chǎn)熱作用 刺激物質(zhì)氧化，增加耗氧和產(chǎn)熱u對物質(zhì)代謝的作用 蛋白質(zhì)代謝 生理劑量使

3、蛋白質(zhì)和核酸合成增加，氮排 泄減少，大劑量時肌肉蛋白質(zhì)分解加強 糖代謝 促進小腸吸收葡糖糖和半乳糖，脂肪組織和肌肉組織攝取葡萄糖，大劑量時促進糖原分解 脂肪代謝 可以增強脂肪組織對兒茶酚胺、胰高糖素的 敏感性，能加速膽固醇氧化為脂肪酸 水鹽代謝 具有利尿作用甲狀腺激素的生理作用u生長智能發(fā)育 對蛋白質(zhì)合成作用促進生長 對組織分化、發(fā)育 成熟u對其他系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 心肌細(xì)胞有甲狀腺激素受體 促使心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP增多 增強 B-腎上腺能受體對兒茶酚胺的敏感性 消化系統(tǒng) 促進胃腸蠕動病因及分類u彌散性毒性甲狀腺腫又稱Graves病 致病因素包括：免疫功能異常 遺傳 感染及精神因素u慢性淋巴細(xì)胞性

4、甲狀腺炎引致甲亢 甲狀腺組織受損濾泡破裂釋放出甲狀腺激素甲亢 由于彌散性淋巴細(xì)胞浸潤、腺上皮萎縮及纖維增生，最后出現(xiàn)甲狀腺功能減低（甲低） 甲亢為暫時性的 9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-2-42022-2-4Friday, February 04, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-2-42022-2-42022-2-42/4/2022 1:51:35 PM11、人總是珍惜為得到。2022-2-42022-2-42022-2-4Feb-224-Feb-2212、人亂于心，不寬余請。2022-2-42022-2-42022-2-4Friday, Febru

5、ary 04, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-2-42022-2-42022-2-42022-2-42/4/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年2月4日星期五2022-2-42022-2-42022-2-415、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年2月2022-2-42022-2-42022-2-42/4/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-2-42022-2-4February 4, 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022-2-42022-2-42022-2-42022-2-4病因及分類u亞急性甲狀腺炎

6、并甲亢u新生兒甲亢 甲亢孕婦血中存在甲狀腺刺激免疫球蛋白 通過胎盤傳給胎兒，引起暫時性新生兒甲亢 輕者無癥狀 重癥表現(xiàn)為煩躁不安、易激惹、易饑餓、呼吸及心率增快病因及分類u甲狀腺腫瘤致甲亢 甲狀腺腫瘤組織本身或其轉(zhuǎn)移灶均可攝取碘及分泌甲狀腺素而致甲亢u醫(yī)源性甲亢 多見于誤服或服用過量甲狀腺片 服用碳酸鋰亦可致甲亢u碘甲亢 在地方性甲狀腺腫流行地區(qū)，補充碘劑可降低其發(fā)病率，但有些人則可致甲亢；Graves病或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫服用碘劑可致甲亢；多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、自主性甲狀腺腺瘤，服用無機碘、含碘藥物及應(yīng)用放射性碘可引起甲亢病因及分類uT3型甲亢 患兒僅有血T3增高，而T4水平正常，多見于甲亢早期

7、或復(fù)發(fā)時uTSH增高型甲亢 多見于垂體腺瘤或垂體TSH分泌不當(dāng)綜合征 血T3 T4 TSH均增高臨床表現(xiàn)u慢性起病 3-6月u多為學(xué)齡兒童 女孩多見 男：女=1:5u早期表現(xiàn)多為記憶力降低學(xué)習(xí)成績下降以及情緒異常如易激惹、興奮和易哭等 u甲狀腺大或雙眼突出 臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)精神神經(jīng)系統(tǒng)精神神經(jīng)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)生殖系統(tǒng)生殖系統(tǒng)基礎(chǔ)代謝率增高臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大I度增大 呈彌漫性 質(zhì)地柔軟 可聞及血管雜音及捫及震顫甲狀腺腫大分度標(biāo)準(zhǔn)：I度不能看出能觸及（拇指節(jié)大?。┒饶芸吹接帜苡|及腫大 但在胸鎖乳突肌以內(nèi) III度超過胸鎖乳突肌外緣橫徑：I度小于3cm 度35cm 度57cm 度79cm

