1、白大衣高血壓白大衣白大衣(dy)高血壓高血壓大頭大頭(dtu)(dtu)醫(yī)生醫(yī)生編輯整理第一頁(yè)，共二十九頁(yè)。白大衣高血壓英文名稱英文名稱white coat hypertension第二頁(yè)，共二十九頁(yè)。白大衣高血壓別名別名(bimng)白大衣(dy)性高血壓第三頁(yè)，共二十九頁(yè)。白大衣高血壓類別類別(libi)心血管內(nèi)科(nik)/高血壓與高血壓病第四頁(yè)，共二十九頁(yè)。白大衣高血壓ICD號(hào)號(hào)I15.8第五頁(yè)，共二十九頁(yè)。白大衣高血壓概述概述(i sh) 白大衣高血壓(white coat hypertension，WCH)是一種特殊類型(lixng)的高血壓，目前對(duì)此研究較多，但由于研究的結(jié)果不一

2、致，因而存在著一定爭(zhēng)論，主要有幾方面的問(wèn)題： WCH的診斷標(biāo)準(zhǔn)；WCH的產(chǎn)生機(jī)制；WCH是否對(duì)靶器官有損害；WCH是否需要治療以及WCH的預(yù)后如何。某些患者到診所體檢時(shí)，由穿白大衣的醫(yī)生測(cè)量血壓而出現(xiàn)的血壓升高。這類病者在非診所（如在家中）、由不穿白大衣的其他人員測(cè)量血壓時(shí)均為正常，故又稱“診所高血壓”。第六頁(yè)，共二十九頁(yè)。白大衣高血壓概述概述(i sh)少數(shù)患者也可引起高血壓并發(fā)癥。因此，對(duì)此種情況需要繼續(xù)醫(yī)學(xué)(yxu)監(jiān)測(cè)和處理?！霸\所高血壓”即“白大衣高血壓”。第七頁(yè)，共二十九頁(yè)。白大衣高血壓流行病學(xué)流行病學(xué)(li xn bn xu) 大約有20%的人在醫(yī)生診斷室測(cè)量的血壓會(huì)比在家時(shí)高一

3、些。WCH發(fā)生率和嚴(yán)重性存在著性別差異，有研究報(bào)道，WCH在女性中占87%，而在男性(nnxng)中僅占57.4%，說(shuō)明WCH多見(jiàn)女性。但也有的研究認(rèn)為WCH在男性中較女性常見(jiàn)，并與年齡、體重指數(shù)正相關(guān)，與高血壓家族史無(wú)顯著相關(guān)。第八頁(yè)，共二十九頁(yè)。白大衣高血壓病因病因(bngyn) 1.WCH的產(chǎn)生可能與醫(yī)務(wù)人員測(cè)壓對(duì)患者的“加壓刺激”有關(guān)。在特定的場(chǎng)所、醫(yī)務(wù)人員與患者交談的語(yǔ)氣、情緒均能影響測(cè)得的血壓值。 2.患者本身對(duì)于應(yīng)激有增強(qiáng)的反應(yīng) Weber發(fā)現(xiàn)WCH患者存在著腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，WCH患者血漿腎素和醛固酮水平增高，去甲腎上腺上腺上腺素水平也增高。 3.WCH患者具有與應(yīng)激

4、相關(guān)的壓力反應(yīng)的遺傳特性，并且是高血壓前狀態(tài)的一部分；隨訪的結(jié)果顯示白大衣高血壓不僅表現(xiàn)在診室時(shí)血壓增高，在日常生活中血壓也高，因此，WCH不是一個(gè)良性(lin xn)的疾病。第九頁(yè)，共二十九頁(yè)。白大衣高血壓臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.白大衣高血壓 是指未經(jīng)治療的高血壓患者(hunzh)，呈現(xiàn)診斷室中所測(cè)血壓始終增高，而在診室以外環(huán)境時(shí)日間血壓不高，同時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)正常。有人認(rèn)為稱“單純?cè)\室高血壓”更為合適。 2.難控制性白大衣高血壓 “難控制性白大衣高血壓(white-coat irresistant hypertension)”是“白大衣”高血壓的另一種表現(xiàn)，為接受降壓治療的患者呈現(xiàn)“白大衣效應(yīng)

