1、活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：一、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量一一與咀嚼困難或吞咽困難有關(guān)護(hù)理措施：1、喂食前仔細(xì)評(píng)估病人反應(yīng)是否靈敏、有無(wú)控制口腔活動(dòng)的能力、是否存在咳嗽和嘔吐反射；1、準(zhǔn)備好有效的吸引裝置；2、使病員處于正確的體位；3、對(duì)病人進(jìn)行健康教育和指導(dǎo)。二、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量一一與獲得食物困難或無(wú)能力獲得食物有關(guān)護(hù)理措施：1、提供可口的、不油膩的、高營(yíng)養(yǎng)的、易于咀嚼的食物，如魚、蛋。注意少量 多餐，當(dāng)病人感到惡心、嘔吐時(shí)，暫停進(jìn)食。2、指導(dǎo)病人進(jìn)食易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，新鮮水果蔬菜，以補(bǔ)充維生素類；3、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤(rùn)，清潔，以增進(jìn)食欲；4、遵醫(yī)囑給予靜滴腸道外營(yíng)養(yǎng)，如脂肪

2、乳、氨基酸等。體液不足：一、體液不足：與攝入減少有關(guān)護(hù)理措施：1、如有咽、口疼痛時(shí)，提供熱或冷飲，在飲水前給予溫鹽水或用麻醉劑漱口；2、了解病人用藥情況，是否有致脫水的藥物（如利尿劑），是否需要增加液體入 量；、3、進(jìn)行健康教育，告知病人與家屬在運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、感染和高溫時(shí)攝入一定量的 水份的必要性；教給病人或家屬如何觀察脫水以及怎樣增加體液入量的方法。二、體液不足：與體液丟失過多有關(guān)護(hù)理措施：1、發(fā)熱病人可通過溫水擦浴或藥物保持體溫低于 38.4 C,保持較低的室溫；如 果體溫極高，可在動(dòng)脈處放置冰袋降溫；2、針對(duì)消化道引流的病人，用生理鹽水沖洗胃管，保持電解質(zhì)平衡，經(jīng)常給予 口腔護(hù)理；3、健康

3、教育：避免突然暴露或或多暴露在過熱、陽(yáng)光的環(huán)境中或過多運(yùn)動(dòng)；在炎熱天氣中增加液體攝入；4、腹瀉嘔吐病人保證液體入量，制訂補(bǔ)液計(jì)劃，維持水電解質(zhì)平衡。體液過多：一、體液過多一一由于腎功能衰竭引起的調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào)有關(guān)二、體液過多一一與繼發(fā)于各種心臟疾患的前負(fù)荷增加、收縮力下降和心搏出量減少有關(guān)護(hù)理措施：1、了解水月中原因，給予對(duì)癥治療；2、水月中皮膚注意保護(hù)，勿使受傷和感染3、補(bǔ)液時(shí)注意速度，防止肺水月中的發(fā)生；4、使用利尿劑治療水月中時(shí)，密切注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，以免發(fā)生水、電解質(zhì)失衡；5、針對(duì)下垂性靜脈淤血，鼓勵(lì)病員水平位休息抬高下肢和直立活動(dòng)交替進(jìn)行（充 血性心衰時(shí)禁忌）；6、用枕頭抬高浮月中肢體；

4、禁止兩腿交叉；定時(shí)變換體位；7、避免在水月中肢體或部位進(jìn)行注射或靜脈輸液；8、進(jìn)行健康教育，用藥指導(dǎo)。清理呼吸道無(wú)效：清理呼吸道無(wú)效相關(guān)因素：氣道痙攣；分泌物過多；慢性阻塞性肺部疾病、感染;哮喘；肌無(wú)力；咳嗽無(wú)效或不敢咳嗽。護(hù)理措施：1、對(duì)于不能保持合適體位的患者應(yīng)經(jīng)常更換體位， 使其保持有利于排痰的位置；2、對(duì)于無(wú)效咳嗽者，指導(dǎo)病員有效的咳嗽方法；3、痰液粘稠者保持每日充分的水分?jǐn)z入，保持空氣有足夠的濕度；4、昏迷患者在聽到喉頭痰鳴音時(shí)應(yīng)及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢，吸痰時(shí)動(dòng)作要快，不能長(zhǎng)時(shí)間刺激病員，防止窒息。氣體交換受損：氣體交換受損相關(guān)因素：心肺功能不全、肺部疾患導(dǎo)致呼吸面積減少、肺順應(yīng)性

