1、解讀2013版中國2型糖尿病防治指南更新要點(diǎn)指南更新的背景 2014年7月，2013年中國2型糖尿病防治指南正式發(fā)布，該指南由中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會制定，是繼2010年版指南之后的新版指南2013中國2型糖尿病防治指南.紀(jì)立農(nóng).中國糖尿病雜志.2014;22(1):1-2.錢榮立.中國糖尿病雜志.2014;22(1):5-6. 我國指南在匯聚國內(nèi)證據(jù)和參考國外證據(jù)基礎(chǔ)上編撰的 2013版指南是符合國情和疾病變遷的特征的 2013版指南更關(guān)注臨床和應(yīng)用符合國情和疾病變遷，更關(guān)注臨床和應(yīng)用以中國人群及臨床證據(jù)為基礎(chǔ) 對指南進(jìn)行修訂時(shí)更注重系統(tǒng)的收集在中國人群中產(chǎn)生的臨床證據(jù)并使指南的體例更符合臨床

2、指南要求 即主要以基于臨床證據(jù)的建議作為指南主體并輔以對證據(jù)的概括性總結(jié)20132010指南更新要點(diǎn)流行病學(xué)糖尿病患病人口超過1億人，預(yù)防并發(fā)癥成為當(dāng)前的重要任務(wù)糖尿病高?；颊叩暮Y查年齡40歲以上患者應(yīng)進(jìn)行OGTT篩查糖尿病診斷仍不推薦HbA1c作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)更新了妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病三級預(yù)防一級預(yù)防推薦生活方式干預(yù)，暫不推薦藥物治療二級預(yù)防新診斷和早期患者，嚴(yán)格控制血糖，并強(qiáng)調(diào)對血壓、血脂等心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的綜合管理三級預(yù)防并發(fā)癥的管理糖尿病藥物治療取消了二線和三線治療的備選路徑提出新診斷2型糖尿病患者的短期胰島素強(qiáng)化治療減重手術(shù)BMI32kg/m2為可選適應(yīng)證BMI2832 kg/m

3、2且合并糖尿病、其他心血管疾病為慎選適應(yīng)證并發(fā)癥神經(jīng)病變診斷中不再強(qiáng)調(diào)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的檢測心腦血管防治推薦血壓控制目標(biāo)為140/80 mmHg，合并心血管疾病患者LDL-C控制目標(biāo)為1.8mmol/L代謝綜合征更新了代謝綜合征的定義特殊人群糖尿病強(qiáng)調(diào)老年糖尿病的血糖管理新增內(nèi)容增加OSAS與糖尿病關(guān)系章節(jié)增加糖尿病與口腔疾病章節(jié)2013中國2型糖尿病防治指南OSAS：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征指南更新要點(diǎn)糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學(xué)特點(diǎn)糖尿病的診斷糖尿病的三級預(yù)防特殊人群糖尿病其他與糖尿病相關(guān)的疾病及處理2013中國2型糖尿病防治指南0.671.042.284.59.711.60.682.12

4、2.715.550.101020304050601980年1986年1994年2002年2007-2008年2010年糖尿病患病率IGT患病率我國糖尿病及糖尿病前期患病率逐年增加2013中國2型糖尿病防治指南.Yu Xu,et al. JAMA. 2013;310(9):948-958.我國6次全國性糖尿病流行病學(xué)調(diào)查情況匯總a：城市人口糖尿病患病率，農(nóng)村為1.8%；b：僅指城市人口IFG患病率，農(nóng)村為1.6%；#：包括IFG、IGT、IFG+IGT總體患病率#ab患者比例(%)我國住院2型糖尿病患者并發(fā)癥患病率為9.3%-51.1%31.50%39.70%51.10%41.80%25.10%

5、17.30%9.30%0%10%20%30%40%50%60%糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎臟病變糖尿病神經(jīng)病變高血壓冠心病腦血管疾病下肢血管疾病并發(fā)癥患病率2013中國2型糖尿病防治指南對北京、上海、天津、重慶四地10家醫(yī)院1991-2000年住院的3469名2型糖尿病患者，依據(jù)入選患者的住院病歷進(jìn)行糖尿病慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管疾病的統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)患病率更新糖尿病截肢患者并發(fā)癥的流行病學(xué)數(shù)據(jù)2010年39家醫(yī)院共有1684例截肢患者，因糖尿病足截肢者475例(28.2%)，占非創(chuàng)傷性截肢的39.5%在這475例患者中，男性占65.9%，平均年齡66歲，平均糖尿病病程130個(gè)月2013中國2型糖尿病

