1、PICCO 監(jiān)測 重癥醫(yī)學(xué)科 楊靖1PICCO :脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測 何為何為PICCO1PICCO的原理的原理2影響影響PICCO的因素的因素3PICCO導(dǎo)管的護理導(dǎo)管的護理4如何實施如何實施PICCO的校正的校正52PICCO何為何為PICCO？3PICCOPICCOpulseindicatorcontinuouscardiacoutput/Pulseindexcontinuouscardiacoutput脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測可相對全面的反映血流動力學(xué)參數(shù)與心臟可相對全面的反映血流動力學(xué)參數(shù)與心臟收縮功能的變化收縮功能的變化4PICCOPICCO的優(yōu)

2、點的優(yōu)點損傷小，只需建立一條中心靜脈導(dǎo)管和一條動脈同路，無需損傷小，只需建立一條中心靜脈導(dǎo)管和一條動脈同路，無需使用右心導(dǎo)管，更為安全，尤其適合兒科患者；使用右心導(dǎo)管，更為安全，尤其適合兒科患者；各類參數(shù)更為直觀，無需加以推測解釋；各類參數(shù)更為直觀，無需加以推測解釋；可實時測量心排出量，使治療更為及時；可實時測量心排出量，使治療更為及時；導(dǎo)管放置過程簡便，無需行胸部導(dǎo)管放置過程簡便，無需行胸部X線定位，容易確定血管容線定位，容易確定血管容積基線，避免了僅憑積基線，避免了僅憑X線胸片來判斷是否存在肺水腫引起的線胸片來判斷是否存在肺水腫引起的爭論；爭論；使用簡便，結(jié)果受人為因素干擾少；使用簡便，結(jié)

3、果受人為因素干擾少；導(dǎo)管留置可達導(dǎo)管留置可達10天天5PICCO原理原理6PICCO 置入置入1根中心靜脈導(dǎo)管和根中心靜脈導(dǎo)管和1根股動脈導(dǎo)管，用溫度根股動脈導(dǎo)管，用溫度指示劑注入中心靜脈后，分布于胸腔內(nèi)各個腔室指示劑注入中心靜脈后，分布于胸腔內(nèi)各個腔室 根據(jù)股動脈導(dǎo)管根據(jù)股動脈導(dǎo)管,可連續(xù)監(jiān)測動脈壓力，同時監(jiān)測可連續(xù)監(jiān)測動脈壓力，同時監(jiān)測儀通過分析動脈壓力波型曲線下面積來獲得連續(xù)的儀通過分析動脈壓力波型曲線下面積來獲得連續(xù)的心輸出量心輸出量(PCCO)。 動脈導(dǎo)管帶有特殊的溫度探頭，用于測定注射大動脈導(dǎo)管帶有特殊的溫度探頭，用于測定注射大動脈的溫度變化。測得溫度衰減曲線，即可得出各動脈的溫度

4、變化。測得溫度衰減曲線，即可得出各個腔室容量的分布情況個腔室容量的分布情況7PICCO 測量開始，從中心靜脈注入一定量溫度指測量開始，從中心靜脈注入一定量溫度指示劑示劑(冰鹽水冰鹽水2-15)，經(jīng)過上腔靜脈，經(jīng)過上腔靜脈右心右心房房右心室右心室肺動脈肺動脈血管外肺水血管外肺水肺靜肺靜脈脈 左心房左心房左心室左心室升主動脈升主動脈腹主動腹主動脈脈股動脈股動脈PICCO 導(dǎo)管接收端導(dǎo)管接收端8PiCCOPiCCO plusplus 連接示意圖連接示意圖中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管（注射液溫度探頭容納管（T型型管）管）動脈熱稀釋導(dǎo)管動脈熱稀釋導(dǎo)管 注射液溫度電纜注射液溫度電纜 PUL

5、SION 一次性壓力傳感器一次性壓力傳感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 溫度測量電纜溫度測量電纜 壓力電纜壓力電纜9PICCO心指數(shù)（心指數(shù)（CI）心指數(shù)心指數(shù)(L/minm2)=每分心輸出量每分心輸出量(L/min)/體表面積體表面積(m2)。3.0-5.0L/（min*）正常成人安靜時的心指數(shù)為3.03.5L/(min.m2)。低于低于2.5可出現(xiàn)心衰，可出現(xiàn)心衰，低于低于1.8并伴有微循環(huán)障礙時為心源性休克并伴有微循環(huán)障礙

