1、淺談腰硬結(jié)合麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥防范(附一例馬尾神經(jīng)損傷)2800字 R614 A 16723783(2022)12047001 畢業(yè)腰硬結(jié)合麻醉，它具有鎮(zhèn)痛完全、起效迅速、肌松充分、可延長麻醉時間等獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)1，在基層醫(yī)院應(yīng)用于下腹部以下的手術(shù)比擬普遍，腰麻后頭痛(postdural puncture headache PDPH)及腰麻后腰背痛是常見的并發(fā)癥，及時正確治療預(yù)后良好，嚴(yán)重并發(fā)癥雖然發(fā)生率低，但，一旦發(fā)生給患者帶來極大的痛苦甚至危及生命平安， 在臨床理論中最大限度地減少穿刺對機(jī)體的損傷及和防范并發(fā)癥發(fā)生，是麻醉醫(yī)師的追求?，F(xiàn)就一例腰硬結(jié)合麻并馬尾神經(jīng)損傷發(fā)生情況報(bào)告如下。一 臨床資料 *

2、，女，35歲，足月妊娠，正常行走入院，因頭盆不稱，擬在腰硬結(jié)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，取左側(cè)臥位，腰椎2、3棘突間正中入法硬膜外腔穿剌，硬膜外針針面向頭，穿剌層次感明顯，回抽無血及腦脊液，注空氣無阻力，從硬外針內(nèi)置入配套的腰穿針，回抽有清的腦脊液流出，注入0.75布比卡因1.5ml+10葡萄糖1 ml混合液，向頭方置入硬外導(dǎo)管4cm，固定導(dǎo)管后平臥，測麻醉平面達(dá)胸8平面，操作過程中患者無明顯觸電及劇痛感，手術(shù)經(jīng)過順利，麻醉效果滿意，接硬外持續(xù)鎮(zhèn)痛，平穩(wěn)回病房。術(shù)后第一天訴：雙下肢麻木并乏力，查：生命征正常，雙下肢皮膚痛覺稍遲鈍，肌力3-4級，右側(cè)比左側(cè)稍差。以為是術(shù)后鎮(zhèn)痛液引起，末作何處理，術(shù)后第二

3、天左下肢恢復(fù)正常，右下肢病癥無明顯好轉(zhuǎn)，撥除硬外管終止術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后第三天右下肢病癥無好轉(zhuǎn)，給理療和神經(jīng)營養(yǎng)藥并囑適當(dāng)功能訓(xùn)練，出院后20天上述病癥未見好轉(zhuǎn)，上下坡行走困難而復(fù)診，查右股四頭肌較左側(cè)松馳，肌力及皮膚感覺與出院時比擬無恢復(fù)，送上級醫(yī)院就診，診斷馬尾神經(jīng)損傷，治療幾個后肌力恢復(fù)達(dá)4級，股四頭肌明顯痿縮。二 討論 1 常見的并發(fā)癥 1.1 腰麻后頭痛(Postdural Puncture headache,PDPH)是腰麻后常見的并發(fā)癥，其確切機(jī)制尚未說明，研究說明PDPH原因最可能是低顱壓性頭痛，他們認(rèn)為有兩種引起，PDPH根本的理論機(jī)制反射性腦膜血管舒張和直立位牽拉疼痛敏感性顱內(nèi)

4、構(gòu)造，上頸神經(jīng)(C1 C2 C3)的牽拉導(dǎo)致頭頸部疼痛第5對顱神經(jīng)(三叉神經(jīng))受牽拉會引起額部頭痛而枕部的疼痛是第9、10對顱神經(jīng)受牽拉所致3，PDPH的發(fā)生與穿刺針的類型和型號有關(guān)，斜面式穿刺針較同型號的筆尖式穿刺針發(fā)生PDPH幾率高，穿刺針型號越大，頭痛的發(fā)生率越高2-3。 1.2 腰麻后腰痛，1957年謝榮就指出穿刺后背痛的存在4。原因可能是硬膜外操作對棘上、 棘間韌帶甚至棘突骨膜損傷，為減少此類并發(fā)癥，穿刺時采取針斜面與棘上、 棘間韌帶縱切面進(jìn)針，減少切割性損傷，或側(cè)入路防止對棘韌帶損傷，進(jìn)步1次穿刺成功率，防止反復(fù)穿刺造成椎體棘突骨性創(chuàng)傷。術(shù)后縮短鎮(zhèn)痛泵留置時間，一旦出現(xiàn)穿刺部位疼痛