6、防治指南50.10%74.80%28.40%25.90%0%10%20%30%40%50%60%70%80%合并神經(jīng)病變合并下肢動脈病變合并腎臟病變合并視網(wǎng)膜病變糖尿病截肢患者合并癥發(fā)生比例新增兒童糖尿病及血管并發(fā)癥的流行病學(xué)特點(diǎn)國內(nèi)缺乏兒童糖尿病流行病學(xué)治療，從臨床工作中發(fā)現(xiàn)，近年來20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加糖尿病合并心腦血管疾病常見，由于我國糖尿病患者平均病程短，特異性并發(fā)癥如糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病是未來巨大的挑戰(zhàn)2013中國2型糖尿病防治指南指南更新要點(diǎn)糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學(xué)特點(diǎn)糖尿病的診斷糖尿病的三級預(yù)防特殊人群糖尿病其他與糖尿病相關(guān)的疾病及處理2013中國2

7、型糖尿病防治指南仍沿用WHO的糖代謝狀態(tài)分類糖代謝分類WHO1999FBG(mmol/L)2hPBG(mmol/L)正常血糖(NGR)6.17.8空腹血糖受損(IGR)6.1-7.07.8糖耐量減低(IGT)7.07.8-11.1糖尿病(DM)7.011.12013中國2型糖尿病防治指南新版指南仍不推薦HbA1c作為糖尿病診斷指標(biāo)2013CDS指南2014ADA指南診斷指標(biāo)切點(diǎn)值診斷指標(biāo)切點(diǎn)值典型糖尿病癥狀(多飲、多尿、多食、體重下降)加上隨機(jī)血糖檢測11.1mmol/L有高血糖典型癥狀或高血糖危象的患者，隨機(jī)血糖11.1mmol/L或或空腹血糖(FPG)7.0mmol/L空腹血糖(FPG)7

8、.0mmol/L或或葡萄糖負(fù)荷后2h血糖11.1mmol/L口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)2h血糖11.1mmol/L或HbA1c6.5%無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查如無明確的高血糖，結(jié)果應(yīng)重復(fù)檢測確認(rèn)空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進(jìn)食熱量；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損(IFG)或糖耐量異常(IGT)1mmol/l=18mg/dl2013中國2型糖尿病防治指南.2014ADA糖尿病診療指南.在我國，HbA1c作為糖尿病診斷切點(diǎn)的資料相對不足，且HbA1c測定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，暫不推薦在我國將HbA1c作為糖尿病診斷切點(diǎn)建議患者在空腹血糖達(dá)到5.6mmo

9、l/L時(shí)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，以便早期發(fā)現(xiàn)和診斷糖尿病指南更新要點(diǎn)糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學(xué)特點(diǎn)糖尿病的診斷糖尿病的三級預(yù)防特殊人群糖尿病其他與糖尿病相關(guān)的疾病及處理2013中國2型糖尿病防治指南糖尿病的三級預(yù)防一級預(yù)防 糖尿病高危人群的篩查、生活方式干預(yù)及藥物治療二級預(yù)防： 綜合管理 生活方式干預(yù) 高血糖的藥物治療路徑 降壓治療、調(diào)脂治療、抗血小板藥物治療 低血糖的管理 減重手術(shù)三級預(yù)防 治療糖尿病相關(guān)急慢性并發(fā)癥紀(jì)立農(nóng)教授：建立新型中國人群糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)Zhou X,et al. Diabetes Care. 2013 Dec;36(12):3944-52. 納入中國糖尿病

