1、案例一風(fēng)濕性心臟病、心力衰竭案例:患者，女性，31歲。因發(fā)熱.心悸和氣急就診。近7個月來經(jīng)常感覺活動 后心跳加快，氣喘。1個月前足月分娩，產(chǎn)后有畏寒和低熱。入院前5天開始咳 嗽，痰中帶血，心悸和氣急加重，夜間睡覺時呼吸困難，面部和下肢出現(xiàn)水腫。查體：心尖區(qū)第一心音減弱，可聞及收縮期和舒張期雜音，主動脈瓣區(qū)可聞高調(diào) 的舒張早期雜音；X線胸透見左房、左室和右室增大。心電圖診斷左房肥厚和心 肌損害。檢查抗“0”為125單位。臨床診斷：風(fēng)濕性心臟?。ǘ獍戟M窄和關(guān)閉不全伴主動脈瓣關(guān)閉不全）；心力衰竭（心功能3級）。問題:二尖瓣、主動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全對心臟功能有何影響？2.為什么患者體力活動后出現(xiàn)心悸

2、和氣急？3.患者為何最后發(fā)展為心力衰竭？提示:1.二尖瓣狹窄使血液從左心房流入左心室阻力增大，左心室充盈減少，左心室舒張末期容積減少，心肌收縮力減弱，搏出量減少，左心房容量增加，壓力 增高，引起肺動脈高壓。二尖瓣關(guān)閉不全使部分血液在左心室射血時返流回左心 房，搏出量減少。主動脈瓣狹窄增加左心室射血阻力，使心室后負(fù)荷加重，心室 等容收縮期延長，射血期縮短，搏出量減少。主動脈瓣關(guān)閉不全使部分動脈血液 返流回左心室，搏出量減少，也可引起左心室擴(kuò)大和心力衰竭。2由于心臟瓣膜病導(dǎo)致心功能降低，安靜狀態(tài)下心臟經(jīng)過代償尚能維持一定的輸出量來滿足機(jī)體代謝的需要。但在勞動或運(yùn)動時，機(jī)體代謝活動增強(qiáng)，需 有更多的

3、血量才能滿足代謝的需要。由于心臟的代償功能有一定限度，心輸出量 不能繼續(xù)增加，組織相對缺血缺氧。通過神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)可引起心率和呼吸加快, 因而出現(xiàn)勞力性心悸和氣急等癥狀。3.為了克服主動脈瓣狹窄增加的阻力，維持足夠的搏出量，左心室代償性肥厚。持久負(fù)荷過重的心肌必然發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能改變而終至失代償，心臟工作 能力下降，逐漸發(fā)展為左心衰竭。嚴(yán)重的肺動脈高壓導(dǎo)致右心室擴(kuò)張和右心衰竭。案例二有機(jī)磷中毒1設(shè)計流程2學(xué)習(xí)目標(biāo)有機(jī)磷中毒VCL1RES情景報告Marsh Cuttino. MD3學(xué)習(xí)目的識別有機(jī)磷中毒認(rèn)識到需要盡早進(jìn)行氣管插管4緊急處理氣道管理保持氧基血紅素處理有機(jī)璘中毒的毒性注射阿托品和解璘定

4、5設(shè)定情景/設(shè)備基銭有控制者手動前進(jìn)輕微喘息呼吸急促輕微低血壓輕微神志不清 惡化呼吸困難低血壓出現(xiàn)心搏徐緩嚴(yán)重神志不清和神經(jīng)錯亂 極端組織缺氧低血壓呼吸衰竭昏迷 死亡患者死亡 恢復(fù)緩解癥狀 設(shè)備/所需供給氣道設(shè)備：喉鏡，探針，注射器，蘇醒球，聽診器，面罩，氧氣供給，適合的環(huán)甲切除術(shù)工具包6講師注釋有機(jī)磷畏一種很強(qiáng)的擬膽堿酯酶和乙酰膽堿酯酶抑制劑。大劑量使用時會 造成植物神經(jīng)紊亂例如GB （沙林）。可通過皮膚、口和呼吸道快速人體皮 膚所 吸收，會抑制乙酰膽堿酯酶的合成。在中毒后5分鐘之內(nèi)可出現(xiàn)癥狀，通常在12-24小時之內(nèi)出現(xiàn)。由于毒草堿作用導(dǎo)致出現(xiàn)DL1MBELS綜合癥狀（腹瀉，頻尿，瞳孔縮小

