1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。1 受體選擇性高、脂溶性、無內(nèi)在擬交感活性的受體阻滯劑在治療方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)1 受體選擇性高、脂溶性、無內(nèi)在擬交感活性的受體阻滯劑在治療方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)1 受體選擇性高、脂溶性、無內(nèi)在擬交感活性的受體阻滯劑在治療方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)?！?中山醫(yī)科大學(xué)附屬一院的董吁鋼教授 交感神經(jīng)過度激活在心血管疾病發(fā)生、發(fā)展過程中扮演著罪魁禍?zhǔn)椎慕巧率剐穆始涌?，猶如疲馬加鞭，使已經(jīng)不堪重負(fù)的心臟走向衰竭。受體阻滯劑通過降低交感神經(jīng)過度激活而控制心率，帶來閑庭信步的從容。受體阻滯劑的發(fā)現(xiàn)是自洋地黃之后心臟病治療領(lǐng)域

2、又一偉大的突破，1998年其主要發(fā)現(xiàn)者James Whyte Black獲得了諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。受體阻滯劑廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域，尤其是心血管疾病的防治，在心力衰竭、高血壓、冠心病、心律失常、心肌病方面，受體阻滯劑已成為應(yīng)用最廣泛的抗心血管病藥物之一。會(huì)議上，在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院黃峻教授的主持下，來自中山醫(yī)科大學(xué)附屬一院的董吁鋼教授對(duì)心率控制在心血管疾病治療中的意義進(jìn)行了介紹。心率與高血壓交感神經(jīng)過度激活在心血管疾病發(fā)生、發(fā)展過程中扮演著罪魁禍?zhǔn)椎慕巧?，致使心率加快，猶如疲馬加鞭，使已經(jīng)不堪重負(fù)的心臟走向衰竭。受體阻滯劑通過降低交感神經(jīng)過度激活而控制心率，帶來閑庭信步的從容。受

3、體阻滯劑的發(fā)現(xiàn)是自洋地黃之后心臟病治療領(lǐng)域又一偉大的突破，1998年其主要發(fā)現(xiàn)者James Whyte Black獲得了諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。受體阻滯劑廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域，尤其是心血管疾病的防治，在心力衰竭、高血壓、冠心病、心律失常、心肌病方面，受體阻滯劑已成為應(yīng)用最廣泛的抗心血管病藥物之一。昨天的會(huì)議上，在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院黃峻教授的主持下，來自中山醫(yī)科大學(xué)附屬一院的董吁鋼教授對(duì)心率控制在心血管疾病治療中的意義進(jìn)行了介紹。交感神經(jīng)激活是高血壓發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制之一，其主要表現(xiàn)之一心率增快與高血壓的發(fā)生及心血管預(yù)后關(guān)系密切。法國一項(xiàng)研究在普通人群中抽樣調(diào)查了靜息心率和血壓的關(guān)系

4、。入選 1175例患者 ，年齡3564歲，將心率分為四個(gè)等級(jí)：<65 bpm，6575 bpm，7585 bpm，85 bpm。校正多種心率相關(guān)因素后結(jié)果表明，與血壓正常人群相比，未治療的高血壓患者更可能處于較高的靜息心率級(jí)別（P < 0.001）。Syst-Eur 研究分析了心率與單純收縮壓增高的老年患者死亡率的關(guān)系。研究入選4682例單純收縮壓增高的老年患者，平均隨訪2年結(jié)果表明，安慰劑組中，心率>79 bpm的患者死亡危險(xiǎn)是心率79 bpm患者的1.89倍；cox回歸表明，心率是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.001）。可見，由于高血壓合并心率較快患者心血管事件發(fā)生率

5、和死亡率較高，心率控制尤為重要。多項(xiàng)研究證實(shí)，對(duì)于高血壓合并心率加快的患者來說，應(yīng)用通過拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活降低心率的受體阻滯劑療效顯著。但受體阻滯劑這一作用主要通過抑制1受體而產(chǎn)生，因此，臨床上應(yīng)該盡量選擇高1受體選擇性的受體阻滯劑，如比索洛爾，以在發(fā)揮其療效的基礎(chǔ)上，最大限度減少或避免對(duì)糖、脂代謝的不利影響。心率與冠心病大多數(shù)穩(wěn)定性冠心病患者發(fā)生運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的缺血事件之前，會(huì)先出現(xiàn)心率加快，與基礎(chǔ)靜息心率及心率增加的程度和時(shí)間均相關(guān)。對(duì)于明顯冠脈狹窄的患者，心率從60 bpm增加至80 bpm提示缺血事件的發(fā)生會(huì)倍增（圖1）。即使是無癥狀的缺血事件，之前大多也伴隨心率加快。圖1 隨心率加