10、和代謝紊亂研究中41809例成年受試者數(shù)據(jù)，所有受試者均未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 備選糖尿病風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡、性別、BMI、腰圍、收縮壓、糖尿病家族史、教育程度及居住史；通過敏感性分析排除了教育程度和居住史2項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因子 采用多元logistic回歸模型計(jì)算糖尿病風(fēng)險(xiǎn)因子的系數(shù)，將系數(shù)10并四舍五入到整數(shù)，來推導(dǎo)未確診2型糖尿病人群的風(fēng)險(xiǎn)評分分值該評分系統(tǒng)在一項(xiàng)隨訪期為3年的前瞻性研究和一項(xiàng)于2009年開展的橫斷面研究中得到了驗(yàn)證中國糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評分表有助于快速識別高危人群 未診斷2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)判斷糖尿病的最佳切點(diǎn)為25分，總分25分者糖尿病風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)行OGTT檢查評分指標(biāo)系數(shù)分值評分指標(biāo)系

11、數(shù)分值年齡(歲)腰圍(cm)20-24075(男性)，70(女性)025-340.393475-79.9(男性)，70-74.9(女性)0.280335-390.780880-84.9(男性)，75-79.9(女性)0.536540-441.0521185-89.9(男性)，80-84.9(女性)0.660745-491.2281290-94.9(男性)，85-89.9(女性)0.847850-541.29213 95(男性)或90(女性)1.0281055-591.51515收縮壓(mmHg)60-641.64816110065-741.81418110-1190.1491BMI(kg/m2

12、)120-1290.3463220130-1390.618622-23.90.1221140-1490.725724-29.90.2663150-1590.7868300.54451601.00610糖尿病家族史(父母、同胞、子女)性別無0女性0有0.6236男性0.2172Zhou X,et al. Diabetes Care. 2013 Dec;36(12):3944-52.2013中國2型糖尿病防治指南.新版指南將糖尿病高危人群篩查的年齡提前至40歲2013中國2型糖尿病防治指南.2010年指南2013年指南年齡40歲中國糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評分指標(biāo)分值年齡(歲)40-441145-4912年齡4

13、5歲 中國糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評分表中年齡40-44歲與年齡45-49歲人群的評分僅相差1分，而基于新版指南建議高危人群應(yīng)宜及早開始進(jìn)行糖尿病篩查，故將除年齡外無其他糖尿病危險(xiǎn)因素的人群的篩查年齡提前至40歲糖尿病高危人群篩查的年齡由于缺乏大型RCT研究，我國指南暫不推薦藥物干預(yù)用于糖尿病前期的治療2013中國2型糖尿病防治指南.暫不推薦藥物干預(yù)以預(yù)防糖尿病風(fēng)險(xiǎn) 我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平尚為初級階段且存在地區(qū)不平衡 與預(yù)防糖尿病相關(guān)的衛(wèi)生保健體制尚不健全 我國探討降糖藥物干預(yù)糖尿病進(jìn)展的RCT較少，缺乏大型循證證據(jù)的支持采用生活方式干預(yù)以預(yù)防糖尿病的發(fā)生指南推薦糖尿病的三級預(yù)防一級預(yù)防 糖尿病高危人群的篩查、

14、生活方式干預(yù)及藥物治療二級預(yù)防： 綜合管理 生活方式干預(yù) 高血糖的藥物治療路徑 降壓治療、調(diào)脂治療、抗血小板藥物治療 低血糖的處理 減重手術(shù)三級預(yù)防 治療糖尿病相關(guān)急慢性并發(fā)癥基于新的循證證據(jù)及安全性考慮，新版指南調(diào)整了2型糖尿病的綜合控制目標(biāo)1.錢榮立.中國糖尿病雜志.2014;22(1)：5-6.2.The ACCORD Study Group.N Engl J Med.2010；362：1575-85.3.Cannon CP,et al.N Engl J Med. 2004 Apr 8;350(15):1495-504.新版指南放寬FPG的達(dá)標(biāo)值，避免低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)1新版指南依然重視餐后

15、血糖的達(dá)標(biāo)ACCORD研究證實(shí)，強(qiáng)化降壓(收縮壓目標(biāo)值120mmHg)并不能顯著降低糖尿病患者的主要終點(diǎn)事件2，故新版指南適度放寬了血壓控制目標(biāo)PROVEITTIMI22研究顯示，對于合并明顯心血管疾病的患者，LDL-C控制在1.8mmol/L以下，有利于降低遠(yuǎn)期不良事件的發(fā)生，故新版指南對血脂控制更為嚴(yán)格32010年指南2013年指南空腹血糖3.9-7.2mmol/L4.4-7.0mmol/L餐后血糖10.0mmol/L（非空腹）10.0mmol/LHbA1c7.0%7.0%血壓130/80 mmHg140/80mmHg總膽固醇4.5mmol/L4.5mmol/L高密度脂蛋白膽固醇男性1.0