6、時為心源性休克全心舒張末期容積全心舒張末期容積(GEDI)680-800ml/ 舒張末時心臟舒張末時心臟4個腔室的容積之和個腔室的容積之和是評價前負荷是否充足的指標是評價前負荷是否充足的指標CIGEDIELWI血管外肺水指數(shù)血管外肺水指數(shù)EVLWI（3.0-7.0ml/kg)大于高大于高值提示肺水過多，將出現(xiàn)肺水腫值提示肺水過多，將出現(xiàn)肺水腫10PICCO影響影響PICCO的因素？的因素？11影響PICCO的因素？影響影響PICCO監(jiān)測監(jiān)測因素因素導(dǎo)管放置導(dǎo)管放置不正確不正確每次進行動脈每次進行動脈壓修正后，壓修正后，未通過熱稀釋未通過熱稀釋測量方法對動測量方法對動脈輪廓分析法脈輪廓分析法重新

7、校正重新校正感受器或接頭感受器或接頭鏈接不緊密，鏈接不緊密，電磁干擾等電磁干擾等患者病情變化：患者病情變化：當患者發(fā)生心當患者發(fā)生心律失常，主動律失常，主動脈瘤，大動脈脈瘤，大動脈炎，動脈狹窄，炎，動脈狹窄，肢體有栓塞，肢體有栓塞，都會導(dǎo)致特殊都會導(dǎo)致特殊的動脈波形或的動脈波形或波形改變而使波形改變而使CCO不準不準12PICCO如何實施如何實施PICCO的校正的校正13PICCOPICCO監(jiān)測的監(jiān)測的校正校正校正時機校正時機為保證準確的監(jiān)測，推為保證準確的監(jiān)測，推薦每薦每8小時用熱稀釋測小時用熱稀釋測定一次定一次CCO校正，每校正，每次校正注次校正注35次冰鹽次冰鹽水，當患者有病情變化水，當

8、患者有病情變化時，例如，休克患者復(fù)時，例如，休克患者復(fù)蘇期，要每小時監(jiān)測一蘇期，要每小時監(jiān)測一次次ITBV（胸內(nèi)血容量（胸內(nèi)血容量），機械通氣患者，如），機械通氣患者，如果通氣沒有變化而心博果通氣沒有變化而心博變化量增加變化量增加10%和全和全身血管阻力變化超過身血管阻力變化超過20%時，均需重新校時，均需重新校正正校正方法校正方法校正時機校正時機 校正方法校正方法指示劑的量是根據(jù)患者指示劑的量是根據(jù)患者的體重和胸腔內(nèi)液體量的體重和胸腔內(nèi)液體量以及測量提示進行選擇，以及測量提示進行選擇，一般為一般為10-15ml，4S內(nèi)內(nèi)勻速注入，注射完之后勻速注入，注射完之后要關(guān)閉裝有注射液的注要關(guān)閉裝有注

9、射液的注射器的旋閥等待測量結(jié)射器的旋閥等待測量結(jié)果出現(xiàn)之后方可觸摸或果出現(xiàn)之后方可觸摸或移動患者導(dǎo)管。校正首移動患者導(dǎo)管。校正首次測量之前需暫停中心次測量之前需暫停中心靜脈輸液靜脈輸液30S以上以上14PICCOPICCO導(dǎo)管的護理導(dǎo)管的護理15PICCOPICCO儀定標采用的是儀定標采用的是“熱稀釋熱稀釋”法，一般為法，一般為8 h 1次；次；應(yīng)注意：每次應(yīng)注意：每次PICCO定標至少定標至少3次以上；次以上； 定標的液體一般為冰鹽水定標的液體一般為冰鹽水(要求與血液溫度相差要求與血液溫度相差12 )10 mL15 mL，亦有研究表明常溫下鹽水和冰鹽水這，亦有研究表明常溫下鹽水和冰鹽水這兩種

10、指示劑結(jié)果相差不大；兩種指示劑結(jié)果相差不大； 4 s內(nèi)勻速注入；內(nèi)勻速注入； 定標首次測量前需暫停中心靜脈輸液定標首次測量前需暫停中心靜脈輸液30 s以上；以上； 心律失常、主動脈瘤、主動脈狹窄、動脈栓塞等心律失常、主動脈瘤、主動脈狹窄、動脈栓塞等會出現(xiàn)特殊的動脈波形導(dǎo)致測量的不準確，應(yīng)及時匯報醫(yī)生會出現(xiàn)特殊的動脈波形導(dǎo)致測量的不準確，應(yīng)及時匯報醫(yī)生并做好記錄。并做好記錄。16PICCO保證保證PICCO導(dǎo)管的連接通暢，避免打折、扭曲，并予妥善導(dǎo)管的連接通暢，避免打折、扭曲，并予妥善固定；固定；導(dǎo)管內(nèi)無血液反流，保證持續(xù)壓力袋的壓力維持在導(dǎo)管內(nèi)無血液反流，保證持續(xù)壓力袋的壓力維持在300 mm

