1、第三章血栓與止血實驗診斷 大連醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院實驗診斷學(xué)教研室 王貞Normal hemostasisv血管壁血管壁v血小板血小板v凝血機制凝血機制v抗凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)v纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)限制血流限制血流血管收縮血管收縮血管期血管期細胞期細胞期血漿期血漿期(初步止血初步止血)(加固止血加固止血)血管受損血管受損血小板釋放血小板釋放(ADP,TXA2,PAF,IP3)血小板聚集成栓血小板聚集成栓膠原、微纖維膠原、微纖維血小板粘附血小板粘附一一. 血管壁的止血機制血管壁的止血機制1.血管收縮：血管收縮： 反射性收縮反射性收縮2.膠原暴露：膠原暴露： 血小板粘附、聚集、釋放血小板粘附、聚集、釋放3.

2、組織因子釋放、因子組織因子釋放、因子激活：激活： 啟動內(nèi)外源凝血啟動內(nèi)外源凝血4.出血血腫壓迫止血出血血腫壓迫止血第一節(jié) 血管壁的篩查和診斷實驗一一出血時間出血時間BT二二血管性血友病因子抗原測定血管性血友病因子抗原測定vWF:Ag1.出血時間出血時間BT參考值：參考值：6.92.1分鐘，分鐘，9分鐘為異常分鐘為異常臨床意義：臨床意義：BT延伸見于延伸見于血小板明顯減少：血小板明顯減少：ITP血小板功能異常：血小板無力癥血小板功能異常：血小板無力癥某些凝血因子嚴重缺乏：某些凝血因子嚴重缺乏：vWD血管異常：遺傳性出血性毛細血管擴張癥血管異常：遺傳性出血性毛細血管擴張癥藥物影響：阿司匹林、肝素藥

3、物影響：阿司匹林、肝素2. 血管性血友病因子抗原測定血管性血友病因子抗原測定參考值：參考值：ELISA法法70%150%臨床意義：臨床意義：減低：血管性血友病減低：血管性血友病vWD增高：血栓性疾病，如心梗，增高：血栓性疾病，如心梗， 腦血管病變，糖尿病等腦血管病變，糖尿病等二二. 血小板的止血機制血小板的止血機制1.粘附：經(jīng)過膜粘附：經(jīng)過膜GPb受體，受體，VW因因子橋梁、子橋梁、 粘附內(nèi)皮下膠原纖維粘附內(nèi)皮下膠原纖維2.聚集：經(jīng)過膜聚集：經(jīng)過膜GPb/a纖維蛋白纖維蛋白原受體、原受體、 血小板聚集，構(gòu)成白色血血小板聚集，構(gòu)成白色血栓栓3.釋放：膜磷脂釋放：膜磷脂(PF3) ，5-HT，TX

4、A2 血小板聚集，血管劇烈收血小板聚集，血管劇烈收縮縮 止血更加完善止血更加完善GPb受體受體第二節(jié) 血小板的篩查和診斷實驗一一血小板計數(shù)血小板計數(shù)二二血小板相關(guān)免疫球蛋白血小板相關(guān)免疫球蛋白PAIg測定測定三三血小板粘附實驗血小板粘附實驗四四血小板聚集實驗血小板聚集實驗n血小板計數(shù)：血小板計數(shù)：100300109/Ln臨床意義：臨床意義：n血小板減少：血小板減少： 400 109/L，慢粒，慢粒，真真 n 紅，紅， 急性感染，某些癌急性感染，某些癌癥癥2. 血小板相關(guān)免疫球蛋白血小板相關(guān)免疫球蛋白PAIg測定測定原理：原理：ELISA臨床意義：臨床意義：PAIg增高：增高：ITP、同種免疫性