16、mmol/L1.0mmol/L女性1.3mmol/L1.3mmol/L甘油三酯1.7 mmol/L1.7 mmol/L低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)未合并冠心病2.6 mmol/L2.6 mmol/L合并冠心病2.07mmol/L1.8mmol/L新的綜合管理目標(biāo) 新版指南對血糖、血壓及血脂控制目標(biāo)進(jìn)行了調(diào)整2010中國2型糖尿病防治指南. 2013中國2型糖尿病防治指南. 新指南推薦糖尿病合并高血壓患者的降壓目標(biāo)糖尿病合并高血壓的情況臨床常見2013中國2型糖尿病防治指南140/80mmHg一般糖尿病患者代謝綜合征伴糖尿病患者妊娠糖尿病患者130/80mmHg130/80mmHg新指南對于

17、生活方式干預(yù)內(nèi)容的更新2010中國2型糖尿病防治指南2013中國2型糖尿病防治指南2010年2013年飲酒每日不超過1-2份標(biāo)準(zhǔn)量*女性一天飲酒的酒精量不超過15g，男性不超過25g*。每周不超過2次微量營養(yǎng)素糖尿病患者容易缺乏B族維生素、維生素C、維生素D以及鉻、鋅、硒、鎂、鐵、錳等多種微量營養(yǎng)素，可根據(jù)營養(yǎng)評估結(jié)果適量補(bǔ)充。長期服用二甲雙胍者應(yīng)防止維生素B12缺乏。不建議常規(guī)大量補(bǔ)充抗氧化維生素E、維生素C及胡蘿卜素等制劑，其長期安全性仍待驗(yàn)證膳食模式不同的膳食干預(yù)模式，無論是地中海膳食、素食還是低碳水化合物飲食、低脂肪低能量飲食抑或高蛋白質(zhì)飲食均在短期有助于體重控制，但要求在專業(yè)人員的指

18、導(dǎo)下完成，同時(shí)監(jiān)測脂肪、腎功能以及內(nèi)臟蛋白質(zhì)的變化*1份標(biāo)準(zhǔn)量為：啤酒285ml，清淡啤酒375ml，紅酒100mg或白酒30mg，各約含酒精10g*15g酒精相當(dāng)于450ml啤酒，150ml葡萄酒或50ml低度白酒生活方式干預(yù)2型糖尿病患者在空腹血糖極高的情況下禁忌運(yùn)動2010年2013年2010中國2型糖尿病防治指南2013中國2型糖尿病防治指南明顯的低血糖癥糖尿病急性代謝并發(fā)癥血糖14-16mmol/L血糖波動較大心臟嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者腎臟等嚴(yán)重慢性并發(fā)癥暫不適宜運(yùn)動反復(fù)低血糖糖尿病急性代謝并發(fā)癥空腹血糖16.7mmol/L血糖波動較大合并急性感染、增殖性視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重腎病、嚴(yán)重心腦血管疾

19、病*禁忌運(yùn)動，病情控制穩(wěn)定后方可逐步恢復(fù)運(yùn)動*不穩(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重心律失常、一過性腦缺血發(fā)作生活方式干預(yù)胰島素起始治療及強(qiáng)化治療路徑不變2013中國2型糖尿病防治指南較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療HbA1c7%胰島素起始治療方案胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)胰島素睡前注射(中效人胰島素/長效胰島素類似物)預(yù)混胰島素每日1-2次注射(預(yù)混人胰島素/預(yù)混胰島素類似物)基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1-3次注射預(yù)混胰島素類似物每日3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)或或或高血糖的藥物治療路徑新增新診斷2型糖尿病患者短期強(qiáng)化胰島素治療路徑及控制目標(biāo)2013中國2型糖尿病防治指南 新指南提出了新診斷2型糖尿病患者短期(2周