11、Hg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，并予肝素鹽水以上，并予肝素鹽水(0.95氯化鈉氯化鈉500 mL+肝素液肝素液0.5 mL),30 min60 min沖洗沖洗1次，次，如導(dǎo)管內(nèi)有凝血而發(fā)生部分堵塞而導(dǎo)致波形異常時，應(yīng)及時如導(dǎo)管內(nèi)有凝血而發(fā)生部分堵塞而導(dǎo)致波形異常時，應(yīng)及時抽出血塊加以疏通；抽出血塊加以疏通；沖洗管道時嚴防空氣進入；沖洗管道時嚴防空氣進入；動脈栓塞。動脈栓塞。17PICCO嚴格遵守無菌操作；嚴格遵守無菌操作；病人動脈導(dǎo)管置入處每日用碘伏消毒，每兩天更換敷貼，病人動脈導(dǎo)管置入處每日用碘伏消毒，每兩天更換敷貼，如有污染，滲血及時更換；如有污染，滲血及時更換；三通管及換能

12、器接頭保持無菌；三通管及換能器接頭保持無菌；觀察穿刺處有無紅腫、滲血；觀察穿刺處有無紅腫、滲血；遵醫(yī)囑予抗生素抗感染；遵醫(yī)囑予抗生素抗感染；一般一般PICCO導(dǎo)管留置時間可達導(dǎo)管留置時間可達10 d，若病人出現(xiàn)高熱、寒，若病人出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，并留導(dǎo)管尖端做細菌培養(yǎng)。戰(zhàn)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，并留導(dǎo)管尖端做細菌培養(yǎng)。18PICCO 密切觀察病人術(shù)肢足背動脈搏動，皮膚溫度及血液供應(yīng)情密切觀察病人術(shù)肢足背動脈搏動，皮膚溫度及血液供應(yīng)情況況測量腿圍，觀察有無肢體腫脹和靜脈回流受阻，以盡早發(fā)測量腿圍，觀察有無肢體腫脹和靜脈回流受阻，以盡早發(fā)現(xiàn)下肢有無缺血情況現(xiàn)下肢有無缺血情況一旦發(fā)現(xiàn)病人術(shù)肢足

13、背動脈搏動較弱、皮膚溫度明顯低于一旦發(fā)現(xiàn)病人術(shù)肢足背動脈搏動較弱、皮膚溫度明顯低于另一側(cè)者，立即采取保溫、被動活動肢體等措施另一側(cè)者，立即采取保溫、被動活動肢體等措施 19PICCO拔拔管管護護理理 病人病情穩(wěn)定，血流動力學(xué)各項指標正常，可考慮拔管。病人病情穩(wěn)定，血流動力學(xué)各項指標正常，可考慮拔管。動脈導(dǎo)管拔除后按壓動脈導(dǎo)管拔除后按壓15 min30 min加壓包扎，予砂袋壓迫加壓包扎，予砂袋壓迫6 h8 h，同時觀察肢體溫度、顏色及足背動脈搏動情況。，同時觀察肢體溫度、顏色及足背動脈搏動情況。20PICCO基基礎(chǔ)礎(chǔ)護護理理保持病室整潔，溫度、濕度適宜，定時通風、消毒。保持病室整潔，溫度、濕度

14、適宜，定時通風、消毒。 做做好生活護理，保證病人皮膚及床單的清潔、干凈。股動脈好生活護理，保證病人皮膚及床單的清潔、干凈。股動脈導(dǎo)管置入側(cè)肢體制動，保持伸直，嚴禁彎曲，必要時予約束導(dǎo)管置入側(cè)肢體制動，保持伸直，嚴禁彎曲，必要時予約束帶保護性應(yīng)用帶保護性應(yīng)用限制翻身，翻身時應(yīng)保持置入側(cè)下肢與身體成一直線，且限制翻身，翻身時應(yīng)保持置入側(cè)下肢與身體成一直線，且翻身不宜超過翻身不宜超過40予營養(yǎng)支持，適當按摩肢體，進行被動活動，應(yīng)用氣墊床予營養(yǎng)支持，適當按摩肢體，進行被動活動，應(yīng)用氣墊床以預(yù)防壓瘡。以預(yù)防壓瘡。21PICCO心心理理護護理理病人在監(jiān)護室中，由于角色的轉(zhuǎn)換與社會生活脫離時間較長，病人在監(jiān)護室中，由于角色的轉(zhuǎn)換與社會生活脫離時間較長，病人迫切希望盡早康復(fù)，加之重癥監(jiān)護室一般限制家病人迫切希望盡早康復(fù)，加之重癥監(jiān)護室一般限制家屬探視及陪護，陌生的環(huán)境、疾病的痛苦，生活不能自理，屬探視及陪護，陌生的環(huán)境、疾病的痛苦，生活不能自理，病人極易產(chǎn)生焦慮、易怒情緒，不配合治療。這一方面需病人極易產(chǎn)生焦慮、易怒情緒，不配合治療。這一方面