5、血小板減少、同種免疫性血小板減少 性紫癜多次輸血、藥物免性紫癜多次輸血、藥物免 疫性血小板減少性紫癜疫性血小板減少性紫癜察看病情：察看病情：ITP患者的治療效果患者的治療效果3. 血小板粘附實驗血小板粘附實驗PAdT原理：玻球法、玻璃濾器法原理：玻球法、玻璃濾器法臨床意義：臨床意義：PAdT增高：血栓前形狀，增高：血栓前形狀， 血栓性疾病血栓性疾病PAdT減低：血管性血友病，減低：血管性血友病， 宏大血小板綜合征，宏大血小板綜合征， 血小板無力癥等血小板無力癥等4. 血小板聚集實驗血小板聚集實驗PAgT原理：血小板聚集儀比濁法原理：血小板聚集儀比濁法臨床意義：臨床意義：PAgT增高：血小板聚集

6、才干加強，見于增高：血小板聚集才干加強，見于 血栓前形狀，血栓性疾病血栓前形狀，血栓性疾病PAgT減低：血小板聚集才干減低，見于減低：血小板聚集才干減低，見于 血小板無力癥，血小板無力癥， 原發(fā)性血小板減少性紫癜，原發(fā)性血小板減少性紫癜， 服用抗血小板藥物服用抗血小板藥物三三. 血液凝固機制血液凝固機制:性質(zhì)：是一系列酶激活的連鎖反響，正性質(zhì)：是一系列酶激活的連鎖反響，正常時無活性。常時無活性。2. 構(gòu)成：構(gòu)成：112種凝血因子：種凝血因子： 血漿血漿11種組織因子種組織因子 蛋白質(zhì)鈣離子外蛋白質(zhì)鈣離子外 羅馬數(shù)字編號羅馬數(shù)字編號. . 另稱另稱2 激肽釋放酶原激肽釋放酶原PK：3 高分子量激

7、肽原高分子量激肽原HMWK：3. 過程：過程：1凝血活酶凝血活酶 內(nèi)源內(nèi)源-a-a a+a +Ca2+PF3 a+a +Ca2+PF3 外源外源III-VIIa+Ca2 +PF3 a+a +Ca2+PF32凝血酶：凝血酶原凝血活酶凝血酶：凝血酶原凝血活酶+Ca凝血酶凝血酶3纖維蛋白：纖維蛋白： 纖維蛋白原凝血酶纖維蛋白單體纖維蛋白原凝血酶纖維蛋白單體- 纖維蛋白聚合體纖維蛋白聚合體XIIIa纖維蛋白多聚體纖維蛋白多聚體凝血酶原酶凝血酶原酶內(nèi)源性途徑內(nèi)源性途徑XIIIaXIII共同途徑共同途徑外源性途徑外源性途徑纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白多聚體纖維蛋白多聚體纖維蛋白單體纖維蛋白單體穩(wěn)定纖維蛋白

8、多聚體穩(wěn)定纖維蛋白多聚體凝血酶凝血酶自發(fā)聚集作用自發(fā)聚集作用EDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDBBAAXIIIa第三節(jié)第三節(jié) 凝血因子的篩查和診斷實驗?zāi)蜃拥暮Y查和診斷實驗n活化部分凝血活酶時間活化部分凝血活酶時間APTTn血漿凝血酶原時間血漿凝血酶原時間PTn血漿纖維蛋白原測定血漿纖維蛋白原測定Fgn血漿血漿、等因子活性測定等因子活性測定n血漿血漿、等因子活性測定等因子活性測定1. 活化部分凝血活酶時間活化部分凝血活酶時間APTT臨床意義：臨床意義：APTT延伸：延伸：、等因子缺乏等因子缺乏APTT縮短：縮短：血栓性疾病、血栓性

9、疾病、血栓前形狀血栓前形狀血漿血漿APTT試劑試劑(接觸因子接觸因子激活劑和磷脂激活劑和磷脂)CaCl22. 血漿凝血酶原時間血漿凝血酶原時間PT報告方式：報告方式：PT秒；秒；PTR；INRPT延伸：延伸：見于先天性凝血因子見于先天性凝血因子、缺乏。缺乏。后天性凝血因子缺乏，后天性凝血因子缺乏，如如VitK缺乏、嚴重肝病、缺乏、嚴重肝病、纖溶亢進、纖溶亢進、DIC、口服抗凝劑；、口服抗凝劑；PT縮短：見于血液高凝形狀和血栓性疾縮短：見于血液高凝形狀和血栓性疾病，如病，如DIC高凝期、心肌梗死、腦高凝期、心肌梗死、腦血栓構(gòu)成等。血栓構(gòu)成等。血漿血漿組織因子組織因子CaCl2PT報告的結(jié)果報告的

