1、江西省院士工作站建設(shè)申請書院士工作站名稱： 申 報 單 位： 主 管 部 門： 填 報 日 期： 江西省院士工作站建設(shè)協(xié)調(diào)小組辦公室填 表 說 明1、 單位人員情況“研發(fā)人員”含引進的柔性人才。2、 “院士工作站名稱”應(yīng)包含研究方向。3、 “主要成就”是指所取得的科技成果、論文、論著、知識產(chǎn)權(quán)等情況。4、 “單位創(chuàng)新能力”是指主要研究方向、科研機構(gòu)、科技人員、科技投入、承擔(dān)科技計劃項目、取得的成果、知識產(chǎn)權(quán)等情況及未來發(fā)展重點。5、 “為院士及其團隊工作的保障條件”是指辦公面積、實驗場地、儀器設(shè)備種類和總值、研究經(jīng)費及來源等情況。6、 “合作內(nèi)容”是指研發(fā)項目、成果轉(zhuǎn)化、科技咨詢、人才培養(yǎng)、科

2、技交流等。“資金籌措”包括有關(guān)部門立項資金、配套資金、自籌資金。7、 申報時需上報申請書一式10份及電子版。8、 本表用A4紙?zhí)顚?；如表中填寫不下的可另頁附后?、 申報單位與院士簽訂的相關(guān)合作協(xié)議作為附件與申請書裝訂成冊。一、申報單位基本情況單位名稱法人代表聯(lián)系電話成立時間注冊資本 (萬元)通信地址郵政編碼傳 真聯(lián) 系 人聯(lián)系電話E-mail二、單位生產(chǎn)經(jīng)營狀況（企業(yè)單位填報）項 目單位金 額上年度銷售額萬元 其中：新產(chǎn)品銷售額萬元上年度總出口額萬美元實現(xiàn)利稅萬元 其中：凈利潤萬元三、單位人員狀況職工總數(shù)研發(fā)人 員高級職稱中級職稱其他合 計四、擬建院士工作站情況進站院士姓名聯(lián)系電話是否簽訂項目合作協(xié)議院士任職單位院士管理機構(gòu) 中國科學(xué)院 中國工程院E-mail（引進多名院士的，請復(fù)制上表，逐一續(xù)后填寫）五、進入工作站院士及其團隊基本情況姓 名職務(wù)、職稱所學(xué)專業(yè)現(xiàn)研究方向主要成就（可另頁續(xù)后）六、創(chuàng)新能力（承擔(dān)省級以上重大項目、重大工程的情況）（可另頁續(xù)后）七、為院士及其團隊工作提供的保障條件（可另頁續(xù)后）八、院士工作站建設(shè)計劃1、建站目的與設(shè)想（合作內(nèi)容、合作形式、資金籌措、預(yù)期目標及市場前景等）2、已簽約和近期計劃重點研究開發(fā)的項目情況（項目名稱、起止時間、經(jīng)費投入、研究重點和經(jīng)濟社會效益分析）（可另頁續(xù)后）九、審核意見申請單位意見：負責(zé)人簽字