5、”，患者的實(shí)際血壓值測(cè)得過(guò)高，又稱診斷室血壓高，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)正常。第十頁(yè)，共二十九頁(yè)。白大衣高血壓臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)后者與“白大衣高血壓”是截然不同的兩個(gè)概念。Mezzetti等在250例接受降壓治療(zhlio)的原發(fā)性高血壓患者中，有27例盡管用了3種藥物的聯(lián)合降壓治療，臨床血壓仍高，而動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)有20例血壓正常，占難控制性高血壓的74%。在臨床實(shí)際工作中如遇到血壓控制不理想的患者，特別當(dāng)幾個(gè)不同類型的降壓藥物同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，除了應(yīng)考慮患者服藥的順從性及繼發(fā)性高血壓等原因外，白大衣效應(yīng)是一個(gè)值得注意的因素。動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)有利于排除后一種現(xiàn)象。第十一頁(yè)，共二十九頁(yè)。白大衣高血壓并發(fā)癥并發(fā)癥 W

6、CH是否存在著靶器官的損害和心血管疾病危險(xiǎn)性，不同的研究有不甚相同的結(jié)論。1999年WHO與ISH高血壓治療指南指出究竟“單純?cè)\室高血壓”是一良性(lin xn)現(xiàn)象，還是伴隨著增高的心血管疾病危險(xiǎn)性，還一直存在著爭(zhēng)論，主要有以下兩種觀點(diǎn)： 1.WCH對(duì)靶器官有明顯的損害 (1)WCH對(duì)心臟和血管的影響： Kuwajima觀察到與正常人相比，WCH和SH有增加的左房?jī)?nèi)徑和左室質(zhì)量，WCH患者左室質(zhì)量指數(shù)與正常人差異顯著。HARVEST研究結(jié)果認(rèn)為WCH與正常對(duì)照組相比左室內(nèi)徑增加。第十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。白大衣高血壓并發(fā)癥并發(fā)癥也有研究認(rèn)為，SH和WCH有相似的舒張期左室功能異常，并具有相似的大

7、動(dòng)脈彈性、順應(yīng)性和僵硬度變化，白大衣效應(yīng)與高血壓大動(dòng)脈壁順應(yīng)性相關(guān)，在SH中，這種相關(guān)性更加顯著。超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)WCH患者E/A比值較正常人增高。WCH患者左室做功增加，收縮末期室壁壓力和左室充盈發(fā)生改變。Soma等研究也表明，WCH患者心排出量、外周血管阻力增加和動(dòng)脈順應(yīng)性降低。WCH患者的血流動(dòng)力學(xué)和部分代謝(dixi)特征與SH患者相近似。另一研究表明，無(wú)癥狀性心絞痛在正常人、WCH和高血壓患者中的比例分別是6.4%、18.8%和26.2%，因此，認(rèn)為WCH與原發(fā)性高血壓有相同的發(fā)生無(wú)癥狀性心絞痛的傾向。第十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。白大衣高血壓并發(fā)癥并發(fā)癥 (2)WCH對(duì)腎臟的影響： WCH患

8、者與正常人相比尿中白蛋白輕度增高，但低于SH。此外，WCH患者尿中IgG、轉(zhuǎn)鐵蛋白顯著高于正常人。也有人發(fā)現(xiàn)WCH患者與正常人相比微白蛋白尿輕度增高。WCH患者具有與高血壓患者相似的近端腎小管對(duì)鈉的重吸收率增高。WCH患者存在選擇性的腎小球功能受損而腎小管功能受損只存在于高血壓患者。 (3)WCH對(duì)糖、脂代謝的影響： WCH患者血脂水平較高，且空腹(kngf)血胰島素水平較高。說(shuō)明WCH有輕度的胰島素抵抗現(xiàn)象。第十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。白大衣高血壓并發(fā)癥并發(fā)癥 2.WCH對(duì)靶器官損害較輕或不顯著 有研究認(rèn)為，WCH患者只存在功能性的心血管異常。WCH具有降低的主動(dòng)脈順應(yīng)性和左室舒張功能異常，而只有