20、至3個(gè)月)強(qiáng)化胰島素治療路徑短期胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1-3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)預(yù)混胰島素每日2-3次注射或或新診斷2型糖尿病患者HbA1c9%或FPG11.1mmol/L控制目標(biāo)：空腹3.9-7.2mmol/L;非空腹10.0mmol/L,不以HbA1c達(dá)標(biāo)作為治療目標(biāo)高血糖的藥物治療路徑2型糖尿病患者的降壓治療、調(diào)脂治療、抗血小板藥物治療 2型糖尿病降脂、降壓、抗血小板標(biāo)準(zhǔn)治療中的篩查和臨床決策路徑是是是是是是是是不了解不了解糖尿病患者是否服用他汀藥物是否在服用降壓藥物是否在服用阿司匹林血壓140/85mmHgp如血壓140/95mmHg，可開始降壓藥物治療

21、 首選ACEI/ARB 請注意各種降壓藥物的禁忌癥p如血壓140/85mmHg，可先考慮采用單純生活方式干預(yù)阿司匹林適應(yīng)癥A1：已經(jīng)發(fā)生過血管病變 心肌梗死 心絞痛 缺血性腦卒中 外周動脈疾病A2：心血管病變高危人群 男50歲，女60歲，合并至少下列一項(xiàng)危險(xiǎn)因素血脂紊亂吸煙史心血管疾病家族史蛋白尿LDL2.6mmol/L他汀藥物禁忌證 對他汀藥物過敏者 活動性肝臟疾病 無法解釋的血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高 準(zhǔn)備懷孕、懷孕和哺乳期婦女 圍生期婦女他汀藥物適應(yīng)癥 心腦血管病史 年齡40歲 年齡小于40歲，但合并至少1項(xiàng)下列危險(xiǎn)因素 高血壓 吸煙史 心血管疾病家族史 蛋白尿阿司匹林禁忌癥 對阿司匹林活水楊酸

22、鹽過敏 活動性消化性潰瘍 出血體質(zhì) 嚴(yán)重腎功能衰竭 嚴(yán)重肝功能衰竭 嚴(yán)重心功能衰竭 正在服用氨甲喋呤 妊娠的最后三個(gè)月否否否否否否否ACB繼續(xù)治療禁用阿司匹林繼續(xù)治療測量血壓暫不考慮降壓治療繼續(xù)治療檢查血脂禁用他汀藥物阿司匹林治療他汀藥物治療2013中國2型糖尿病防治指南降壓治療、調(diào)脂治療、抗血小板藥物治療低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)防對策2013中國2型糖尿病防治指南低血糖的處理診斷標(biāo)準(zhǔn) 使用胰島素的患者出現(xiàn)低血糖時(shí)，應(yīng)積極尋找原因，精心調(diào)整胰島素方案和用量 糖尿病患者應(yīng)常規(guī)隨身備用碳水化合物類食品，一旦發(fā)生低血糖，立即食用 非糖尿病患者血糖2.8mmol/L 接受藥物治療的糖尿病患者血糖水平3.9

23、mmol/L如何避免低血糖的發(fā)生 糖尿病患者應(yīng)制定個(gè)體化血糖控制目標(biāo)、減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 慎重選用降糖藥物2013中國2型糖尿病防治指南低血糖的處理可引起低血糖低血糖風(fēng)險(xiǎn)小單藥不導(dǎo)致低血糖 DPP-4抑制劑 GLP-1受體激動劑 胰島素 磺脲類 非磺脲類胰島素促泌劑 二甲雙胍 -糖苷酶抑制劑低血糖處理的流程2013中國2型糖尿病防治指南懷疑低血糖時(shí)立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時(shí)暫按低血糖處理意識清除者意識障礙者口服1520g糖類食品(葡萄糖為佳)給予50%葡萄糖液2040ml靜推，或胰高血糖素0.51mg，肌注每15min監(jiān)測血糖一次血糖仍3.9mmol/L，再給予葡萄糖口服或靜

