1、第七章 胸部檢查第一節(jié)胸部的體表標志第二節(jié) 胸壁、胸廓與乳房第三節(jié) 肺和胸膜第四節(jié) 呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征第五節(jié) 心臟第六節(jié) 血管檢查第七節(jié) 循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征 胸部檢查的內(nèi)容很多，重點是肺、胸膜、心臟及血管檢查。檢查應(yīng)在溫暖和陽光充足的環(huán)境中進行。盡量暴露全部胸部。根據(jù)病情和檢查需要，被檢查者可以采取坐位，臥位或其他特殊體位。檢查應(yīng)從前胸部開始，然后再檢查兩側(cè)胸部及背部，全面系統(tǒng)地按視診、觸診、叩診和聽診的順序進行。 第一節(jié) 胸部的體表標志一、骨骼標志1.胸骨：胸骨柄、胸骨體和劍突三部分。2.胸骨角：為胸骨柄和胸骨體交接處的突起，相當于第2肋軟骨連接處。是一個重要標志

2、：左右主氣管分叉、心房上緣及上下縱隔交界，與背部第4胸椎下緣相對應(yīng)。3.腹上角：為左右肋弓在胸骨下端匯合處所形成的夾角，又稱胸骨下角，相當于橫膈的穹隆部。正常其后為肝臟左葉、胃及胰腺的所在區(qū)域。 4.肩胛下角：為肩胛骨的最下角。兩上肢自然下垂時，肩胛下角平對第7肋骨或第7肋間隙水平，或相當于第8胸椎的水平，故可作為后胸部計數(shù)肋骨的標志。當兩上肢附在椅子上時，肩胛下角相當于第7肋間，是抽胸水的一個重要標志。5.脊柱棘突：第7頸椎棘突最為突出，其下即為第1胸椎；兩側(cè)髂嵴最高點連線平對第4腰椎棘突進行定位 。 6.肋脊角：第12肋骨與脊柱構(gòu)成的夾角，其前方為腎和輸尿管所在區(qū)域。 肋骨：12對。由后上

3、方向前下方傾斜，其傾斜度上方略小，下方稍大。第17肋骨在前胸部與各自的肋軟骨連接；第810肋骨與3個聯(lián)合一起的肋軟骨連接后，再與胸骨相連；第11、12肋骨不與胸骨相連，其前端為游離緣，稱為浮肋。胸骨上切跡：位于胸骨柄上方。正常情況下氣管位于切跡正中。二、胸部體表標志線 ：前正中線：即胸骨中線。為通過胸骨正中的垂直線。 鎖骨中線：為通過鎖骨的肩峰端與胸骨端兩者中點的垂直線。即通過鎖骨中點向下的垂直線。 腋前線：為通過腋窩前皺襞沿前側(cè)胸壁向下的垂直線。 腋中線：為自腋窩頂端于腋前線和腋后線中間向下的垂直線。 腋后線：為通過腋窩后皺襞沿后側(cè)胸壁向下的垂直線。 肩胛線：為雙臂下垂時通過肩胛下角與后正中

4、線平行的垂直線。 后正中線：即脊柱中線。為通過椎骨脊突，或沿脊柱正中下行的垂直線。 三 胸部分區(qū)腋窩（左、右）：為上肢內(nèi)側(cè)與胸外側(cè)壁相連的凹陷部。 胸骨上窩：為胸骨柄上方的凹陷部，正常氣管位于其后。 鎖骨上窩（左、右）：為鎖骨上方的凹陷部，相當于兩肺上葉肺尖的上部。 鎖骨下窩（左、右）：為鎖骨下方的凹陷部，下界為第3肋骨下緣，相當于兩肺上葉肺尖的下部。 肩胛上區(qū)（左、右）：為肩胛岡以上的區(qū)域，其外上界為斜方肌的上緣。 肩胛下區(qū)（左、右）：為兩肩胛下角的連線與第12胸椎水平線之間的區(qū)域。 肩胛間區(qū)（左、右）：為兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域。 第二節(jié) 胸廓、胸壁與乳房檢查一、胸廓正常胸廓正常由12個胸椎