8、 V度9cm臨床表現(xiàn)眼部表現(xiàn) 輕中度突眼輕中度突眼 眼裂增寬眼裂增寬較少瞬目較少瞬目 常作凝視狀常作凝視狀上眼瞼攣縮上眼瞼攣縮向下看時向下看時上眼瞼不能隨眼球向下上眼瞼不能隨眼球向下轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)動動向上看時向上看時前額皮膚不能皺起前額皮膚不能皺起輻湊力弱輻湊力弱兩眼看近物時向內(nèi)側(cè)聚合不良兩眼看近物時向內(nèi)側(cè)聚合不良實驗室檢查實驗室檢查血清甲狀腺激素水平促甲狀腺激素(TSH)T3 和(或) T4 促甲狀腺激素(TSH) 實驗室檢查抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAB) 抗體測定甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb) TSH受體抗體受體抗體(TR Ab)實驗室檢查甲狀腺B超或掃描 甲狀腺的大小、結(jié)節(jié)的性質(zhì)，排除甲狀腺腫

9、瘤或囊腫等診斷及鑒別診斷診斷：臨床高代謝的癥狀和體征甲狀腺體征：甲狀腺腫和/或甲狀腺結(jié)節(jié)。少數(shù)病例無甲狀腺體征；血清激素：TT4、FT4 、TT3、FT3增高，TSH降低，一般0.1 mIU/L。T3型甲亢時僅有TT3、 FT3升高 診斷及鑒別診斷Graves病的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 臨床甲亢癥狀和體征 甲狀腺彌漫性腫大（觸診和B超證實），少數(shù)病例可以無甲狀腺腫大 血清TSH濃度降低，甲狀腺激素濃度升高 眼球突出和其它浸潤性眼征 脛前粘液性水腫 甲狀腺TSH受體抗體（TRAb或TSAb）陽性。 以上標(biāo)準(zhǔn)中，項為診斷必備條件，項為診斷輔助條件。 診斷及鑒別診斷u單純性甲狀腺腫u慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎u甲狀

10、腺腫性克汀病u甲狀腺囊腫或腫瘤較少見u心臟本身的疾病如心肌炎、心臟病等治療u抗甲狀腺藥物治療u放射碘治療u手術(shù)切除 p首選藥物治療 總療程一般2-3年 有的則需更長時間 達(dá)5-6年之久治療 一一 般般 治治 療療避免情緒波動注意休息飲食應(yīng)富含蛋白質(zhì)臥床休息治療抗甲狀腺藥物 作用機制為抑制甲狀腺激素合成抑制TSAb生成和抑制T4向T3轉(zhuǎn)化 常用藥物劑量見表l。治療（藥物）藥物 開始劑量 維持劑量 不良反應(yīng) （mg/kg.d） （mg/d） 發(fā)生率（%）甲巰咪唑 0.5-1 2.5-10 1.4 （他巴唑）卡比馬唑 0.5-1 2.5-10 0.5 （甲亢平）丙基硫氧嘧啶 5-10 25-100

11、0.9治療（藥物）藥物不良反應(yīng)：粒細(xì)胞減少：一般治療開始1-4周出現(xiàn)，若白細(xì)胞總數(shù)下降至3109L或中性粒細(xì)胞減少到1.5109L時，應(yīng)停藥觀察皮疹：多為輕型，表現(xiàn)為蕁麻疹、紫斑等可加服抗過敏藥物其他：藥物熱、關(guān)節(jié)炎、肝炎、腎小球腎炎等更少見，但在使用中需注意觀察，及時處理。治療（藥物）停藥指標(biāo) l療程1.5年以上l甲狀腺功能及TSH均正常且抗甲狀腺藥物劑量已減至很小lTSAb轉(zhuǎn)陰 以下特點提示停藥后易復(fù)發(fā)：l甲狀腺腫大較明顯l治療過程中病情反復(fù)難緩解lTSH持續(xù)低于正常lTRAb持續(xù)陽性 治療（藥物） 注意事項治療初期應(yīng)每個月監(jiān)測甲狀腺功能及白細(xì)胞，3個月后應(yīng)每2-3個月復(fù)查1次甲狀腺片的應(yīng)

12、用：在治療過程中若出現(xiàn)甲狀腺大更明顯或出現(xiàn)甲低表現(xiàn)時，應(yīng)加服左甲狀腺素鈉（L-T4）25-50ug/d或甲狀腺片40-80mg/d，并酌情減少他巴唑用量，并監(jiān)測甲狀腺功能治療（藥物）受體阻滯劑：最常用普萘洛爾（心得安）1-2mg/kg.d 普萘洛爾不僅為B受體阻滯劑，還能抑制T4在周圍組織中轉(zhuǎn)變?yōu)門3，對減輕病情有效，尤適于心率增快者對癥治療：給予各種維生素類藥物等手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證： 藥物過敏、甲狀腺腫瘤、甲狀腺明顯腫大影響呼吸及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫致甲亢且服藥后不見縮小者，白細(xì)胞3109L，不能堅持服藥者，服藥后復(fù)發(fā)者術(shù)前準(zhǔn)備：服抗甲狀腺藥23個月使甲狀腺功能正常 術(shù)前服復(fù)方碘溶液5滴，每日12

