1、Essential Hypertension高 血 壓 病2021/7/91我 國 的 現(xiàn) 狀威脅人類健康的三大殺手 心腦血管病第一位 腫 瘤第二位 車 禍第三位1998年調(diào)查 腦血管病死亡城市： 第二位 農(nóng)村：第一位 全國每年死亡 100萬 幸存者500-600萬，其中75%遺留殘疾2021/7/92流行病學(xué)高血壓普查 患病率 1959年 5.11% 1979年 7.73% 1991年 11.88% 2000年 27.2%（35-74y）三低：知曉率低 44.7% 治療率低 28.2% 控制率低 8.1%2021/7/93我國現(xiàn)有高血壓患者約1.3億引發(fā)心腦血管疾病,具有“高發(fā)病率、高死亡率

2、、高致殘率”的“三高”特點(diǎn)2021/7/94 高血壓的定義 體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓和/或舒張壓的持續(xù) 140mmHg 90mmHg分類 原發(fā)性高血壓(高血壓病） 95% （primary hypertension) 繼發(fā)性高血壓 5% (secondary hypertension)2021/7/95血壓水平的定義和分類（WHO/ISH） 類別 收縮壓 (mmHg) 舒張壓(mmHg) 理想血壓 120 80 正常血壓 130 85 正常高值 130139 8589 1 級(jí)高血壓（輕度） 140159 9099 2 級(jí)高血壓（中度） 160179 100109 3 級(jí)高血壓（重度） 180 110

3、單純收縮期高血壓 140 902021/7/96病 因 遺傳：有遺傳傾向 膳食： 低鉀、低鎂、低鈣飲食、低動(dòng)物蛋白質(zhì) 過量飲酒 加重鈉對血壓的不良影響 吸煙 超重或肥胖 靜息為主的生活方式 職業(yè)環(huán)境：緊張工作、精神刺激、噪音高鹽2021/7/97發(fā)病機(jī)制（1） 平均動(dòng)脈壓心排血量總外周阻力心排血量 血 容 量 心肌收縮力 心 率總外周阻力 交感興奮 血管緊張素/前列腺素、緩激肽 2021/7/98發(fā)病機(jī)制（2） 腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS） 血 液 組織局部（血管壁、心臟等）RAS（Ang） 精神神經(jīng)學(xué)說 長期緊張、焦慮 交感神經(jīng)興奮2021/7/99發(fā)病機(jī)制（3） 血管內(nèi)皮功能異常與高血壓

4、 縮血管物質(zhì)：ET1（內(nèi)皮素） EDGF（血管收縮因子） AngII 舒血管物質(zhì)：PGI2 EDRF(NO)2021/7/9109、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:33:39 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12,

5、 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/122021/7/911

6、發(fā)病機(jī)制（4） 胰島素抵抗與高血壓 X-綜合征 高 血 壓 肥 胖 血 脂 異 常 糖 代 謝 異 常 尿 酸 增 高 血 胰 島 素 增 高2021/7/9129、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:33:39 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12

7、Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/122022/7/122022/7/1220

8、22/7/122021/7/913病 理（1） 細(xì)小A痙攣 細(xì)小A硬化 靶器官損害 血管壁重構(gòu) 小A玻璃樣變、中層平滑肌增殖 管壁、管腔2021/7/914病 理（2） 心 臟 BP LVH LVF HF 大、中內(nèi)膜下脂質(zhì)沉積 CAD2021/7/915病 理（3） 腦 腦小A硬化 微血栓 TIA、腔隙性梗死 血管痙攣 微小A瘤(形成、破裂） 腦溢血 腦中型A硬化 血管內(nèi)血栓形成 腦梗塞2021/7/916病 理（4） 腎 腎單位萎縮、消失 腎功能 腎衰 眼 底 視網(wǎng)膜小A痙攣 硬化 出血、滲出2021/7/917動(dòng) 態(tài)血壓（1） 連續(xù)24小時(shí)自動(dòng)測壓 客觀反映實(shí)際血壓水平 二峰一谷 峰-（晨

9、起） 610AM 48PM 谷-（夜間）下半夜起床前 節(jié)律消失-靶器官損害、嚴(yán)重高血壓 2021/7/918高血壓的嚴(yán)重程度危險(xiǎn)因素靶器官損害相關(guān)臨床情況影響預(yù)后的因素 高血壓危險(xiǎn)分層2021/7/919心血管疾病的危險(xiǎn)因素 血壓水平（13級(jí)）吸煙高脂血癥(TC5.72 mmol/L)年齡:男55歲，女65歲或絕經(jīng)后糖尿病早發(fā)心血管病家族史(男55歲，女65歲)2021/7/920參 考 資 料 腦中風(fēng) TIA 心梗 心絞痛心衰PTCA搭橋術(shù)后相關(guān)臨床情況 糖尿病腎衰(肌酐2.0mg/dl)夾層動(dòng)脈瘤周圍動(dòng)脈疾病眼底出血滲出視乳突水腫2021/7/921注 意 輕度高血壓并不意味著良性預(yù)后 治