5、應(yīng)及時采取理療、 痛點(diǎn)封閉等治療。 1.3 阻滯平面異常廣泛，CSEA的阻滯范圍較一般腰麻或硬膜外阻滯范圍廣，其原因：(1)局麻藥經(jīng)硬脊膜破損處滲入蛛網(wǎng)膜下腔；(2)硬膜外腔負(fù)壓消失，局麻藥在腦脊液中擴(kuò)散；(3)硬膜外腔注入局麻藥液，擠壓硬脊膜,腰骶部蛛網(wǎng)膜下腔壓力增加，局麻藥向頭端擴(kuò)散，阻滯平面可增加34個節(jié)段；(4)腦脊液從硬脊膜針孔溢出，使硬膜外腔的局麻藥稀釋，容量增加和阻滯平面升高；(5)局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔因體位改變而向上擴(kuò)散；(6)為補(bǔ)救腰麻平面缺乏,經(jīng)硬膜外導(dǎo)管盲目注入局麻藥。因此，CSEA期間要加強(qiáng)麻醉管理，合理應(yīng)用局麻藥，親密生命體征監(jiān)測，必要時加快血容量補(bǔ)充和適當(dāng)應(yīng)用升壓藥物

6、。 2 嚴(yán)重并發(fā)癥 2.1 導(dǎo)管誤入血管，硬膜外腔血管豐富 血管壁薄是導(dǎo)管誤入靜脈的解剖學(xué)根底，特別是腹腔宏大仲物及妊娠晚期子宮壓迫下腔靜脈和髂靜脈，使下肢和盆腔靜脈回流受阻，靜脈壓升高，致椎內(nèi)靜脈叢擴(kuò)張，導(dǎo)管就容易誤入血管，局麻藥直接注入血管而沒有進(jìn)入硬膜外腔，故只引起中毒反響而無麻醉作用。 2.2 全脊麻，硬膜外導(dǎo)管經(jīng)腰麻穿刺孔誤入蛛網(wǎng)膜下腔是引起全脊麻的主要原因。 因此，硬膜外腔注藥時要堅(jiān)持試注試驗(yàn)劑量和分次注藥的方法，親密監(jiān)測麻醉平面動態(tài)和仔細(xì)觀測生命體征和血流動力學(xué)變化，一旦發(fā)生全脊麻要立即進(jìn)展救治。 2.3 脊髓神經(jīng)損傷，術(shù)后出現(xiàn)截癱或不完全癱、 神經(jīng)根痛等病癥的原因。(1)硬外針

7、、腰麻針的穿剌過程和硬膜外導(dǎo)管的置入過程可能損傷脊髓神經(jīng)。(2)椎管內(nèi)硬膜外血腫壓迫，假如在8小時內(nèi)不進(jìn)展外科處理，脊髓功能很難恢復(fù)5。(3)部分麻醉藥對神經(jīng)的損傷，其損傷程度呈濃度依賴性，濃度越高，損害程度越重,首先是無髓鞘的感覺神經(jīng)纖維,直至運(yùn)動神經(jīng)的永久性損傷6。三 總結(jié) 腰-硬結(jié)合麻醉汲取了腰麻和硬膜麻醉的共同優(yōu)點(diǎn)的同時，也還遺傳各自原有的并發(fā)癥，只有充分認(rèn)識和積極的防范措施，才能降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本例并發(fā)癥雖然不能明確受損機(jī)理，但，腰-硬結(jié)合麻醉導(dǎo)致并發(fā)癥是肯定的，當(dāng)前使用的針內(nèi)針腰硬結(jié)合穿剌針，發(fā)現(xiàn)腰穿針比硬外針長約1.5cm，在硬外針尖觸頂著硬外膜，兩針柄完全吻合時，腰穿針侵入

8、珠網(wǎng)膜下腔長度大于1cm，可能給馬尾神經(jīng)損傷機(jī)率增加，本人認(rèn)為當(dāng)腰穿針剌入有突硬感并順利抽出腦脊液時即停頓推進(jìn)，對降低馬尾神經(jīng)損傷發(fā)活力率有積極意義。參考文獻(xiàn)1 姚菊，沈施仁，羅錫珍。不同麻醉方法對圍手術(shù)期患者40例凝血功能的影響J。南通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2022，30(4)：288-289。2 Turnbull DK,Shepherd DB. Post-dural puncture headache:pathogenesis, prevention and treatmentJ. Br J Anaesth,2022, 91(5):718-729.3 Ghaleb A. Postdural puncture headacheJ. Anesthesiol ResPract, 2022, 2022:102967-102972.4 劉豪杰 ，趙俊。現(xiàn)代麻醉學(xué)M。北京：人民衛(wèi)生出版社，1987：