10、結(jié)果 秒秒 百分活動度百分活動度 PT 比率比率 病人病人/ 正常人正常人 INR (國際規(guī)范化比值國際規(guī)范化比值) (PT 比值比值)ISI INR = 病人病人 PTMNPT (正常正常 PT均均值值)(ISIISI 是是監(jiān)測監(jiān)測口服抗凝口服抗凝劑時劑時運用運用PT試劑試劑的敏感度的敏感度國國際衛(wèi)際衛(wèi)生生組織組織 (WHO) 提供的一提供的一級級國國際際參比品的參比品的PT試劑試劑 ISI為為1.0什么是什么是- ISI促凝血酶原激酶促凝血酶原激酶PT試劑試劑腦腦肺臟肺臟腦腦-肺臟肺臟胎盤胎盤人人兔兔猴猴牛牛國際參比品的制備國際參比品的制備人腦人腦(BCT)牛腦牛腦(OBT)兔腦兔腦(RB

11、T)ISI/INR 的命名的命名67/40人人WHO 1st. IRP牛腦牛腦/79牛合成牛合成CRM 148WHO 2nd. IRP人腦人腦/099正常人正常人CRM 147兔腦兔腦/79正常兔正常兔CRM 149WHO 2nd. IRPCRM 149R正常兔正常兔RBT/90正常兔正常兔WHO 3rd. IRPCRM 149S正常兔正常兔人腦人腦/253正常人正常人WHO 2nd. IRPX/95正常人正常人WHO 3rd. IRPWHO (1983, 1984)病人病人 : - 指點最好的治療范圍指點最好的治療范圍 - 利于病人的出行利于病人的出行 (換醫(yī)院，游覽或出國暫住換醫(yī)院，游覽或

12、出國暫住) - 可以運用便攜市式的可以運用便攜市式的PT監(jiān)測儀監(jiān)測儀臨床醫(yī)生臨床醫(yī)生 : - PT結(jié)果在全球范圍內(nèi)都具有可比性結(jié)果在全球范圍內(nèi)都具有可比性實驗室實驗室 : - ISI 可以用來評價組織促凝血酶原激酶可以用來評價組織促凝血酶原激酶INR報告的優(yōu)勢報告的優(yōu)勢3. 血漿纖維蛋白原測定血漿纖維蛋白原測定(Fg)臨床意義：臨床意義：增高：見于糖尿病，增高：見于糖尿病， 急性心梗，急性心梗， 結(jié)締組織病，結(jié)締組織病， 急性感染等急性感染等減低：減低：DIC， 原發(fā)性纖溶，原發(fā)性纖溶， 肝硬化等肝硬化等血漿血漿凝血酶凝血酶4. 血漿血漿、等因子活性測定等因子活性測定原理：同前原理：同前臨床意

13、義：臨床意義：增高：血栓前形狀，血栓性疾病增高：血栓前形狀，血栓性疾病減低：血友病，血管性血友病，減低：血友病，血管性血友病， 血液中存在血液中存在因子抗體，因子抗體， DIC等等 5. 血漿血漿、等因子活性測定等因子活性測定原理：同前原理：同前臨床意義：臨床意義：增高：血栓前形狀，血栓性疾病增高：血栓前形狀，血栓性疾病減低：先天性因子減低：先天性因子、缺乏癥，缺乏癥，肝病、肝病、DIC、口服抗凝劑和、口服抗凝劑和 VitK缺乏癥。缺乏癥。四四. 抗凝血機制：抗凝血機制：1. 細胞抗凝作用：細胞抗凝作用：單核吞噬細胞系統(tǒng)，肝細胞單核吞噬細胞系統(tǒng)，肝細胞2. 體液抗凝作用：體液抗凝作用：AT-：