5、、12對肋和胸骨構(gòu)成，胸廓兩側(cè)大致對稱，呈圓錐形，上窄下寬。成年人胸廓前后徑較左右徑為短，兩者比例約為 1：1.5；小兒和老年人前后徑略小于或等于橫徑。 異常胸廓扁平胸 為胸廓呈扁平狀，其前后徑不及左右徑的一半，兩者比例小于 1：2。見于慢性消耗性疾病及瘦長體型者。（患者腹上角呈銳角，肋骨傾斜，肋間隙變窄，鎖骨突出等） 桶狀胸 為胸廓前后徑增加，等于或超過左右徑，兩者比例接近 1：1，見于嚴重肺氣腫，老年或矮胖體型者。 （患者腹上角增大呈鈍角，肋骨變平，肋間隙增寬，頸短肩寬等）異常胸廓佝僂病胸 又稱雞胸，為佝僂病所致的胸廓改變，多見于兒童，它包括佝僂病串珠，肋膈溝，漏斗胸。 漏斗胸 胸骨下端劍

6、突處內(nèi)陷，見于佝僂病、胸骨下部長期受壓者，也有原因不明者。異常胸廓胸廓一側(cè)或局限性變形 1 胸廓一側(cè)膨?。ǘ喟橛欣唛g隙增寬）多見于大量胸腔積液，氣胸或一側(cè)嚴重代償性肺氣腫。一側(cè)平坦或下陷常見于肺不張，肺纖維化，廣泛性胸膜增厚和粘連等。 2 一側(cè)或局限性凹陷多見于肺不張、肺萎縮、肺纖維化、廣泛肺結(jié)核等。（對側(cè)多有代償性肺氣腫）異常胸廓胸廓局部隆起 多見于心臟明顯腫大，心包大量積液，主動脈瘤及胸內(nèi)或胸壁腫瘤，肋軟骨炎和肋骨骨折等。 脊柱畸形引起的胸廓變形 嚴重的脊柱前凸，后凸或 側(cè)凸均能導致胸部兩側(cè)不對稱，肋間隙增寬或變窄。常見于脊柱結(jié)核等。 第二節(jié) 胸壁、胸廓與乳房二、胸壁胸壁靜脈：正常胸壁無明

7、顯靜脈可見。如可發(fā)現(xiàn)注意檢查其血流方向（方法實訓課）從而判斷其意義。當上腔靜脈或下腔靜脈血流受阻建立側(cè)支循環(huán)時，可見胸壁靜脈充盈或曲張；上腔靜脈阻塞時，血流自上而下；下腔靜脈阻塞時，血流自下而上。二 胸壁胸部皮下氣腫 是由肺、氣管、胸膜受傷或病變后，氣體逸出并存積于胸部皮下所致，嚴重者可向其他部位蔓延。觸診：捻發(fā)感或握雪感；聽診：捻發(fā)音。病因：肺、氣管或胸膜受損后氣體自病變部位逸出，積存于皮下；偶見于局部產(chǎn)氣桿菌感染而發(fā)生。二 胸壁胸壁壓痛 胸壁炎癥、腫瘤浸潤、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹、肋骨骨折等，可有局部壓痛。骨髓異常增生時，常有胸骨壓痛或叩擊痛，見于白血病患者。二、胸壁肋間隙回縮或膨

8、隆 吸氣時肋間隙回縮提示呼吸道阻塞，因吸氣時氣體不能自由地進入肺內(nèi)。肋間隙膨隆見于大量胸腔積液、張力性氣胸、嚴重肺氣腫。胸壁腫瘤、主動脈瘤、兒童期心臟明顯增大者，相應(yīng)部位的肋間隙亦常膨出。三、乳房：正常兒童及男子乳房一般不明顯，乳頭位置大約位于鎖骨中線第4肋間隙。正常女性乳房在青春期逐漸增大，呈半球形乳頭也逐漸長大呈圓柱形。光線充足，前胸充分暴露，病人采取坐位或仰臥位三、乳房：1視診 注意檢查包括大小、對稱性、表觀情況、乳頭狀態(tài)及有無溢液等。 對稱性：正常女性坐位時一般情況下兩側(cè)乳房基本對稱， 但也可略有差別（此系由于兩側(cè)乳房發(fā)育程度不同的結(jié)果）。一側(cè)乳房明顯增大見于先天畸形、囊腫形成、炎癥或

