1、(下呼吸道)困難氣道的處理廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科氣管狹窄按程度氣管狹窄按程度 (Cotton分類(lèi)法分類(lèi)法)：阻塞腔徑的：阻塞腔徑的70%以下。以下。：阻塞腔徑的：阻塞腔徑的70%90%。：阻塞超過(guò)腔徑的：阻塞超過(guò)腔徑的90%，仍可看到腔隙，仍可看到腔隙， 或完全性阻塞僅局限于聲門(mén)下?；蛲耆宰枞麅H局限于聲門(mén)下。：看不到管腔或竇道，亦看不到聲帶，只：看不到管腔或竇道，亦看不到聲帶，只 能看到一個(gè)憩室狀空腔。能看到一個(gè)憩室狀空腔。氣管狹窄的表現(xiàn)氣管狹窄的表現(xiàn)早期以吸氣困難為主。早期以吸氣困難為主。狹窄加重后，吸氣時(shí)可聞哮鳴音，患者活狹窄加重后，吸氣時(shí)可聞哮鳴音，患者活動(dòng)加大時(shí)可能出現(xiàn)三凹征

2、。動(dòng)加大時(shí)可能出現(xiàn)三凹征。后期可出現(xiàn)吸氣性和呼氣性呼吸困難。后期可出現(xiàn)吸氣性和呼氣性呼吸困難。狹窄后分泌物排出不暢易引起下呼吸道反狹窄后分泌物排出不暢易引起下呼吸道反復(fù)感染，出現(xiàn)反復(fù)的咳嗽咳痰癥狀。復(fù)感染，出現(xiàn)反復(fù)的咳嗽咳痰癥狀。 氣管腫瘤手術(shù)麻醉氣管腫瘤手術(shù)麻醉 氣管（疤痕）狹窄手術(shù)麻醉氣管（疤痕）狹窄手術(shù)麻醉 氣管異物手術(shù)與檢查麻醉氣管異物手術(shù)與檢查麻醉（高危）氣管手術(shù)麻醉：（高危）氣管手術(shù)麻醉：氣管內(nèi)腫瘤麻醉處理術(shù)前檢查術(shù)前檢查 螺旋螺旋CT重建成像分析重建成像分析 纖維支氣管鏡檢查纖維支氣管鏡檢查 動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?肺功能檢查肺功能檢查術(shù)前檢查術(shù)前檢查 螺旋螺旋CT重建成像分析

3、重建成像分析 纖維支氣管鏡檢查纖維支氣管鏡檢查 動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?肺功能檢查肺功能檢查 顯示腫瘤的位置和范圍顯示腫瘤的位置和范圍 氣管腔狹窄的程度、長(zhǎng)度氣管腔狹窄的程度、長(zhǎng)度 術(shù)前檢查術(shù)前檢查 螺旋螺旋CT重建成像分析重建成像分析 纖維支氣管鏡檢查纖維支氣管鏡檢查 動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?肺功能檢查肺功能檢查 了解腫瘤的部位、大小、表面形了解腫瘤的部位、大小、表面形態(tài)和活動(dòng)度，并可采取組織作病理切態(tài)和活動(dòng)度，并可采取組織作病理切片檢查確定腫瘤的性質(zhì)和類(lèi)型。片檢查確定腫瘤的性質(zhì)和類(lèi)型。 腫瘤性狹窄的特點(diǎn)腫瘤性狹窄的特點(diǎn) 狹窄的程度、位置和時(shí)間狹窄的程度、位置和時(shí)間易變易變 腫瘤切除的腫

4、瘤切除的術(shù)式多變術(shù)式多變 體位體位對(duì)狹窄程度的對(duì)狹窄程度的影響明顯影響明顯 可分為可分為內(nèi)生性和外生性?xún)?nèi)生性和外生性腫瘤腫瘤 建立人工氣道時(shí)腫瘤建立人工氣道時(shí)腫瘤表面容易出血，組表面容易出血，組織容易脫落織容易脫落一般性措施一般性措施 抗感染治療抗感染治療 減少氣道分泌物（應(yīng)用抗膽堿藥物）減少氣道分泌物（應(yīng)用抗膽堿藥物）充分充分 準(zhǔn)備（緊急）人工氣道準(zhǔn)備（緊急）人工氣道 完善的吸氧去氮過(guò)程完善的吸氧去氮過(guò)程 必要時(shí)，誘導(dǎo)前建立必要時(shí)，誘導(dǎo)前建立IBP和和CVP 慎用肌松藥慎用肌松藥 誘導(dǎo)后置入喉罩，纖支鏡檢查氣道、腫瘤情況，最終誘導(dǎo)后置入喉罩，纖支鏡檢查氣道、腫瘤情況，最終決定人工氣道建立方式