5、，心搏徐緩技?xì)夤墀d攣，嘔吐，流淚，流涎）由于膽堿受體過度 剌激而引起心搏徐緩，血壓過低，流涎，惡心，嘔吐，腹痛，哮喘，咳嗽，噫 孔縮?。刹煌?，流淚，痙攣，混亂，運(yùn)動性共濟(jì)失調(diào)，呼吸減弱，戰(zhàn)栗，構(gòu) 音障礙。阿托品在毒蕈堿受體出阻斷乙酰膽堿，反之過量阿托品會引起副交感神經(jīng) 興奮。璘定會減弱有機(jī)璘的煙堿作用，也可以減弱一些CNS作用。7注釋治療首先要脫掉患者的衣服，用水進(jìn)行清洗。如果沒有 這樣做，有可能會造成 急救人員有機(jī)璘中毒。然后給患者吸100%的氧氣并進(jìn)行靜脈輸液；治療還應(yīng)該 包括阿托品和氣管插管。應(yīng)該進(jìn)行低開口插管。通常是由于呼吸衰竭引起患者 死亡。常用的治療方法是使用大劑量的阿托品，首

6、先給患者進(jìn)行2-4ml靜脈注射， 可根據(jù)情況重復(fù)進(jìn)行。阿托品的劑量要根據(jù)中毒的嚴(yán)重程度而定。磷定可在中 毒后的24-48小時內(nèi)使用。要避免使用琥珀酰膽堿，因為會增加類膽堿的刺澈功能。技術(shù)注釋在模擬之前應(yīng)準(zhǔn)備:1縮小雙側(cè)瞳孔2填充GU輸出袋當(dāng)情況惡化時，打開GU輸出袋。案例三co中毒案例:患者，女性,45歲。因于當(dāng)日清晨4時在蔬菜溫室為火爐添煤時，昏倒在 溫室里。2小時后被其丈夫發(fā)現(xiàn)，急診入院?；颊咭酝眢w健康。體檢：神志不 清，口唇呈櫻桃紅色，其他無異常發(fā)現(xiàn)。實(shí)驗室檢查：PaO?12, 6kPa,血氧容量10. 8ml%,動脈血氧飽和度95%, HbCO 30%。入院后立即吸 0.,不久漸醒。

7、給予糾酸、補(bǔ)液等處理后，病情迅速好轉(zhuǎn)。臨床診斷：CO中毒，缺氧 問題:1致患者神志不清的原因是什么？簡述發(fā)生機(jī)制。2缺氧類型是什么？有哪些血氧指標(biāo)符合?提示:1導(dǎo)致患者神志不清的原因是通風(fēng)不良的溫室中原已有一定量的CO蓄積，為火爐添煤時因煤不完全燃燒又產(chǎn)生的大量的CO,結(jié)果引起患者CO中毒。CO與Hb的親和力比約大250倍，使Hb喪失攜氧能力，致使血氧含量下降。CO還可抑制紅細(xì)胞內(nèi)糖酵解過程，使2.3-DFG生成減少，氧離曲線左移，氧合血紅蛋 白向組織釋放也減少，從而導(dǎo)致患者嚴(yán)重缺氧致昏迷。CO還有一極為有害的 效應(yīng)，即當(dāng)CO與Hb分子中某個血紅素結(jié)合后，將增加其余3個血紅素對6的 親和力，使

8、氧解離曲線左移，妨礙a的解離。CO中毒既妨礙Hb與0,的結(jié)合，又 妨礙對的解離，所以其危害極大。2缺氧類型為血液性缺氧，本病例中，血氧容量為10. 8nil%屬明顯降低，但動脈血氧分壓(126kPa)和血氧飽和度(95%)均屬正常，符合血液性缺氧時血氧 變化特點(diǎn)。案例四 慢性膽套炎，多發(fā)膽套結(jié)石案例:患者，女性，45歲，間歌性右上腹疼痛2年，加重10天。該患者自述平時 喜歡吃高油脂及油炸食品，于一年前無明顯誘因開始出現(xiàn)右上腹部不適疼痛，疼 痛呈間歇性隱痛。曾診斷為“膽囊炎”，給予抗炎.利膽等口服藥對癥治療后癥 狀好轉(zhuǎn)。近10天在飲食大量油膩食物后右上腹疼痛加劇，并可向右肩背部放射 痛。門診檢查

9、腹部B超示：1侵性膽囊炎2多發(fā)膽囊結(jié)石。臨床診斷：侵性膽囊炎，多發(fā)膽囊結(jié)石問題:1 膽汁的性質(zhì)、成分和作用？2膽囊結(jié)石的形成原因？提示:1膽汁是一種味苦的有色液體。肝膽汁呈金黃色，透明清亮，pH為7. 4;膽 囊膽汁為深棕色或墨綠色，pH為6.8。膽汁的成分很復(fù)雜，除水、鈉、鉀、鈣、 碳酸氫鹽等無機(jī)成分外，還有膽鹽、膽色素、膽固醇、卵磷脂和黏蛋白等有機(jī)成 分。膽汁的作用：（1）乳化脂肪（2）促進(jìn)脂肪吸收和脂溶性維生素吸收（3） 中和胃酸及促進(jìn)膽汁自身分泌。2膽石病是指發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石所引起的疾病，是一種常見病。隨年齡增長，發(fā)病率也逐漸升高，女性明顯多于男性，40歲后發(fā)病率隨年齡增長而增高。膽