9、腫瘤及一側(cè)哺乳等。一例乳房明顯縮小則多因發(fā)育不全之故。表觀情況：乳房皮膚發(fā)紅提示局部炎癥或乳癌累及淺表淋巴管引起的癌性淋巴管炎。前者常伴局部腫、熱、痛后者局部皮膚呈深紅色，不伴有熱、痛，可予鑒別。乳房腫瘤時常因血供增加，可見皮膚淺表血管。此外，還應(yīng)注意乳房皮膚有無潰瘍、色素沉著和疤痕等。 乳頭必須注意乳頭的位置、大小，兩側(cè)是否對稱，有無倒置或內(nèi)翻。乳頭內(nèi)陷，如系自幼發(fā)生，為發(fā)育異常；如為近期發(fā)生則可能為癌變。乳頭出現(xiàn)分泌物提示乳腺導管有病變，分泌物可呈漿液性，紫色、黃色、綠色或血性等。出血最常見于導管內(nèi)良性乳突狀瘤所引起，但亦見于乳癌的患者。乳頭分泌物由清亮變?yōu)榫G色、紫色或黃色常見于慢性囊性乳

10、腺炎。妊娠時乳頭及其活動度均增大腎上腺皮質(zhì)功能減退時乳暈可出現(xiàn)明顯色素沉著。皮膚回縮：可見于外傷或者炎癥使局部脂肪壞死，成纖維細胞增生，使受累區(qū)乳房表層和深層之間懸韌帶纖維縮短；還常提示乳癌。橘皮樣變：乳腺癌時可見“橘皮樣變”（炎癥也可出現(xiàn)）。2觸診 方法:用手指或手掌平放在乳房上，用指腹輕施壓力，以旋轉(zhuǎn)或來回滑動進行觸診。檢查依次按外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上四個象限的順序由淺入深觸診。注意：質(zhì)地與彈性；壓痛；包塊； 相關(guān)淋巴結(jié)檢查。乳房檢查方法外下內(nèi)上外上內(nèi)下外上外下內(nèi)下內(nèi)上右左不同時期乳房質(zhì)地不同： 青年：軟、均一性 月經(jīng)期：緊張感 妊娠期：柔韌感 哺乳期：結(jié)節(jié)樣感觸診腫塊注意大小、部位、外形

11、、硬度、壓痛、活動度。良性腫塊一般較小，形狀規(guī)則，表面光滑，邊界清楚，質(zhì)不堅硬，無粘連而活動度大。 觸診惡性腫瘤以乳腺癌最常見，形狀不規(guī)則，表面凹凸不平，邊界不清，壓痛不明顯，質(zhì)堅硬，早期惡性腫瘤可活動，但晚期可與皮膚及深部組織粘連而固定，易向腋窩等處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚可有“橘皮樣變”、乳頭內(nèi)陷及血性分泌物。乳房壓痛多系炎癥所致，惡性病變一般無壓痛。第三節(jié) 肺和胸膜第三節(jié) 肺和胸膜肺和胸膜檢查時，室內(nèi)環(huán)境要溫暖、安靜、光線明亮。被檢查者一般取坐位或仰臥位，充分暴露胸壁，一般按視、觸、叩、聽診的順序進行，注意左右對稱部位的比較。一、視診肺和胸膜視診的主要內(nèi)容為呼吸運動。視診呼吸運動時，主要內(nèi)容如下：

12、 （一）呼吸類型 呼吸類型分胸式呼吸和腹式呼吸。正常成年男性和兒童以腹式呼吸為主，成年女性以胸式呼吸為主。某些疾病可使呼吸運動類型發(fā)生改變，如肺炎、重癥肺結(jié)核、胸膜炎、肺水腫或肋骨骨折時，胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強；腹膜炎癥、大量腹水和腹腔巨大腫瘤時，腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強。妊娠晚期也可致腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強。（二）呼吸頻率和深度1.正常成人靜息狀態(tài)下呼吸為1222次/min，呼吸與脈搏之比為1：4，新生兒呼吸為44次/min，隨年齡的增長而逐漸減慢，常見的呼吸類型及特點見下圖(1)呼吸過速：指呼吸頻率超過22次/min。見于發(fā)熱、疼痛、貧血、甲狀腺功能亢進、心肺功能不全等。一般體溫