9、SH具有增加的左室質(zhì)量和動(dòng)脈管壁厚度(hud)。White發(fā)現(xiàn)： WCH者與正常血壓者有相似的左室質(zhì)量指數(shù)，WCH的大動(dòng)脈結(jié)構(gòu)與正常血壓者相似。有研究認(rèn)為，左室肥厚和重構(gòu)在原發(fā)性高血壓的概率為51%，而在WCH患者的概率是19%。WCH不同于SH，不伴有LDL的氧化增加和抗氧化的維生素含量的降低，WCH有較低的致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)。第十五頁(yè)，共二十九頁(yè)。白大衣高血壓并發(fā)癥并發(fā)癥甚至有研究認(rèn)為，WCH患者不存在靶器官損害，與正常人無(wú)明顯差別。如認(rèn)為WCH與正常人有相似(xin s)的心臟和頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)，且出現(xiàn)心室肥厚和頸動(dòng)脈粥樣硬化的概率很小。WCH的動(dòng)脈粥樣斑塊發(fā)生率介于正常人和SH之間，與正常

10、人相似。SH患者中頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，而在WCH和正常人中是相似的，表明只有持續(xù)的血壓增高而不是暫時(shí)的血壓增高，才易于發(fā)生動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的病變。Northwick研究認(rèn)為，38%的持續(xù)性高血壓有左室肥厚，只有11%的WCH有左室肥厚，頸動(dòng)脈增厚與之相似。第十六頁(yè)，共二十九頁(yè)。白大衣高血壓并發(fā)癥并發(fā)癥Hoeghol等認(rèn)為WCH組與正常組的尿蛋白/肌酐比值相同，均低于SH組，因此認(rèn)為WCH患者無(wú)明顯的腎功能損害。 對(duì)于WCH是否存在靶器官損害的矛盾結(jié)果可能與以下的因素有關(guān)： 有些研究認(rèn)為，對(duì)動(dòng)態(tài)血壓正常上限值的規(guī)定過(guò)高，以致高血壓患者中WCH的比率增加，因此，可能包括了較多的真正的高血壓患者和靶器官損害者。

11、除了患者的年齡和性別，正常動(dòng)態(tài)血壓上限的定義是主要(zhyo)決定WCH發(fā)生率和靶器官損害的因素。有的研究使用了特殊的與年齡相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)定義WCH，并排除了單純收縮期高血壓的患者，而在此類患者中WCH的比率高于舒張期高血壓患者。第十七頁(yè)，共二十九頁(yè)。白大衣高血壓實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch) 目前尚未見(jiàn)相關(guān)(xinggun)資料。第十八頁(yè)，共二十九頁(yè)。白大衣高血壓其他輔助其他輔助(fzh)檢查檢查 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)： 目前用此方法來(lái)確診WCH。WCH患者24h動(dòng)態(tài)血壓均顯著低于持續(xù)性高血壓患者，而與正常人相比，24h及白晝平均(pngjn)血壓均升高，甚至相差顯著。第十九頁(yè)，共二十九頁(yè)。白大衣

12、高血壓診斷診斷(zhndun) Verdecchia提出WCH定義為平均白晝動(dòng)態(tài)血壓(d-ABPM)低于正常血壓者d-ABPM分布的第90百分位數(shù)(正常標(biāo)準(zhǔn)女性為收縮壓131mmHg，舒張壓86mmHg，男性(nnxng)為收縮壓136mmHg，舒張壓87mmHg)。 我國(guó)目前的參考診斷標(biāo)準(zhǔn)為： WCH患者診室收縮壓140mmHg和(或)舒張壓90mmHg，并且白晝動(dòng)態(tài)血壓收縮壓135mmHg，舒張壓80mmHg；這還需要經(jīng)過(guò)臨床的驗(yàn)證和評(píng)價(jià)，臨床上懷疑單純?cè)\室高血壓時(shí)，應(yīng)通過(guò)家庭血壓測(cè)量或動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量來(lái)協(xié)助診斷。第二十頁(yè)，共二十九頁(yè)。白大衣高血壓鑒別鑒別(jinbi)診斷診斷 需要(xyo)

13、與原發(fā)性和各種繼發(fā)性高血壓相鑒別。第二十一頁(yè)，共二十九頁(yè)。白大衣高血壓治療治療(zhlio) 對(duì)于WCH是否需要給予治療也存在著一定的爭(zhēng)論。 1.有一些研究認(rèn)為，WCH患者發(fā)生了心、腦血管及腎臟結(jié)構(gòu)和功能改變，并有血脂、血糖代謝異常。根據(jù)美國(guó)關(guān)于預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)價(jià)與治療全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第6次報(bào)告中對(duì)有靶器官損害和有糖尿病的正常高限高血壓病患者均需治療的建議，主張應(yīng)對(duì)WCH患者進(jìn)行藥物治療。有實(shí)驗(yàn)表明，WCH患者具有(jyu)功能性心血管異常，抗高血壓治療可對(duì)此有所改善，WCH患者可從抗高血壓治療中受益。第二十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。白大衣高血壓治療治療(zhlio)WCH發(fā)展為心血管結(jié)構(gòu)和功能異常的概率

