1、第四十三講第四十三講主講教師：劉一兵主講教師：劉一兵 護理評價護理評價1 1、病史、病史1 1出血病因的評價出血病因的評價 病因及病因及其特點為：其特點為： 消化性潰瘍消化性潰瘍; ; 急性胃急性胃粘膜損害粘膜損害 食管胃底靜脈曲張破裂出食管胃底靜脈曲張破裂出血血 胃癌胃癌2 2出血量的估計出血量的估計周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)是估計周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)是估計出血量的重要規(guī)范。如改為半臥出血量的重要規(guī)范。如改為半臥位即出現(xiàn)心率增快位即出現(xiàn)心率增快1010次次/ /分以上、分以上、血壓下降幅度血壓下降幅度15-20mmHg15-20mmHg、頭暈、頭暈、出汗甚至?xí)炟?，那么表示出血量出汗甚至?xí)炟?，?/p>

2、么表示出血量大，血容量明顯缺乏。大，血容量明顯缺乏。3 3病人心思形狀的評價病人心思形狀的評價 有無有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心思緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心思反響。反響。2、身體評價、身體評價1生命體征生命體征2精神和認識形狀精神和認識形狀3周圍循環(huán)情況周圍循環(huán)情況4腹部體征腹部體征3、實驗室及其他檢查、實驗室及其他檢查 常用護理診斷常用護理診斷1、體液缺乏、體液缺乏 與上消化道大量出血有關(guān)。與上消化道大量出血有關(guān)。2、活動無耐力、活動無耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。3、有受傷的危險：創(chuàng)傷、窒息、誤吸、有受傷的危險：創(chuàng)傷、窒息、誤吸 與食管胃底粘膜長時間受壓、與食

3、管胃底粘膜長時間受壓、三四腔氣囊管阻塞氣道、血液或分泌反流入氣管有關(guān)。三四腔氣囊管阻塞氣道、血液或分泌反流入氣管有關(guān)。 目的目的 護理措施及根據(jù)護理措施及根據(jù)1 1、上消化道大量出血的根本護理措施及、上消化道大量出血的根本護理措施及根據(jù)根據(jù)1 1體液缺乏體液缺乏 1 1體位與堅持呼吸道通暢體位與堅持呼吸道通暢 2 2治療護理治療護理 立刻建立靜脈通道，立刻建立靜脈通道，預(yù)備好急救用品、藥物。預(yù)備好急救用品、藥物。 3 3飲食護理飲食護理 4 4心思護理心思護理 安靜休憩有利于止血，安靜休憩有利于止血，關(guān)懷、撫慰病人。搶救任務(wù)應(yīng)迅速而不忙關(guān)懷、撫慰病人。搶救任務(wù)應(yīng)迅速而不忙亂，以減輕病人的緊張心

4、情。亂，以減輕病人的緊張心情。5病情察看病情察看 大出血時嚴厲監(jiān)測病人的心率、血壓、呼吸和神大出血時嚴厲監(jiān)測病人的心率、血壓、呼吸和神志變化，必要時進展心電監(jiān)護。病人焦躁不安、面色志變化，必要時進展心電監(jiān)護。病人焦躁不安、面色慘白、皮膚濕冷、四肢冰涼提示微循環(huán)血液灌注缺乏。慘白、皮膚濕冷、四肢冰涼提示微循環(huán)血液灌注缺乏。 繼續(xù)或再次出血的判別：繼續(xù)或再次出血的判別：a、反復(fù)嘔血，甚至嘔、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；b、黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)、黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進；稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進；c、周圍循、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)

5、補液、輸血而未改善，或好轉(zhuǎn)后又惡環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液、輸血而未改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓動搖，中心靜脈壓不穩(wěn)定；化，血壓動搖，中心靜脈壓不穩(wěn)定；d、紅細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、血細胞比容、血紅蛋白測定不斷下降，網(wǎng)織紅細胞計血細胞比容、血紅蛋白測定不斷下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)繼續(xù)增高；數(shù)繼續(xù)增高；e、在補液足夠、尿量正常的情況下，、在補液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮繼續(xù)或再次增高。血尿素氮繼續(xù)或再次增高。2活動無耐力活動無耐力 1休憩與活動休憩與活動 大出血者絕對臥床休憩，保證病人的休憩和睡眠。大出血者絕對臥床休憩，保證病人的休憩和睡眠。 2平安平安 重癥病人應(yīng)多巡視，并用床欄加以維護。重癥病人應(yīng)多巡

6、視，并用床欄加以維護。 3生活護理生活護理 2、食管胃底靜脈曲張破裂出血的特殊護理措施及根據(jù)、食管胃底靜脈曲張破裂出血的特殊護理措施及根據(jù)1體液缺乏體液缺乏 1飲食護理飲食護理 防止粗糙、鞏固、刺激性食物，且應(yīng)細嚼慢咽，防止粗糙、鞏固、刺激性食物，且應(yīng)細嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈而再次出血。防止損傷曲張靜脈而再次出血。 2治療護理治療護理 藥物滴注速度準確嚴密察看不良反響。藥物滴注速度準確嚴密察看不良反響。 3三四腔氣囊管的運用三四腔氣囊管的運用 熟練的操作和插管后的親密察看及熟練的操作和插管后的親密察看及細致護理是到達預(yù)期止血效果的關(guān)鍵。細致護理是到達預(yù)期止血效果的關(guān)鍵。胃囊注氣約胃囊注氣約1