14、占總抗凝活性：占總抗凝活性70%，絲氨酸蛋，絲氨酸蛋白酶抑制物，白酶抑制物， 滅活滅活a. a. a. a.a 蛋白蛋白C系統(tǒng)：系統(tǒng)： PCTMAPC+PS 滅活滅活Va. VIIIa. 第四節(jié)第四節(jié) 抗凝血系統(tǒng)的篩查和診斷實驗抗凝血系統(tǒng)的篩查和診斷實驗一一血漿凝血酶時間血漿凝血酶時間TT二二血漿抗凝血酶活性測定血漿抗凝血酶活性測定AT:A1.血漿凝血酶時間血漿凝血酶時間TT測定測定原理：受檢血漿中參與原理：受檢血漿中參與“規(guī)范化凝血酶規(guī)范化凝血酶 試劑，測定開場出現(xiàn)纖維蛋白絲所需試劑，測定開場出現(xiàn)纖維蛋白絲所需 的時間。的時間。臨床意義：臨床意義：延伸：超越正常對照延伸：超越正常對照3s以上

15、，見于低無以上，見于低無 纖維蛋白原血癥，纖維蛋白原血癥，DIC，肝素治療中。，肝素治療中。2. 血漿抗凝血酶活性血漿抗凝血酶活性AT:A測定測定原理：發(fā)色底物法原理：發(fā)色底物法臨床意義：臨床意義：增高：血友病，口服抗凝藥，增高：血友病，口服抗凝藥， 白血病等急性出血期白血病等急性出血期減低：先天性減低：先天性AT缺乏癥，缺乏癥， 獲得性獲得性AT缺乏癥，缺乏癥， 如血栓前形狀，血栓性疾病如血栓前形狀，血栓性疾病五五. 纖維蛋白溶解機制：纖維蛋白溶解機制：1. 纖溶酶構(gòu)成：纖溶酶構(gòu)成： 纖溶酶原纖溶酶原激活物纖溶酶纖溶酶原纖溶酶原激活物纖溶酶 PAIa2-AP2. 纖維蛋白裂解：纖維蛋白裂解：

16、 纖維蛋白原纖維蛋白原碎片碎片X 碎片碎片Y 碎碎片片E FDP小分子多肽小分子多肽ABC 碎片碎片D 碎片碎片D纖維蛋白纖維蛋白(原原)的降解機制的降解機制纖溶酶纖溶酶纖溶酶纖溶酶纖溶酶纖溶酶X、Y、D、EB 1-42A、B、C、HX、Y、D、EB 15-42A、B、C、HX、Y、D、ED二聚體二聚體DD-E聚合物等聚合物等纖維蛋白原纖維蛋白原非交聯(lián)纖維蛋白非交聯(lián)纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白凝血酶凝血酶FXIIIa纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白FDP， ，D-dimer纖溶酶纖溶酶纖溶酶原纖溶酶原纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物原發(fā)性纖溶原發(fā)性纖溶繼發(fā)性纖溶繼發(fā)性纖溶FDP2 -AP2

17、 -APD-dimer 的產(chǎn)生的產(chǎn)生第五節(jié) 纖溶活性的篩查和診斷實驗一一血漿纖維蛋白原降解產(chǎn)物測定血漿纖維蛋白原降解產(chǎn)物測定FDPs二二血漿血漿D-二聚體測定二聚體測定D-D test1. 血漿纖維蛋白原降解產(chǎn)物測定血漿纖維蛋白原降解產(chǎn)物測定FDPs原理：膠乳凝集法。于受檢血漿中參與原理：膠乳凝集法。于受檢血漿中參與FDP抗體包被的抗體包被的膠乳顆粒懸液，假設(shè)血漿中膠乳顆粒懸液，假設(shè)血漿中FDP的濃度超越或近的濃度超越或近于于5 mg/L，膠乳顆粒發(fā)生凝集。根據(jù)受檢血漿的，膠乳顆粒發(fā)生凝集。根據(jù)受檢血漿的稀釋度可計算出血漿稀釋度可計算出血漿FDPs的含量。的含量。參考值：小于參考值：小于5mg