10、療方案及預(yù)后判斷取決于 血壓水平 心血管疾病危險(xiǎn)因素 靶器官損害2021/7/922高血壓危險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因素和疾病史1級(jí)2級(jí)3級(jí)輕度高血壓中度高血壓重度高血壓SBP140-159SBP160-179SBP 180或DBP9099或DBP100109或DBP 110 I. 無其他危險(xiǎn)因素低危中危高危 II. 1-2危險(xiǎn)因素中危高危非常高危III. 3個(gè)以上危險(xiǎn)因素或伴靶器官損害，或伴糖尿病高危高危非常高危 IV. 伴隨臨床情況(心血管病或腎臟病)非常高危非常高危非常高危2021/7/923 降 壓 治 療 的 絕 對 療 效病人危險(xiǎn)分層絕對危險(xiǎn)(%)治療的絕對效益(每治療1000病人1年防止的

11、CVD事件)(10年間的CVD事件)-10/5mmHg-20/10mmHg低危病人15- 5- 30- 10- 17較小降壓10/5mmHg及較大降壓20/10mmHg資料中國高血壓防治指南2021/7/924高 血 壓 急 癥急 進(jìn) 性 高 血 壓高 血 壓 危 象高 血 壓 腦 病2021/7/925急進(jìn)性高血壓 突然血壓 DBP130mmHg 眼底、級(jí) 并發(fā)癥發(fā)生快 腎功能（腎小A纖維樣壞死） 心腦功能障礙：心衰、心肌梗死、腦卒中 2021/7/926急進(jìn)性高血壓（續(xù)） 不是獨(dú)立疾病 內(nèi)因： 嗜鉻細(xì)胞瘤 外因：血壓突然升高 不一定惡性 急進(jìn)性高血壓 + 腦并發(fā)癥 惡性高血壓 可逆（處理及

12、時(shí)）、慢性腎衰2021/7/927高 血 壓 危 象 BP短期 260/120mmHg（周圍血管阻力突然） 交感：頭痛、煩躁、心率、多汗 嘔吐、面色蒼白或潮紅、視力模糊 可逆（24hr完全恢復(fù)） or 腦溢血2021/7/928 高 血 壓 腦 病BP突然升高 +劇烈頭痛 or 眩暈神志改變（煩躁、意識(shí)模糊、抽搐、昏迷）腦血管痙攣擴(kuò)張腦水腫顱高壓發(fā)生：血壓升高幅度有關(guān)可逆2021/7/929老年人高血壓 單純收縮期高血壓（ISH）多見脈壓差增加（大動(dòng)脈彈性下降）血壓波動(dòng)大體位性低血壓并發(fā)癥多（心衰、腦卒中、MI、腎衰）用藥劑量宜偏小 2021/7/930繼發(fā)性高血壓 占5%（腎性4%、內(nèi)分泌性

13、1%） 青中年、血壓非常高、治療效果差 原發(fā)性：10%頑固性高血壓2021/7/931腎炎性高血壓青、中年BP升高，治療困難尿Pro+-+（出現(xiàn)早）BUNCr Hb心血管損害輕2021/7/932高血壓病治療2021/7/933降壓治療的目的 使血壓降至正常提高生活質(zhì)量保護(hù)、逆轉(zhuǎn)靶器官損害延長壽命2021/7/934高血壓病非藥物治療 膳食：低鹽低脂 多吃蔬菜水果（鉀、鎂、鈣） 戒煙戒酒（或限酒） 減輕體重：攝入熱卡/日、運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)：SBP和DBP均 適當(dāng)休息，勞逸結(jié)合，樂觀心態(tài)2021/7/935高血壓治療用藥原則 小劑量 長 效 聯(lián) 合2021/7/936高血壓一線降壓藥 利尿劑 受體阻滯

14、劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體阻滯劑受體阻滯劑（哌唑嗪 烏拉地爾）2021/7/937利尿劑新種類 吲達(dá)帕胺 ：壽比山、鈉催離噻嗪類：DHCT保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通）2021/7/938利尿劑新評(píng)價(jià) 仍為一線藥降壓有效、快小劑量較少或不影響代謝長效制劑，對心臟有保護(hù)作用聯(lián)合用藥，取長補(bǔ)短2021/7/939利尿劑適用癥 高血壓容量型高血壓（占70%)單純收縮期高血壓高血壓合并心衰用鈣拮抗劑(如尼群地平)致水腫者2021/7/940吲噠帕胺(壽比山)利尿鈣阻斷作用1.25 2.5mg QD 降壓穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)靶器官損害尿酸上升，可致痛風(fēng)低鉀2021/7/941氫氯噻嗪