6、快，缺血事件的發(fā)生率倍增 2008年，柳葉刀（Lancet）上發(fā)表的BEAUTIFUL研究證實(shí)，對(duì)于冠狀動(dòng)脈疾病和右室收縮功能不全的患者，心率70 bpm者與心率<70 bpm者相比，心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加了34%，因心力衰竭住院增加了53%，因心肌梗死住院增加了46%，冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建減少了38%。心率每增加5次，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加8%，因心力衰竭住院增加16%。研究顯示，受體阻滯劑等減慢心率的藥物可降低心肌收縮力和收縮壓從而使心臟耗氧減少、舒張期延長(zhǎng)，增加心臟血液灌注，最終保護(hù)心臟，改善心肌缺血。心率與心力衰竭預(yù)后心率加快導(dǎo)致心血管病死亡的主要原因是：增加心肌氧耗，縮短心肌灌注時(shí)間，加

7、重心肌缺血，尤其影響心內(nèi)膜下心肌供血，加重節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙，惡化心室功能。Kjekshus J等1999年發(fā)表的研究表明，20項(xiàng)心力衰竭研究的結(jié)果證實(shí)，心率下降是生存的最有力的預(yù)測(cè)因子?；€心率最低的患者及心率下降最明顯的患者預(yù)后更好。CIBIS 研究評(píng)估了比索洛爾治療對(duì)心力衰竭患者死亡率的影響，結(jié)果表明，應(yīng)用比索洛爾2個(gè)月與安慰劑相比，心率顯著減慢（P<0.001），COX模型提示，心率減低者生存率提高（P<0.001）。多因素分析表明，心率減慢是生存率的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素。CIBIS 試驗(yàn)共分析2184例患者（竇性及房顫心律、2個(gè)月時(shí)仍生存）狀況，治療兩個(gè)月后心率減低在安慰劑組為（

8、0.2±13.7） bpm，比索洛爾組為（9.8±14.7）bpm；多因素分析結(jié)果證實(shí)，基礎(chǔ)心率和治療后心率的改變均與生存率顯著相關(guān)?；A(chǔ)心率每增加1 bpm，死亡危險(xiǎn)增加1.5%（圖2）；再住院危險(xiǎn)增加1.8%。治療2月后心率每減少1 bpm，死亡危險(xiǎn)降低1.2%；再住院危險(xiǎn)降低1.8%。圖2 心力衰竭患者死亡率隨基線心率加快而增加如何選擇受體阻滯劑受體阻滯劑選擇性地結(jié)合腎上腺素能受體，競(jìng)爭(zhēng)性、可逆性拮抗腎上腺素能刺激物對(duì)各器官的作用。由于不同受體阻滯劑對(duì)于不同亞型的腎上腺素能受體親和力、對(duì)同一受體產(chǎn)生的內(nèi)在擬交感活性及藥物溶解性和藥理學(xué)特點(diǎn)等也不同，因此，不同的受體阻滯劑對(duì)心血管疾病治療效應(yīng)有所區(qū)別，即不具有類效應(yīng)（表）。而理想的受體阻滯劑應(yīng)當(dāng)具有較高的1 受體選擇性、脂溶性，并且無內(nèi)在的擬交感活性。研究顯示，鑒于不同組織和臟器內(nèi)1和2受體分布不一，1 受體選擇性越高的受體阻滯劑對(duì)糖脂代謝及肺功能的影響越小。其中，比索洛爾對(duì)受體親和力1：2為75:1，且臨床常用劑量510 mg不與2受體結(jié)合，1受體選擇性更高。因此，在具有確切療效的基礎(chǔ)上，副作用更少。小結(jié)心率增快是高血壓、冠心病、心力衰竭等心血管