24、脈注射血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時(shí)間在1h以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物血糖仍3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈注射低血糖已糾正：了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥；伴意識障礙者，還可放松短期內(nèi)血糖控制目標(biāo)注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測，有條件者可進(jìn)行動態(tài)血糖監(jiān)測對患者實(shí)施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡，兒童或老年患者的家屬進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)低血糖未糾正：靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素注意長效磺脲類藥物或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時(shí)間較長，可能需要長時(shí)間葡萄糖輸注意識恢復(fù)后至少監(jiān)測血糖2448h低血糖的處理新

25、指南將“代謝手術(shù)”改為“減重手術(shù)”2010中國2型糖尿病防治指南2013中國2型糖尿病防治指南2010年2013年BMI35kg/m2的有或無合并癥的2型糖尿病亞裔人群中，可考慮行減重/胃腸代謝手術(shù)BMI30-35kg/m2且有2型糖尿病的亞裔人群中，生活方式和藥物治療難以控制血糖或合并癥時(shí)，尤其具有心血管風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，減重/胃腸代謝手術(shù)應(yīng)是選擇治療之一減重手術(shù)適應(yīng)癥：年齡在18-60歲之間，身體一般狀況較好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，經(jīng)生活方式干預(yù)和各種藥物治療難以控制的2型糖尿病或伴發(fā)疾病(HbA1c7%)，并符合以下條件的2型糖尿病患者，可以考慮減重手術(shù)治療減重手術(shù)新指南更新減重治療的適應(yīng)癥 減重治療

26、的適應(yīng)癥分為可選適應(yīng)癥、慎選適應(yīng)癥和暫不推薦。2010年版指南未進(jìn)行上述分類*僅適用于臨床研究2013中國2型糖尿病防治指南BMI伴隨疾病可選適應(yīng)癥32 kg/m2有或無合并癥的2型糖尿病慎選適應(yīng)癥28-32 kg/m2尤其是存在其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素暫不推薦*25-28 kg/m2如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有以下代謝綜合征組分中的2個(gè)：高甘油三脂、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平低、高血壓減重手術(shù)新指南增加減重手術(shù)術(shù)式選擇LSG:2年內(nèi)減重60%-70%，T2DM緩解率為70%，不造成營養(yǎng)損失BPD:緩解率高達(dá)95%，但手術(shù)操作復(fù)雜，有營養(yǎng)損失2010年2013年2010中國

27、2型糖尿病防治指南2013中國2型糖尿病防治指南腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)(LAGB)胃旁路術(shù)(RYGB)腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(LSG)腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)(LAGB)胃旁路術(shù)(RYGB)膽胰旁路術(shù)(BPD)減重手術(shù)糖尿病的三級預(yù)防一級預(yù)防 糖尿病前期患者的篩查 生活方式干預(yù) 藥物治療二級預(yù)防： 綜合管理生活方式干預(yù)高血糖的藥物治療路徑降壓治療、調(diào)脂治療、抗血小板藥物治療低血糖的處理減重手術(shù)三級預(yù)防 治療糖尿病相關(guān)急慢性并發(fā)癥2型糖尿病的急、慢性并發(fā)癥2013中國2型糖尿病防治指南糖尿病酮癥酸中毒(DKA)高血糖高滲綜合征(HHS)糖尿病乳酸性酸中毒慢性并發(fā)癥急性并發(fā)癥糖尿病的并發(fā)癥糖尿病腎臟病變

28、糖尿病視網(wǎng)膜病變下肢動脈血管病變(LEAD)糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足新指南增加糖尿病腎病分期的內(nèi)容2013中國2型糖尿病防治指南CKD分期特點(diǎn)描述eGFR(ml/min/1.73m2)1GFR增加或者正常伴腎臟損傷a902GFR輕度降低伴腎臟損傷a60-8933aGFR輕中度降低45-593bGFR中重度降低30-444GFR重度降低15-295腎衰竭15或透析a腎臟損傷定義為病理、尿液、血壓或影像學(xué)檢查的異常 糖尿病腎病在糖尿病患者中的發(fā)病率為20-40%，也是導(dǎo)致腎功能衰竭的主要原因 在糖尿病腎病早期通過嚴(yán)格控制血糖和血壓，可防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)展 當(dāng)腎臟功能減退時(shí)，CKD分期便于指導(dǎo)臨