5、 降低有關(guān)護(hù)理措施：1、對(duì)于排痰困難的病員教會(huì)病員合適的咳嗽方法，鼓勵(lì)病員每日練習(xí)；2、呼吸困難的病員指導(dǎo)病員端坐呼吸；3、健康教育：向病員說明呼吸技術(shù)的知識(shí)，疾病相關(guān)知識(shí)以及常用藥物例如吸入藥物的使用?；顒?dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力 與心功能受損病人缺乏應(yīng)對(duì)技巧方面的知識(shí)有關(guān)護(hù)理措施：1、教育病人改變活動(dòng)方式以調(diào)整能量消耗并減少心臟負(fù)荷；如果發(fā)生活動(dòng)后疲憊或出現(xiàn)呼吸困難，胸痛等應(yīng)停止活動(dòng)；2、監(jiān)測(cè)病人對(duì)活動(dòng)的反應(yīng)并交給病人自我監(jiān)測(cè)的技術(shù)；3、健康教育：向病人解釋限制飲食的重要性；向病人講解所服藥物，如利尿劑、 血管擴(kuò)張劑的劑量、副作用、服藥方法及保存方法。知識(shí)缺乏缺乏特定內(nèi)容知識(shí)護(hù)理措施：1、病人入院

6、時(shí)仔細(xì)介紹醫(yī)院及病區(qū)環(huán)境，主管的醫(yī)護(hù)人員；2、解釋所采取的治療方法，強(qiáng)調(diào)積極正面的效果；3、在對(duì)病人的護(hù)理過程中，允許其保留一些屬于他自己的常規(guī)習(xí)慣；4、必要時(shí)重新給予口頭介紹；5、針對(duì)病人疾病給予相關(guān)指導(dǎo)，使病員了解自身疾病的發(fā)病原理，主要癥狀，藥物使用以及自我護(hù)理。另有其他更多的護(hù)理診斷請(qǐng)學(xué)習(xí)現(xiàn)代護(hù)理診斷手冊(cè)常用護(hù)理診斷名稱知識(shí)缺乏心輸出量減低活動(dòng)無(wú)耐力有感染的危險(xiǎn)生活自理能力缺陷體溫過高 清理呼吸道無(wú)效氣體交換受損組織灌注量改變 便秘腹瀉 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 疼痛 潛在的誤吸 潛在的窒息 潛在失用綜合癥有受傷的危險(xiǎn)體液不足 有體液不足的危險(xiǎn)體液過多吞咽障礙尿潴留 口腔粘膜異常體溫過低

7、 軀體移動(dòng)障礙 睡眠型態(tài)紊亂營(yíng)養(yǎng)失調(diào)焦慮 恐懼 排尿異常 功能性尿失禁反射性尿失禁 壓迫性尿失禁緊迫性尿失禁 完全性尿失禁舒適度改變語(yǔ)言溝通障礙活動(dòng)無(wú)耐力：個(gè)體在進(jìn)行必需的或希望的日?；顒?dòng)時(shí)， 處于生理上或心理上耐受 能力降低的狀態(tài)。清理呼吸道無(wú)效：個(gè)體處于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以維持呼吸道通 暢的狀態(tài)。1）咳嗽無(wú)效或不咳嗽：2）無(wú)力排出呼吸道分泌物； 3）肺部有啰音或痰呼音；4）呼吸頻率、深度異常；5）發(fā)組。（1和2為必要依據(jù)）便秘：1）每周排便次數(shù)少于3次；2）排出干硬成型的糞便；3）排便時(shí)費(fèi)力；4） 腸蠕動(dòng)減弱；5）肛診可觸及糞塊。【護(hù)理措施】1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量監(jiān)測(cè)并記錄病人的進(jìn)食量按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護(hù)理措施及飲食計(jì)劃鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境2、體液不足評(píng)價(jià)病人體液不足的原因和達(dá)到液體攝入量的方法。記錄出入量 監(jiān)測(cè)血漿電解質(zhì)水平、血尿素氮、尿和血漿滲透壓、肌酊、紅血球壓積、血 紅蛋白。 密切觀察患者病情，考慮是否嘔