13、升高1 ，呼吸約增加4次/min。(2)呼吸過緩：指呼吸頻率低于12次/min。見于顱內(nèi)高壓、鎮(zhèn)靜劑過量。(3) 淺快呼吸：見于肺炎、胸膜炎、胸腔積液、氣胸、呼吸肌麻痹、腹水等。(4) 深快呼吸： 見于劇烈運動、情緒激動或過度緊張癥。(5) 淺慢呼吸：見于昏迷、麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量、顱內(nèi)壓增高等。(6) 深大呼吸：呼吸深長，稱為深大呼吸,又稱Kussmaul呼吸。多見于糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥，偶見于大出血和急性肺炎。 （三）呼吸節(jié)律正常成人靜息狀態(tài)下呼吸節(jié)律基本上是均勻而整齊。 (1)潮式呼吸（又稱CheyneStokes呼吸）：是一種呼吸由淺慢逐漸變得深快，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，之后出現(xiàn)一段

14、呼吸暫停，繼而又重復(fù)上述呼吸節(jié)律。潮式呼吸周期長約30秒至2分鐘，暫停約5秒至30秒。多見于腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高及某些中毒等。有些老年人在深睡時也可出現(xiàn)，為腦動脈硬化、中樞神經(jīng)供血不足的表現(xiàn)。 (2)間停呼吸（又稱Biots呼吸）：表現(xiàn)為在規(guī)則的呼吸幾次后，突然停止一段時間，之后又開始規(guī)則呼吸，周而復(fù)始。其發(fā)生原因同潮式呼吸，但較之更為嚴重。預(yù)后多不良，常發(fā)生于臨終前。 (3)嘆息氣樣呼吸：是一種不規(guī)則長嘆氣呼吸，自覺胸部發(fā)悶，在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，常伴有嘆息聲，當被評估者注意力集中于自己呼吸時，則發(fā)生此種呼吸次數(shù)增多，注意力轉(zhuǎn)移時則呼吸正常，為功能性改變，見于神經(jīng)衰竭、精

15、神緊張或抑郁癥。（四）呼吸運動呼吸運動減弱或消失 局限性呼吸運動減弱或消失見于大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、肺不張、肺腫瘤、局限性胸膜增厚粘連等。一側(cè)呼吸運動減弱或消失見于大量胸腔積液、氣胸、顯著胸膜增厚粘連、一側(cè)肺不張、一側(cè)膈神經(jīng)麻痹等。兩側(cè)呼吸運動減弱或消失見于慢性肺氣腫、雙側(cè)肺纖維化等。呼吸運動增強局部或一側(cè)增強見于健側(cè)代償性肺氣腫，雙側(cè)增強見于酸中毒大呼吸等。二、觸診 可對患者的病史及視診中異常發(fā)現(xiàn)做進一步檢查 （一）胸廓擴張度前胸：將雙手掌平放于前胸下部兩側(cè)，拇指沿肋緣指向劍突，拇指尖置于前正中線兩側(cè)對稱部位。背部：將兩手掌貼于背部肩胛下區(qū)對稱部位，兩手拇指在后正中線相遇，其余四指并攏

16、放在腋下，囑患者作深呼吸，兩手隨之移動，觀察兩手拇指分開的距離。臨床意義：同呼吸運動（二）觸覺語顫被檢查者發(fā)出聲音時，聲波所產(chǎn)生的震動可順著氣管、支氣管及肺泡傳到胸壁時，并引起的共鳴震動，檢查者用手掌在胸部的體表可觸及稱為語音震顫（簡稱語顫），又稱為觸覺語顫。根據(jù)其強度變化，可判斷胸內(nèi)病變性質(zhì)。方法：用雙手掌或雙手掌的尺側(cè)緣輕輕平貼在被檢查者胸壁的對稱部位，然后囑被檢查者用同等的強度重復(fù)發(fā)出“yi”的長音，或發(fā)“1、2、3”，此時檢查者雙手掌感到細微的震動。檢查時自上而下，從內(nèi)到外兩側(cè)交叉比較兩手掌感受的震顫是否一致，應(yīng)注意有無雙側(cè)、單側(cè)、局部增強或減弱 。語音震顫主要取決于：氣管、支氣管是否