29、床用藥，伴有CKD的糖尿病患者應(yīng)用口服藥物治療時(shí)，都應(yīng)注意其腎臟安全性新指南調(diào)整糖尿病神經(jīng)病變診斷標(biāo)準(zhǔn)2010中國2型糖尿病防治指南2013中國2型糖尿病防治指南2010年2013年糖尿病遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)明確的糖尿病病史診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符以下4項(xiàng)檢查中如果任1項(xiàng)異常則診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變：踝反射異常(或踝反射正常，膝反射異常)針刺痛覺異常震動覺異常壓力覺異常明確的糖尿病病史診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符由臨床癥狀(疼痛、麻木、感覺異常等)者，以下5項(xiàng)檢查(踝反射、針刺痛

30、覺、震動覺、壓力覺、溫度覺)中任1項(xiàng)異常；無臨床癥狀者，5項(xiàng)檢查中任2項(xiàng)異常，臨床診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變主要依據(jù)癥狀和體征進(jìn)行診斷，不再強(qiáng)調(diào)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測確診有DSPN的癥狀或體征，同時(shí)存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常臨床診斷有DSPN的癥狀及1項(xiàng)體征為陽性，或無癥狀但有2項(xiàng)以上(含2項(xiàng))體征為陽性疑似有DSPN的癥狀但無體征或無癥狀但有1項(xiàng)體征陽性亞臨床無癥狀或體征，僅存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常新指南推薦：下肢動脈粥樣硬化性疾病的三級預(yù)防流程2013中國2型糖尿病防治指南嚴(yán)重肢體缺血明確可行血運(yùn)重建影像學(xué)檢查擇期行血運(yùn)重建藥物治療(非手術(shù))病灶和疼痛穩(wěn)定不能行血運(yùn)重建疼痛不能耐受或感染擴(kuò)散截肢指南更新要點(diǎn)

31、糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學(xué)特點(diǎn)糖尿病的診斷及篩查糖尿病的三級預(yù)防特殊人群糖尿病其他與糖尿病相關(guān)的疾病及處理2013中國2型糖尿病防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期間的糖尿病(Diabetesmellitusinpregnancy)診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期糖尿病(Gestationaldiabetesmellitus)空腹血糖7.0mmol/L空腹血糖5.1 mmol/LOGTT2h11.1mmol/L服糖后1小時(shí)血糖10.0 mmol/L明顯糖尿病癥狀時(shí)隨機(jī)血糖11.1mmol/L服糖后2小時(shí)血糖8.5 mmol/L2013中國2型糖尿病防治指南新指南將妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖分為兩類，提出妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)將妊娠期

32、間發(fā)現(xiàn)的高血糖分為兩類：妊娠期間的糖尿病和妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2011年我國衛(wèi)生部發(fā)布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)妊娠期間的糖尿病是指在糖尿病診斷之后妊娠者；在妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低或糖尿病稱為妊娠期糖尿病新指南推薦妊娠糖尿病的血糖控制目標(biāo)2013中國2型糖尿病防治指南妊娠前治療目標(biāo)妊娠期間的糖尿病(Diabetesmellitusinpregnancy)妊娠期間治療目標(biāo)妊娠期糖尿病(Gestationaldiabetesmellitus)餐前3.9-6.5mmol/L空腹、餐前或睡前血糖3.3-5.3mmol/L餐后血糖8.5mmol/L餐后1小時(shí)血糖7.8mmol/L餐后2小時(shí)

33、血糖6.7mmol/LHbA1c7.0%HbA1c6.0%新指南指出：我國老年患者比例及糖尿病患病率高中國60歲及以上老年人口19,390萬人，占總?cè)丝诘?4.3%2007-08年老年糖尿病患病率為20.4%60歲14%60歲20%中國老年人口比例老年糖尿病患病率2013中國2型糖尿病防治指南新指南強(qiáng)調(diào)老年糖尿病的血糖管理2013中國2型糖尿病防治指南對老年人糖尿病控制的原則是要安全降糖強(qiáng)調(diào)在不出現(xiàn)低血糖的前提下，根據(jù)患者情況制定個(gè)體化控制目標(biāo)，達(dá)到適度血糖控制慢性并發(fā)癥是老年糖尿病防治的重點(diǎn)新指南新增老年綜合征的概念2013中國2型糖尿病防治指南注重多方面機(jī)能的恢復(fù)，注意各種危險(xiǎn)因素之間的協(xié)