10、汁中的膽鹽、膽固醇和卵璘脂保持一定的比例是維持膽固醇呈溶解狀態(tài)的必要 條件。當(dāng)膽固醇分泌過多或膽鹽.卵磷脂合成減少時，膽固醇容易沉積而形成膽 結(jié)石。任何影響膽汁內(nèi)膽固醇、膽汁酸和卵磷脂三者比例關(guān)系和造成膽汁淤滯的 因素，都能導(dǎo)致結(jié)石形成。案例五嚴(yán)重哮喘（青年人）1情景運(yùn)算方法2學(xué)習(xí)目的嚴(yán)重哮喘的青年人 第一階段:認(rèn)識急性哮喘突發(fā)的癥狀皮下注射腎上腺素在年輕哮喘病人身上的作用認(rèn)識了解呼吸失敗的情況 第二階段:在急性哮喘病人身上氧氣和支氣管治療的作用。哮喘病人身上其他藥物治療的作用哮喘病人身上插管的作用在急性哮喘病人身上的B血-Blockade禁忌征候。危急情況處理,間診和檢査監(jiān)視身體關(guān)鍵生理變化

11、氧氣/噴霧器，靜脈穿刺（CXR/類固醇）皮下腎上腺素（不是靜脈穿剌）作為首要救援方法3情景/儀器患者背景情景：25歲年輕男性歷史或目前病情：過往病史：哮喘病人回有突發(fā)性哮喘藥物治療：偶爾吸氧模擬系統(tǒng)檢查的結(jié)果：社會/家庭情況背景：吸生理跡象煙者心率126基線自動執(zhí)行 組織集氣自動執(zhí)行 心動過速 持續(xù)性病侖POX小于70時自動失去意識無意識如果SQ腎上腺素則手動解決4解決方案所須儀鬭供給NIBP,心電圖監(jiān)控，Sp02真繼：靜脈穿剌孔/線，Ambu-bag,氧氣面罩皐氣罐皐氣管噴霧器，插管設(shè) 備,CXR/viewer, TB 注射器/SQinj.可選/最好配備：y：弋line, Temp,麻醉機(jī)泵

12、EKG, EtC02,除顫儀（deactivated）.病情自動生成為“持續(xù)性病情”，病人的情況會不斷惡化，但這之間仍然有 時間允許學(xué)生思考并接受指導(dǎo)（教師可以手動控制病情的惡化和好轉(zhuǎn)以達(dá)到所 須的教學(xué)目的。）這時，醫(yī)療措施可以在教師指導(dǎo)下進(jìn)行，也可以學(xué)生自己執(zhí)行。學(xué)生的操作可能起作用也可能不起，可以通過老師的意見和模型的狀態(tài)來反應(yīng)。如果組織缺氧嚴(yán)重，病人會自動失去知覺。手動解決（在皮下注射腎上腺素后） 可以改進(jìn)病人病情。6講師注釋預(yù)先設(shè)置的心電圖監(jiān)控器接線圖和“動脈線”可以持續(xù)監(jiān)測血液壓力，滿足 了教師的指導(dǎo)中的需要一如果需要更加真實(shí)的情景，學(xué)生必須自己操作監(jiān)控儀 并使用NIBP護(hù)腕。注意：這個病例作為一個模板/例子僅滿足了老師示教的意圖。它并不是一 個有權(quán)威性的教學(xué)方法。受訓(xùn)者在模擬系統(tǒng)上選擇任何病例操作時必須由一個 專家在旁指導(dǎo)，確保操作的準(zhǔn)確性和標(biāo)準(zhǔn)性。老師必須判斷學(xué)生的操作是否起 到了預(yù)期的效果，并要在過程中提供合適的指導(dǎo)。模擬人發(fā)出的聲音對聯(lián)系是很重要的。FacOiator要涉及“主要病情”和“患 者背景”,指導(dǎo)病人的語言并回答受訓(xùn)者的提問（需要模擬一個真實(shí)的病人遭 遇）。當(dāng)病人在一個情景中失去意識（如眼睛閉上），記住病人的要停止說話7注釋:治療:學(xué)生在問診過程中需要盡可能多的引出病人的病史，否則這些信息