17、暢通，胸壁傳導是否良好等。一般情況下，發(fā)音強、音調(diào)低、胸壁薄、支氣管與胸壁距離近、語音強，反之則弱。因此，正常人的觸覺語顫的強弱與年齡、性別、體型及部位有關(guān)。一般成人較兒童為強，男性較女性強，瘦者較胖者為強，前胸上部較下部為強，右胸上部較左胸上部為強。 影響語音震顫2個主要因素 1、氣管、支氣管是否通暢2、胸壁傳導是否良好影響語音震顫3個次要因素1、通暢的支氣管周圍的傳導介質(zhì)的密度 固體液體氣體2、發(fā)音強、音調(diào)低發(fā)音弱、音調(diào)高3、距氣管、支氣管距離近的區(qū)域語顫增強病理情況下觸覺語顫變化： (1)觸覺語顫減弱或消失：主要見于：支氣管阻塞，如阻塞性肺不張；肺泡含氣量增多，如肺氣腫；大量胸腔積液或氣

18、胸；嚴重胸膜增厚或粘連；胸壁皮下氣腫或皮下水腫。(2)觸覺語顫增強主要見于：肺組織實變，如大葉性肺炎實變期、肺梗死；聲波在空洞內(nèi)產(chǎn)生共鳴，使語顫加強，當空洞周圍有炎性浸潤更有利于聲音的傳導。如肺膿腫、肺結(jié)核空洞。（三）胸膜摩擦感 胸膜炎時，因纖維蛋白沉積于胸膜，使胸膜表面變得粗糙，呼吸時臟、壁層胸膜互相摩擦，觸診時有皮革相互摩擦的感覺。通常于呼吸兩相均可觸及，但有時只在吸氣末觸到，在腋中線5-7肋最易觸及。觸到胸膜摩擦感時，聽診也可聽到胸膜摩擦音。 三、叩診1、叩診方法胸部叩診主要有：直接叩診法和間接叩診法，以間接叩診法最常用。2、注意事項1、叩診時環(huán)境須安靜、溫暖，根據(jù)情況被檢查者取坐位或臥

19、位。2、叩擊力量要均勻，輕重應(yīng)適宜，自上而下，先前胸，再側(cè)胸及背部，并進行左右、上下、內(nèi)外對比，分析叩診音。3、影響叩診音的因素胸壁組織增厚，如肥胖、肌肉發(fā)達、乳房較大和胸壁水腫等，使叩診音變濁。胸廓骨骼支架較大者，可加強共鳴作用。肺泡含氣量、張力、彈性的改變，如深吸氣時肺泡張力增加，叩診音調(diào)也增高4、正常胸部叩診音的分布(1)清音：正常肺組織是富有彈性的含氣臟器，其叩診音為清音，但因肺泡含氣量、胸壁厚薄以及鄰近器官的影響其音響強弱和音調(diào)高低而有不同。前胸上部比下部稍濁；右上肺叩診較左上肺稍濁；左側(cè)心緣旁稍濁；右腋下部因受肝影響叩診稍濁；背部較前胸部稍濁。(2)濁音：叩擊心、肝與肺組織的重疊部

20、位時，產(chǎn)生濁音。(3)實音：叩擊實質(zhì)器官，如心、肝無肺組織覆蓋的部位、后胸的脊柱時，產(chǎn)生實音。(4)鼓音：叩擊胃泡區(qū)（位于左胸下部）時，產(chǎn)生鼓音。正常前胸部叩診音的分布 正常后胸部叩診音的分布 5、肺界叩診（1）肺上界：即肺尖寬度。內(nèi)側(cè)為頸肌，外側(cè)為肩胛帶。叩診方法：病人坐位，雙臂下垂,自斜方肌前緣中部開始,分別向內(nèi)、外兩側(cè)叩診，當清音變?yōu)闈嵋魰r，各劃一標記，其間清音帶的寬度為肺尖寬度，約46cm。右側(cè)稍窄。肺結(jié)核時變窄，肺氣腫時增寬。肺上界臨床意義：氣胸、肺氣腫、肺尖部的肺大泡，肺上界可增寬，且叩診可呈鼓音或過清音；肺尖有腫瘤、纖維化、萎縮或胸膜增厚時，峽部變窄或消失。（2）肺下界叩診及移動