18、/Lg/ml臨床意義：陽性或增高主要見于原發(fā)性纖溶、臨床意義：陽性或增高主要見于原發(fā)性纖溶、 DIC繼發(fā)性纖溶、溶栓治療后。繼發(fā)性纖溶、溶栓治療后。需留意：陽性無法鑒別原發(fā)及繼發(fā)性纖溶。需留意：陽性無法鑒別原發(fā)及繼發(fā)性纖溶。2. 血漿血漿D-二聚體二聚體DD測定測定原理：膠乳凝集法，原理：膠乳凝集法，ELISA法法臨床意義：臨床意義：主要用于鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性纖溶：主要用于鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性纖溶：陽性或增高常見于繼發(fā)性纖溶陽性或增高常見于繼發(fā)性纖溶(DVT、PE)，陰性或不升高可以排除。陰性或不升高可以排除。 靜脈血栓構(gòu)成靜脈血栓構(gòu)成深靜脈栓塞深靜脈栓塞DVT疼痛疼痛腫脹腫脹病癥病癥刺激感刺激

19、感色素冷靜色素冷靜. . . 無病癥無病癥 血管壁的血管壁的變變化化 血流速度的改血流速度的改動動 血液成分的改血液成分的改動動高凝形狀高凝形狀肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞(PE)thrombusno clinical symptomvery seriousoften fatal complicationChestpaintissue damagerespiratory failurepulmonary collapsearterial obstructionimpaired cardiac function & failure 排除排除DVT and PE: D-DimerD-Dimer- 凝固

20、和纖溶系統(tǒng)激活標志物凝固和纖溶系統(tǒng)激活標志物D-Dimer的升高的升高 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 腫瘤腫瘤 DIC 血液透析血液透析 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 懷孕懷孕 外科手術(shù)后外科手術(shù)后 年齡增高年齡增高 因此因此: D-Dimer的測定價值在于排除的測定價值在于排除DVT/PE第七節(jié)第七節(jié) 血栓與止血檢查工程血栓與止血檢查工程 的選擇和運用的選擇和運用一一彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血DIC的實驗室診斷的實驗室診斷二二抗凝和溶栓治療實驗室監(jiān)測抗凝和溶栓治療實驗室監(jiān)測彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血DIC的實驗室診斷的實驗室診斷定義：是一種發(fā)生在許多嚴重疾病根底上或定義：是一種發(fā)生在許多嚴重疾病根底上或

21、 某些特殊條件下由致病要素激活人體某些特殊條件下由致病要素激活人體 凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致全身微血管內(nèi)微血栓凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致全身微血管內(nèi)微血栓 的構(gòu)成，耗費了大量的血小板和凝血的構(gòu)成，耗費了大量的血小板和凝血 因子，并引起繼發(fā)性纖溶亢進，呵斥因子，并引起繼發(fā)性纖溶亢進，呵斥 血栓出血綜合癥。血栓出血綜合癥。早期為高凝形狀，后期為低凝出血形狀早期為高凝形狀，后期為低凝出血形狀引起引起DIC的根底疾病的根底疾病 根底疾病根底疾病 發(fā)生率發(fā)生率 % 感染感染 25-40 組織損傷組織損傷 6-23 肝臟疾病肝臟疾病 5-12 惡性腫瘤惡性腫瘤 7-27 病理產(chǎn)科病理產(chǎn)科 5-12 其它其它 10-26DIC的

22、臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)表現(xiàn)表現(xiàn)特征特征發(fā)生率發(fā)生率%廣泛出血廣泛出血注射出血，創(chuàng)面滲血注射出血，創(chuàng)面滲血 80-90循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭難治性休克，血壓降低難治性休克，血壓降低 50-60微循環(huán)構(gòu)成微循環(huán)構(gòu)成累及器官功能妨礙累及器官功能妨礙 45-50微血管性溶血微血管性溶血 溶血表現(xiàn)溶血表現(xiàn) 7-33實驗室檢查：同時有以下三項以上實驗異常實驗室檢查：同時有以下三項以上實驗異常1.血小板計數(shù)：低于血小板計數(shù)：低于100109/L或進展性下降；或進展性下降；2.血漿纖維蛋白原低于血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或進展性下降；或進展性下降；3.3P實驗陽性或血漿實驗陽性或血漿FDP超越超越20mg/L，或，