7、50-200ml，食管囊注氣約，食管囊注氣約100ml。出血停頓后，保管管道。出血停頓后，保管管道繼續(xù)察看繼續(xù)察看24h，氣囊壓迫普通以，氣囊壓迫普通以3-4天為限。繼續(xù)出血者可適當(dāng)延伸。天為限。繼續(xù)出血者可適當(dāng)延伸。2有受傷的危險：創(chuàng)傷、窒息、誤吸有受傷的危險：創(chuàng)傷、窒息、誤吸1防創(chuàng)傷防創(chuàng)傷 定時丈量氣囊內(nèi)壓力，以防壓力過高引起組織壞死。定時丈量氣囊內(nèi)壓力，以防壓力過高引起組織壞死。2防窒息防窒息 對昏迷病人尤應(yīng)親密察看有無忽然發(fā)生的呼吸困難或窒對昏迷病人尤應(yīng)親密察看有無忽然發(fā)生的呼吸困難或窒息的表現(xiàn)。息的表現(xiàn)。3防誤吸防誤吸 運用四腔管時可經(jīng)食管引流管抽出食管內(nèi)積聚的液體，運用四腔管時可經(jīng)

8、食管引流管抽出食管內(nèi)積聚的液體，以防誤吸引起吸入性肺炎。以防誤吸引起吸入性肺炎。 評價評價 其他護理診斷其他護理診斷1、組織灌注量改動、組織灌注量改動 與出血導(dǎo)致血容量減少、急性周圍循環(huán)衰竭有與出血導(dǎo)致血容量減少、急性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。關(guān)。2、知識缺乏、知識缺乏 缺乏有關(guān)引起上消化道出血的疾病及其防治的知識。缺乏有關(guān)引起上消化道出血的疾病及其防治的知識。3、恐懼、恐懼 與生命或安康遭到要挾有關(guān)。與生命或安康遭到要挾有關(guān)。 保健指點保健指點 協(xié)助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的病因協(xié)助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的病因和誘因、預(yù)和誘因、預(yù) 防、治療和護理知識，以減少防、治療和護理知識，以減少再度出血的危險。再

9、度出血的危險。 留意飲食衛(wèi)生和飲食的規(guī)律留意飲食衛(wèi)生和飲食的規(guī)律 防止防止粗糙、刺激性粗糙、刺激性 食物，或過冷、過熱、產(chǎn)氣多食物，或過冷、過熱、產(chǎn)氣多的食、飲料等，合的食、飲料等，合 理飲食是防止誘發(fā)上消化道出理飲食是防止誘發(fā)上消化道出血的重要環(huán)節(jié)。血的重要環(huán)節(jié)。 勞逸結(jié)合，堅持樂觀心情，保證勞逸結(jié)合，堅持樂觀心情，保證身心休憩。身心休憩。 病人及家屬應(yīng)學(xué)會早期識別出血病人及家屬應(yīng)學(xué)會早期識別出血征象及應(yīng)急措施。征象及應(yīng)急措施。 第十四節(jié) 消化系統(tǒng)常用診療技術(shù)及護理一、胃酸分泌功能檢查胃酸分泌功能檢查是搜集病人空腹及用刺激劑后胃液標本測定胃液量、胃液酸度及pH值，用以評價胃粘膜的分泌功能。護

10、理：囑病人檢查前晚禁食，檢查當(dāng)日晨空腹。二、肝穿刺活組織檢查術(shù)肝穿刺活組織檢查術(shù)簡稱肝活檢，是由穿刺采取肝組織標本進展組織學(xué)檢查或制成涂片做細胞學(xué)檢查，以明確肝臟疾病診斷，或了解肝病演化過程、察看治療效果以及判別預(yù)后。三、十二指腸引流術(shù)三、十二指腸引流術(shù)十二指腸引流術(shù)是用十二指腸引流管將十十二指腸引流術(shù)是用十二指腸引流管將十二指腸液及膽汁引出體外的檢查方法。用二指腸液及膽汁引出體外的檢查方法。用以協(xié)助診斷肝、膽、胰系統(tǒng)疾病，判別膽以協(xié)助診斷肝、膽、胰系統(tǒng)疾病，判別膽系運動功能。系運動功能。方法：囑病人放松，取右側(cè)臥位。方法：囑病人放松，取右側(cè)臥位。四、纖維胃、十二指腸鏡檢查術(shù)四、纖維胃、十二指

11、腸鏡檢查術(shù)纖維胃、十二指腸鏡檢查是運用最廣、進纖維胃、十二指腸鏡檢查是運用最廣、進展最快的內(nèi)鏡檢查，亦稱胃鏡檢查。經(jīng)過展最快的內(nèi)鏡檢查，亦稱胃鏡檢查。經(jīng)過此檢查可直接察看胃及十二指腸潰瘍或腫此檢查可直接察看胃及十二指腸潰瘍或腫瘤等大小、部位及范圍，并可行組織學(xué)或瘤等大小、部位及范圍，并可行組織學(xué)或細胞學(xué)檢查。細胞學(xué)檢查。方法：協(xié)助病人取左側(cè)臥位，頭稍后仰，方法：協(xié)助病人取左側(cè)臥位，頭稍后仰，與肩同高，松開領(lǐng)口及腰帶。與肩同高，松開領(lǐng)口及腰帶。術(shù)后護理：術(shù)后護理：1當(dāng)日飲食以流質(zhì)、半流質(zhì)為宜，行活當(dāng)日飲食以流質(zhì)、半流質(zhì)為宜，行活檢的病人應(yīng)進溫涼的飲食。檢的病人應(yīng)進溫涼的飲食。2囑病人不要用力咳嗽，囑病人不要用力咳嗽，以免損傷咽喉部粘膜。假設(shè)病人出腹痛、腹脹，可以免損傷咽喉部粘膜。假設(shè)病人出腹痛、腹脹，可進展按摩，促進排氣。進展按摩，促進排氣。3對內(nèi)鏡及有關(guān)器械徹底清對內(nèi)鏡及有關(guān)器械徹底清潔、消毒，妥善保管