15、（DHCT）應(yīng)用最普遍低鉀代謝紊亂：血糖、TC 、 血尿酸、糖尿病、高脂血癥慎用, 痛風(fēng)禁用 腎功能慎用2021/7/942受體阻滯劑 抗交感 抗腎素普萘洛爾 ( 心得安)少用阿替洛爾(氨酰心安)親水性美托洛爾(美多心安) 比索洛爾(博蘇、康可） 死亡率卡維地洛：阻斷 延長壽命2021/7/943受 體 阻 滯 劑 適用癥輕、中度HBP (中青年伴HR較快80次/分)合并冠心病合并心律失常高腎素、交感興奮甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤 禁忌癥心衰？哮喘房室傳導(dǎo)阻滯、病竇、HR70歲無節(jié)律 見于缺血性心臟病心衰2021/7/966心肌梗死發(fā)生的周期節(jié)律薈萃分析每6個(gè)小時(shí)內(nèi)急性心肌梗死發(fā)作人數(shù)0:00-5:59

16、 6:00-11:59 12:00-17:59 18:00-23:5929項(xiàng)研究心梗發(fā)作時(shí)間40%P0.00013000025000200001500010000500002021/7/967心源性猝死發(fā)生的周期節(jié)律薈萃分析每6小時(shí)內(nèi)心源性猝死的發(fā)作人數(shù)心源性猝死發(fā)作時(shí)間0:00-5:59 6:00-11:59 12:00-17:59 18:00-23:5919項(xiàng)研究29%P0.0001700060005000400030002000100002021/7/968心血管發(fā)病的節(jié)律p0.01靶器官損害嚴(yán)重度 10 8 11 8 11 9 8 12024小時(shí)平均動(dòng)脈壓 (mm Hg)n=73血壓變

17、異性平均水平血壓變異性平均水平2.52.01.51.00.502021/7/969血壓的“晨峰”現(xiàn)象與心腦血管事件的“清晨危險(xiǎn)”心肌缺血心肌梗死心源性猝死中風(fēng)2021/7/970高血壓患者清晨危險(xiǎn)的發(fā)生機(jī)制血壓增高導(dǎo)致心臟作功增加 需氧量增加 冠狀動(dòng)脈舒張功能不全 供氧與需氧失衡 心律失常、猝死、急性缺血發(fā)作2021/7/971高血壓患者清晨危險(xiǎn)的發(fā)生機(jī)制血壓增高導(dǎo)致血流切應(yīng)力增加 不穩(wěn)定斑塊破裂 心肌梗死、中風(fēng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活 心律失常、猝死2021/7/972高血壓患者清晨危險(xiǎn)的發(fā)生機(jī)制血小板聚集纖維蛋白溶解血粘度心率血壓收縮兒茶酚胺血管緊張素II一過性缺血室性心律失常心源性猝死不穩(wěn)

18、定型心絞痛急性心肌梗死心律失常閾值血管收縮需氧量斑塊破裂?腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活Mulcahy D 血推進(jìn) Monit 1998;3:29-342021/7/973平穩(wěn)控制 24 小時(shí)血壓至關(guān)重要理想控制夜間血壓至關(guān)重要避免清晨血壓急劇快速升高至關(guān)重要降低血壓變異至關(guān)重要?jiǎng)討B(tài)血壓監(jiān)測是觀察上述指標(biāo)的必要條件2021/7/974推薦使用日服一次的長效降壓藥日服一次方便，患者依從性高能平穩(wěn)持久降壓，而短效制劑因間斷降壓會(huì)導(dǎo)致 壓變異增加，靶器官受損加重保護(hù)患者免受血壓晨峰現(xiàn)象相關(guān)的心肌梗死、 猝死、中風(fēng)等心血管事件的襲擊2021/7/975推薦使用日服一次的長效降壓藥理想的降壓藥應(yīng)日服一次即能 24 小時(shí)全程控制血壓，其谷峰比值至少大于 50% ，在給藥間隔期末也能發(fā)揮降壓作用。谷峰比值高的長效降壓藥在偶爾漏服一次時(shí)也有一定降壓作用，這對于普遍發(fā)生漏服藥物現(xiàn)象的高血壓患者具有重要的保護(hù)作用。2021/7/976應(yīng)用符合高血壓時(shí)間治療學(xué)的藥物持續(xù)有效的 24 小時(shí)血壓控制是預(yù)防和限制靶器官損害的關(guān)鍵高血壓防治新理念2021/7/977高血壓防治新理念正