34、同效應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練，心理輔導(dǎo)，合理選擇降糖藥物，避免低血糖的發(fā)生盡量選擇能減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的藥物，實(shí)現(xiàn)平衡降糖，使老年患者從降糖治療中獲益 老年綜合征：老年2型糖尿病患者易出現(xiàn)功能缺陷，認(rèn)知障礙、抑郁、跌倒、尿失禁、營養(yǎng)不良等一組臨床癥候群嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量，并且成為控制糖尿病的障礙指南更新要點(diǎn)糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學(xué)特點(diǎn)糖尿病的診斷及篩查糖尿病的三級預(yù)防特殊人群糖尿病其他與糖尿病相關(guān)的疾病及處理2013中國2型糖尿病防治指南新指南更新代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)2010年2013年診斷標(biāo)準(zhǔn)具備4項(xiàng) (BMI、高血糖、高血壓、血脂紊亂)標(biāo)準(zhǔn)中的3項(xiàng)具備腹型肥胖(男性腰圍90 cm，女性

35、85 cm)、高血糖、高血壓、高空腹甘油三酯、低空腹HDL-C這5項(xiàng)中的3項(xiàng)肥胖BMI30kg/m2腰圍男性90cm，女性85cm高血糖FPG6.1mmol/L或2hPG7.8mmol/L及(或)已確診為糖尿病并治療者FPG6.1mmol/L或2hPG7.8mmol/L和(或)已確診為糖尿病并治療者高血壓140/90 mmHg130/85 mmHg及(或)已確認(rèn)為高血壓并治療者空腹甘油三酯1.7mmol/L1.70mmol/L空腹HDL-C男性0.9 mmol/L和女性1.0 mmol/L1.04 mmol/L2010中國2型糖尿病防治指南2013中國2型糖尿病防治指南 代謝綜合征的治療目標(biāo)為

36、體重、血壓、血脂和空腹血糖OSAHS患病率60%以上住院2型糖尿病患者新指南增加阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)與糖尿病關(guān)系的內(nèi)容新版指南增加了關(guān)于OSAHS的闡述，強(qiáng)調(diào)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對兩病共存的認(rèn)識，進(jìn)行相應(yīng)篩查 兩種疾病常在同一個(gè)體存在，屬于共患疾病，糖尿病患者OSAHS的患病率顯著高于一般人群 北京大學(xué)人民醫(yī)院和衛(wèi)生部北京醫(yī)院研究顯示住院2型糖尿病患者OSAHS的患病率在60%以上 OSAHS患者中糖尿病患病率亦明顯高于正常人，肥胖的2型糖尿病患者OSAHS的患病率高達(dá)86% 降糖藥物治療： 對于OSAHS伴發(fā)2型糖尿病的患者，常用降糖藥物均可選用，但應(yīng)盡可能使用不增加體重的

37、藥物 由于OSAHS易發(fā)生夜間缺氧，對于低氧血癥嚴(yán)重者慎用或禁用雙胍類藥物2013中國2型糖尿病防治指南新指南更新糖尿病患者圍術(shù)期治療的內(nèi)容目前血糖控制情況較好的患者，根據(jù)患者手術(shù)大小采用不同的降糖方案不推薦將患者血糖控制得太低，但推薦在手術(shù)過程中加強(qiáng)血糖的監(jiān)測，并提高外科手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生在這方面的意識2013中國2型糖尿病防治指南患者類型控制目標(biāo)擇期手術(shù)前空腹血糖7.8mmol/L餐后2h血糖10.0 mmol/L大中型手術(shù)術(shù)中5.0-11.0mmol/L術(shù)后需重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣7.8-10.0mmol/L中、小手術(shù)后空腹血糖7.8mmol/L隨機(jī)血糖10.0mmol/L新指南增加糖尿病合并感染的防治要點(diǎn)糖尿病合并感染的防治增加了如下要點(diǎn)2013中國2型糖尿病防治指南60歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種所有2歲的2型糖尿病患者均須接種肺炎球菌多糖疫苗65歲的糖尿病患者若以前接種過疫苗，而接種