5、。決定人工氣道建立方式。人工氣道策略人工氣道策略基本判斷基本判斷 狹窄程度：狹窄程度：當(dāng)成人患者出現(xiàn)明顯呼吸困難時(shí)，當(dāng)成人患者出現(xiàn)明顯呼吸困難時(shí)， 氣道內(nèi)徑一般氣道內(nèi)徑一般 4 5mm。 插管與定位均應(yīng)在纖支鏡直視下完成。插管與定位均應(yīng)在纖支鏡直視下完成。病變特點(diǎn)：病變特點(diǎn)：換氣功能良好，但通氣功能受損換氣功能良好，但通氣功能受損給點(diǎn)陽(yáng)光給點(diǎn)陽(yáng)光我就燦爛我就燦爛2. 導(dǎo)管位置：導(dǎo)管位置：上段腫瘤：導(dǎo)管常越過(guò)腫瘤上段腫瘤：導(dǎo)管常越過(guò)腫瘤中下段腫瘤：導(dǎo)管一般不越過(guò)腫瘤，且術(shù)中下段腫瘤：導(dǎo)管一般不越過(guò)腫瘤，且術(shù)中常需術(shù)野內(nèi)氣管插管。中常需術(shù)野內(nèi)氣管插管。腫瘤表面易出血者，除非導(dǎo)管套囊能達(dá)腫腫瘤表面易

6、出血者，除非導(dǎo)管套囊能達(dá)腫瘤下，否則導(dǎo)管開(kāi)口應(yīng)在腫瘤上。瘤下，否則導(dǎo)管開(kāi)口應(yīng)在腫瘤上。麻醉誘導(dǎo)期間的判斷麻醉誘導(dǎo)期間的判斷 輕度鎮(zhèn)靜下：觀察患者自主呼吸狀況。輕度鎮(zhèn)靜下：觀察患者自主呼吸狀況。 適度鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜下：適度鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜下： 手控輔助通氣下，觀察氣道阻力。手控輔助通氣下，觀察氣道阻力。 喉罩通氣下，纖支鏡直視了解氣道情況。喉罩通氣下，纖支鏡直視了解氣道情況。術(shù)中通氣管理術(shù)中通氣管理術(shù)野內(nèi)氣管內(nèi)插管或支氣管插管術(shù)野內(nèi)氣管內(nèi)插管或支氣管插管通氣延長(zhǎng)管、單腔氣管導(dǎo)管通氣延長(zhǎng)管、單腔氣管導(dǎo)管麻醉方式：麻醉方式：TIVA病例病例1：隆突腫瘤：隆突腫瘤氣管狹窄麻醉處理 先天性先天性 后天性后天性原因

7、：原因： 外壓性：巨大甲狀腺腫外壓性：巨大甲狀腺腫 內(nèi)生性：氣管腫瘤內(nèi)生性：氣管腫瘤 疤痕性：氣管造口術(shù)后疤痕性：氣管造口術(shù)后 炎癥性：結(jié)核炎癥性：結(jié)核術(shù)前檢查術(shù)前檢查 螺旋螺旋CT重建成像分析重建成像分析 纖維支氣管鏡檢查纖維支氣管鏡檢查 動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?肺功能檢查肺功能檢查影象學(xué)檢查判斷影象學(xué)檢查判斷： 內(nèi)生性?xún)?nèi)生性/外壓性外壓性 狹窄的位置、范圍、程度和長(zhǎng)度。狹窄的位置、范圍、程度和長(zhǎng)度。 纖維支氣管鏡檢查：纖維支氣管鏡檢查： 了解狹窄的部位、大小、表面形態(tài)了解狹窄的部位、大小、表面形態(tài)和活動(dòng)度，并可采取組織作病理切片檢和活動(dòng)度，并可采取組織作病理切片檢查確定腫瘤的性質(zhì)和類(lèi)型。