13、次，服12周，防止術(shù)中出血用心得安12mgkg，q6h，由術(shù)前4日服至術(shù)后7日手術(shù)采取甲狀腺次全切除術(shù)，手術(shù)治愈率7090手術(shù)后主要并發(fā)癥為甲低，需用甲狀腺激素替代治療并定期檢測甲狀腺功能 少數(shù)出現(xiàn)暫時性或永久性甲狀旁腺功能減低放射性 131I治療放射性131I治療此法簡便，安全，見效迅速，治愈率高，極少復(fù)發(fā)，費用較低，是近年許多學(xué)者首先推薦的療法。治療后甲狀腺可縮小35一54用法：先服抗甲狀腺藥物12周，也可開始即采用131I治療副作用有惡心、嘔吐、放射性甲狀腺炎及甲狀腺結(jié)節(jié)，極少有癌變。一些兒科專家認(rèn)為至少滿17歲才能考慮采用此療法131I治療最常見的并發(fā)癥為甲低，多發(fā)生在治療后1年內(nèi)(5

14、一20)放射性 131I治療2004年，中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分科學(xué)會制訂了我國131I治療甲亢的適應(yīng)證、相對適應(yīng)證和禁忌證。 適應(yīng)證：成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大度以上；ATD治療失敗或過敏；甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)；甲亢性心臟病或甲亢伴其它病因的心臟??；甲亢合并白細(xì)胞和（或）血小板減少或全血細(xì)胞減少；老年甲亢；甲亢并糖尿??；毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢。相對適應(yīng)證：青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證；甲亢合并肝、腎等臟器功能損害；浸潤性突眼。對輕度和穩(wěn)定期的中、重度浸潤性突眼可單用131I治療甲亢，對進展期患者，可在131I治療前后加用潑尼松。禁忌證：妊娠

15、和哺乳期婦女。 甲亢危象的治療誘因有感染 勞累 手術(shù)前準(zhǔn)備不充分 精神創(chuàng)傷等 可表現(xiàn)為高熱、脈速、煩躁不安、大 量出汗、吐瀉，重癥伴有休克甲亢危象的治療治療包括：抑制外周組織T4轉(zhuǎn)換成T3，PTU100150mg，q6h或他巴唑1015mg，q6h鼻飼抑制甲狀腺素釋放，復(fù)方碘液10滴，q6h或用碘化鈉0510g于葡萄糖中靜滴 （使用抗甲狀腺藥物1小時后使用碘劑）降低周圍組織對甲狀腺激素反應(yīng)：每次用心得安0.1-0.3mgkg（有心臟泵衰竭者禁用 ）拮抗應(yīng)激：用糖皮質(zhì)激素對癥治療：高熱不宜使用阿司匹林對乙酰氨基酚等退熱藥 一般采用物理降溫，吸氧，輸液補充水分及電解質(zhì)突眼治療保護眼球（用眼罩保護）

16、 防止感染 有人主張用潑尼松治療 只對充血水腫期有效 對已纖維化者效果差總結(jié)目前仍認(rèn)為對于兒童Graves病3種治療似乎沒有哪一種是更理想或更優(yōu)于其他方法 在歐洲和亞洲對兒童和青少年患者ATD仍是最初首選方法對藥物治療復(fù)發(fā)的病例歐洲的大部分醫(yī)師選擇手術(shù)治療 而美國醫(yī)師推薦131I治療抗甲狀腺藥物治療復(fù)發(fā)率高，主要發(fā)生在停藥后3個月到1年內(nèi) 需在停藥后第1年內(nèi)每3個月隨訪一次，以后每年隨訪一次總結(jié)治療中應(yīng)當(dāng)監(jiān)測甲狀腺激素的水平及相關(guān)指標(biāo) 開始時每2周檢測甲功、血常規(guī)、肝功能，以后1月復(fù)查一次，用藥4-8周，癥狀及甲狀腺功能正常后劑量減半維持治療 不能用TSH作為治療目標(biāo) TSH的變化滯后于甲狀腺

17、激素水平4-6周 謝 謝！9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.2.422.2.4Friday, February 04, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*2/4/2022 1:51:36 PM11、人總是珍惜為得到。22.2.4*Feb-224-Feb-2212、人亂于心，不寬余請。*Friday, February 04, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.2.422.2.4*February 4, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年2月4日星期五*22.2.415、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年2月*22.2.4*

18、February 4, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*2/4/202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。*22.2.4謝謝大家謝謝大家2021/4/26449、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-2-42022-2-4Friday, February 04, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-2-42022-2-42022-2-42/4/2022 1:51:36 PM11、人總是珍惜為得到。2022-2-42022-2-42022-2-4Feb-224-Feb-2212、人亂于心，不寬余請。2022-2-42022-2-42022-2-4Friday, February 04, 20