21、范圍正常兩側(cè)肺下界大致相同，平靜呼吸時肺下界大致位于鎖骨中線第6肋骨處，腋中線第8肋骨處，肩胛下角線第10肋骨處。 肺下界移動度檢查方法首先于平靜呼吸時在左右肩胛下角線上叩出肺下界，劃作一標記；其次在被檢查者深吸氣與深呼氣后，屏住呼吸，再在同一線上自上而下分別叩出肺下界的最高點和最低點并作標記。最高點與最低點之間的距離即肺下界移動范圍，利用同樣的方法可叩出鎖骨中線、腋中線上的肺下界移動度的范圍，正常為68cm。 肺下界改變的臨床意義：生理：矮胖或妊娠時，肺下界上移1肋；消瘦體型可下移1肋。臥位肺下界可比直立時升高1肋。病理：肺下界下移：肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂。肺下界上移：肺不張、肺萎縮、胸腔積液

22、、氣胸、胸膜增厚粘連，以及腹壓增高所致的膈肌上抬如腹水、鼓腸、肝脾腫大、腹腔腫瘤。胸腔積液及氣胸時，肺下界上移而膈肌下移肺下界移動度臨床意義：肺下界移動范圍變小見于肺氣腫、肺不張、肺纖維化、局部胸膜粘連等。大量胸腔積液、廣泛胸膜增厚粘連及氣胸時，肺下界及其移動范圍不能叩出。六、異常胸部叩診音當肺或胸膜發(fā)生病變時，正常肺部清音區(qū)出現(xiàn)過清音、濁音、實音及鼓音，稱為異常胸部叩診音。異常胸部叩診音性質(zhì)取決于病變的性質(zhì)、大小及病變部位的深淺。一般離胸表面5CM以上、直徑小于3CM的病灶或小量胸腔積液，常不能發(fā)現(xiàn)叩診音的改變。 (1) 濁音與實音多見于肺組織含氣量減少或有實變時，如肺炎、肺結(jié)核、肺水腫、肺

23、不張、肺梗死、未液化的肺膿腫；肺內(nèi)不含氣的病變，如肺腫瘤；胸腔積液、胸膜增厚等。胸壁疾?。喝缧乇谀[瘤、水腫等(2)過清音：多見于肺泡內(nèi)含氣量增多、肺組織彈性降低時，如肺氣腫、支氣管哮喘發(fā)作時。(3)鼓音：見于氣胸或肺內(nèi)空腔性病變，且空腔靠近胸壁，直徑大于34cm時，如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等。四、肺部聽診的內(nèi)容包括 ：（1）呼吸音（正常呼吸音；異常呼吸音） （3） 啰音 （4）語音共振（聽覺語音；支氣管語音） （5）胸膜摩擦音聽診的注意事項（1）環(huán)境要溫暖、安靜，（2）被檢查者取坐位或臥位，微張口作均勻呼吸以免空氣通過口唇發(fā)出聲音。必要時可作較深的呼吸或咳嗽數(shù)聲后立即聽診，這樣有利于察覺被評估者

24、的呼吸音及附加音的改變。（3）聽診的順序一般由肺尖開始，自上而下，先前胸后側(cè)胸再到背部，同時要上下對比和左右對稱部位進行比較。1正常呼吸音正常呼吸音有三種：（1）支氣管呼吸音（2）肺泡呼吸音（3）支氣管肺泡呼吸音 (1)支氣管呼吸音為呼吸時氣流經(jīng)聲門、氣管、主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音，頗似抬舌后經(jīng)口腔呼氣發(fā)出的“哈”音，特點為吸氣時相短，呼氣時相長而強，音調(diào)較高。正?？稍诤聿?、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近聽到。 機理 特點 部位 喉部、胸骨上窩、背部第6、7 頸椎、第1-2胸椎支氣管呼吸音(2)肺泡呼吸音：呼吸時氣流進出肺泡所致，吸氣時氣流由氣管經(jīng)支氣管進入肺泡，使肺泡由松弛