14、較高，心血管病死亡率和發(fā)生率隨著對(duì)WCH患者的抗高血壓治療而減少。在選藥上，要針對(duì)WCH的產(chǎn)生機(jī)制選用藥物，根據(jù)患者的具體情況選用受體阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和鈣拮抗藥。 2.也有許多專家(zhunji)認(rèn)為WCH可能不需要抗高血壓治療，而且即使經(jīng)過(guò)治療，也只是降低診室血壓而對(duì)于動(dòng)態(tài)血壓則影響較小。WCH患者與高血壓患者有一定的區(qū)別，因此抗高血壓治療可能沒(méi)有必要。1999年WHO與ISH高血壓治療指南指出單純性診室高血壓是否需要治療，應(yīng)根據(jù)總的危險(xiǎn)性狀況和是否存在靶器官損害來(lái)定。第二十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。白大衣高血壓治療治療(zhlio)如果不予治療，則必須密切隨訪。近年來(lái)，強(qiáng)調(diào)對(duì)WCH患

15、者進(jìn)行非藥物治療，提出WCH時(shí)應(yīng)注意生活方式的調(diào)整和防止緊張；還可行應(yīng)激處理(chl)，包括： 生物反饋、瑜珈、松弛訓(xùn)練等，有研究認(rèn)為，這些應(yīng)激處理可能通過(guò)降低兒茶酚胺和腎素-血管緊張素-醛固酮的活性而減少心血管危險(xiǎn)性。第二十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。白大衣高血壓預(yù)后預(yù)后(yhu) 對(duì)于WCH患者是否預(yù)后不良也存在著不甚一致的意見(jiàn)： 有研究認(rèn)為(rnwi)，單純?cè)\室高血壓不能被認(rèn)為(rnwi)是完全正常的血壓，需要對(duì)其進(jìn)行認(rèn)真的隨訪。另有研究認(rèn)為(rnwi)，WCH出現(xiàn)心血管危險(xiǎn)的可能性與輕重度高血壓相近。經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，WCH發(fā)展為高血壓的危險(xiǎn)性增加，且隨著動(dòng)態(tài)血壓高血壓的出現(xiàn)，發(fā)生心血管危險(xiǎn)的

16、概率也增加。一項(xiàng)進(jìn)行了54年的隨訪試驗(yàn)表明，半數(shù)以上的WCH發(fā)展為持續(xù)性高血壓，因此，WCH可能是發(fā)展為持續(xù)性高血壓的預(yù)測(cè)因子。第二十五頁(yè)，共二十九頁(yè)。白大衣高血壓預(yù)后預(yù)后(yhu)WCH的心血管病發(fā)生率和死亡率與WCH的靶器官的損害密切相關(guān)，并隨著對(duì)WCH進(jìn)行抗高血壓治療而降低。也有研究認(rèn)為，WCH血壓并不能對(duì)預(yù)后提供(tgng)較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。Northwick Park研究發(fā)現(xiàn)，10年的心血管危險(xiǎn)率在WCH中是7.9%，在SH中是22%。Radeep等認(rèn)為WCH有較低的心血管事件發(fā)生率和較少的靶器官損害，SH與WCH相比其腦血管事件發(fā)生率高4倍，冠心病事件發(fā)生率高2倍。WCH與SH相比死亡率顯著較低。綜上所述，對(duì)WCH的診斷標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)生機(jī)制、對(duì)靶器官的損害及是否需要治療和預(yù)后等方面還存在著較多的爭(zhēng)議，仍需進(jìn)行大量的研究工作。第二十六頁(yè)，共二十九頁(yè)。白大衣高血壓預(yù)防預(yù)防(yfng) 1.預(yù)防高血壓的主要危險(xiǎn)因素，做到合理膳食、減輕體重、限制飲酒，進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)。 2.注意生活方式的調(diào)整和防止緊張(jnzhng)，正確對(duì)待及設(shè)法緩解各種心理壓力。第二十七頁(yè)，共二十九