8、查確定腫瘤的性質(zhì)和類(lèi)型。 各類(lèi)氣管狹窄的特點(diǎn)各類(lèi)氣管狹窄的特點(diǎn) 狹窄的程度、位置狹窄的程度、位置相對(duì)固定相對(duì)固定 體位體位對(duì)狹窄程度的影響較為明顯對(duì)狹窄程度的影響較為明顯 睡眠睡眠/鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜狀態(tài)下狹窄程度可加重狀態(tài)下狹窄程度可加重 氣管表面表面光滑氣管表面表面光滑手術(shù)一般不損傷氣管壁結(jié)構(gòu)手術(shù)一般不損傷氣管壁結(jié)構(gòu)外壓性：外壓性： 狹窄的程度、位置相對(duì)固定狹窄的程度、位置相對(duì)固定 狹窄部位僵硬，狹窄部位僵硬，缺乏彈性缺乏彈性 氣道氣道分泌物分泌物可明顯加重呼吸困難可明顯加重呼吸困難 肺功能：重度限制性通氣功能障礙肺功能：重度限制性通氣功能障礙 體位體位對(duì)狹窄程度的影響對(duì)狹窄程度的影響不明顯不明顯

9、睡眠睡眠/鎮(zhèn)靜狀態(tài)下狹窄程度變化輕微鎮(zhèn)靜狀態(tài)下狹窄程度變化輕微 表面可能光滑，但易出血表面可能光滑，但易出血疤痕性：疤痕性：各類(lèi)氣管狹窄的特點(diǎn)各類(lèi)氣管狹窄的特點(diǎn)一般性措施一般性措施（如前述）（如前述）人工氣道策略人工氣道策略基本判斷基本判斷 狹窄程度：當(dāng)成人患者出現(xiàn)明顯呼吸困難時(shí)，狹窄程度：當(dāng)成人患者出現(xiàn)明顯呼吸困難時(shí)，氣道內(nèi)徑一般氣道內(nèi)徑一般 4 5mm。 外壓性：外壓性：導(dǎo)管常穿越狹窄部位，開(kāi)口于狹窄處遠(yuǎn)端。導(dǎo)管常穿越狹窄部位，開(kāi)口于狹窄處遠(yuǎn)端。如氣管套囊能位于狹窄部位遠(yuǎn)端則更優(yōu)。如氣管套囊能位于狹窄部位遠(yuǎn)端則更優(yōu)。人工氣道策略人工氣道策略 疤痕性：疤痕性： 主要根據(jù)雙重因素（狹窄部位和程

10、度）主要根據(jù)雙重因素（狹窄部位和程度）考慮人工氣道的建立方式。考慮人工氣道的建立方式。人工氣道策略人工氣道策略狹窄內(nèi)徑狹窄內(nèi)徑6mm6mm，導(dǎo)管一般不越過(guò)狹窄。，導(dǎo)管一般不越過(guò)狹窄。若若6mm6mm，酌情考慮。，酌情考慮。建議：建議：誘導(dǎo)期策略誘導(dǎo)期策略麻醉誘導(dǎo)期間的判斷：麻醉誘導(dǎo)期間的判斷： 循序漸進(jìn)，適度鎮(zhèn)靜下：循序漸進(jìn)，適度鎮(zhèn)靜下： 觀察患者自主呼吸狀況觀察患者自主呼吸狀況 適度鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜下：適度鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜下： 手控輔助通氣下，觀察氣道阻力手控輔助通氣下，觀察氣道阻力 喉罩通氣下，纖支鏡直視下了解氣道情況喉罩通氣下，纖支鏡直視下了解氣道情況縱隔氣腫麻醉處理縱隔氣腫縱隔氣腫縱隔氣腫病變 有創(chuàng)傷病史有創(chuàng)傷病史 亞急性手術(shù)亞急性手術(shù) 病情逐漸加重病情逐漸加重 皮下氣腫不確切皮下氣腫不確切 縱隔增寬（影像學(xué)）縱隔增寬（影像學(xué)）呼吸變化自主呼吸下，