23、或Ddimer 較正常對照值增高較正常對照值增高4倍以上倍以上800g/L4.PT凝血酶原時間延伸或縮短凝血酶原時間延伸或縮短3秒以上或秒以上或呈動呈動 態(tài)變化；態(tài)變化；APTT延伸延伸10s以上或縮短以上或縮短5s以上以上5.AT-活性降低，血漿活性降低，血漿：C活性活性50等等都有都有 助于較疑問病例的診斷。助于較疑問病例的診斷?？鼓腿芩ㄖ委煹膶嶒炇冶O(jiān)測抗凝和溶栓治療的實驗室監(jiān)測1. 抗血小板藥物的監(jiān)測：抗血小板藥物的監(jiān)測：阿司匹林：阿司匹林：PAgT降至用藥前的降至用藥前的50%；氯吡格雷：氯吡格雷：PAgT降至用藥前的降至用藥前的50%； GPb/a 抑制物：抑制物： PAgT降至用

24、藥前的降至用藥前的50%?？鼓腿芩ㄖ委煹膶嶒炇冶O(jiān)測抗凝和溶栓治療的實驗室監(jiān)測2. 肝素的監(jiān)測：肝素的監(jiān)測：運用普通肝素的出血發(fā)生率約運用普通肝素的出血發(fā)生率約710，首選首選APTT作為監(jiān)測實驗，為正常作為監(jiān)測實驗，為正常對照的對照的1.52.0倍；倍；肝素血漿濃度測定，維持肝素血漿濃度測定，維持0.20.4IU/ml。血小板計數(shù)：低于血小板計數(shù)：低于50 109/L需停藥需停藥抗凝和溶栓治療的實驗室監(jiān)測抗凝和溶栓治療的實驗室監(jiān)測3. 口服抗凝劑的監(jiān)測口服抗凝劑的監(jiān)測 口服抗凝劑預(yù)防血栓構(gòu)成，如心口服抗凝劑預(yù)防血栓構(gòu)成，如心臟換瓣手術(shù)患者，需終身服用臟換瓣手術(shù)患者，需終身服用抗凝劑，選用抗凝

25、劑，選用PT做監(jiān)測目的，做監(jiān)測目的，INR值控制在值控制在2.03.0之間為宜。之間為宜?？鼓腿芩ㄖ委煹膶嶒炇冶O(jiān)測抗凝和溶栓治療的實驗室監(jiān)測4.溶栓治療的監(jiān)測主要并發(fā)癥是出血溶栓治療的監(jiān)測主要并發(fā)癥是出血1提示能夠會發(fā)生出血：提示能夠會發(fā)生出血： 纖維蛋白原在溶栓數(shù)小時內(nèi)降至纖維蛋白原在溶栓數(shù)小時內(nèi)降至1g/L以下；以下； 溶栓溶栓3天時的血小板數(shù)天時的血小板數(shù)100109/L； APTT延伸延伸2.5倍。倍。2提示溶栓治療有效：提示溶栓治療有效： 纖維蛋白原為纖維蛋白原為1.2-1.5g/L； TT為正常為正常2.0-2.5倍；倍； FDP在在300-400mg/L。病例分析李某，女，李某，女，25歲，已婚。因妊娠歲，已婚。因妊娠39周，伴周，伴下下腹痛腹痛3小時入院。該孕婦末次月經(jīng)為小時入院。該孕婦末次月經(jīng)為2019年年1月月3號，妊娠約號，妊娠約3個月時有晨起惡心、作嘔、個月時有晨起惡心、作嘔、胃納欠佳，經(jīng)檢查確診為妊娠。于妊娠胃納欠佳，經(jīng)檢查確診為妊娠。于妊娠6個月個月開場在我