25、變?yōu)榫o張狀態(tài)，呼氣時又由緊張變?yōu)樗沙冢闻莸倪@種彈性變化和氣流震動所產(chǎn)生的聲音為肺泡呼吸音。似上齒咬下唇吸氣時發(fā)出的“夫”音。肺泡呼吸音特點為吸氣時相較呼氣時相長而強。正常人除支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音分布部位外，大部分肺部都可聽到肺泡呼吸音。正常肺泡呼吸音的強弱與被檢查者的年齡、性別、呼吸深淺、肺組織彈性大小和胸壁厚薄有關(guān)。兒童肺泡呼吸音較老年強；男性較女性強；在肺組織較厚、胸壁較薄的部位如乳房下部、肩胛下部和腋窩下部，肺泡呼吸音較強；肺尖和肺下緣區(qū)域則較弱；此外瘦長者較矮胖者肺泡呼吸音為強； (3)支氣管肺泡呼吸音兼有支氣管呼吸音與肺泡呼吸音的特點。其吸氣音的性質(zhì)與肺泡呼吸音相似，但音

26、調(diào)較高，音響較強；呼氣音的性質(zhì)與支氣管呼吸音相似，但音調(diào)較低、音響較弱、時間較短。 支氣管肺泡呼吸音吸氣時相與呼氣時相大致相等，正常人于胸骨角附近、肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平及右肺尖可聽到支氣管肺泡呼吸音。2病理呼吸音(1)病理肺泡呼吸音(2)病理支氣管呼吸音 (3)病理支氣管-肺泡呼吸音(1)病理肺泡呼吸音1)肺泡呼吸音減弱或消失：與肺泡通氣量減少或進入肺泡內(nèi)的空氣流速減慢及呼吸音傳導障礙相關(guān)，可在局部、單側(cè)或雙側(cè)肺部出現(xiàn)。 局部或一側(cè)肺泡呼吸音減弱或消失見于：胸腔積液、氣胸、支氣管阻塞、肺不張、胸膜增厚等；雙側(cè)肺泡呼吸音減弱或消失見于：全身衰竭、重癥肌無力、肺氣腫等；膈肌麻痹引起肺泡呼吸音減

27、弱可為單側(cè)或雙側(cè)。2)肺泡呼吸音增強：雙側(cè)肺泡呼吸音增強見于肺泡通氣功能增強所致。如發(fā)熱、運動、情緒緊張、貧血、代謝功能亢進和代謝性酸中毒等；一側(cè)肺泡呼吸音增強見于肺組織病變，使健側(cè)肺通氣量增強引起代償性肺泡呼吸音增強。(2)病理支氣管呼吸音：系指在正常肺泡呼吸音區(qū)域聽到支氣管呼吸音，稱病理性支氣管呼吸音。 主要原因有：肺組織實變：實變的肺組織對音響傳導性好，如大葉性肺炎。 肺內(nèi)大空腔：肺內(nèi)較大空腔與支氣管相連，且位置靠近胸壁，周圍有炎癥浸潤時，吸入氣在空腔內(nèi)發(fā)生共鳴，并通過空腔周圍實變組織傳導到體表，即可聽見清晰的支氣管呼吸音，多見于肺結(jié)核空洞或肺膿腫。 壓迫性肺不張：胸腔積液上方組織因受壓

28、而變得致密，有利于支氣管呼吸音傳導，故在積液區(qū)上方可聽到支氣管呼吸音，但音響較弱且遙遠。(3)病理性支氣管肺泡呼吸音：為在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽到的支氣管肺泡呼吸音。其產(chǎn)生機制為肺部實變區(qū)域較小且與正常含氣肺組織混合存在，或肺實變部位較深并被正常肺組織所覆蓋之故。常見于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域聽及。 3啰音啰音是呼吸音以外的附加音，正常情況下并不存在，按其性質(zhì)不同可分為干啰音、濕啰音和捻發(fā)音。(1)干啰音：持續(xù)時間較長的呼吸性附加音，系指氣流通過狹窄或部分阻塞的氣道時產(chǎn)生湍流，或氣流通過有粘稠分泌物的管腔時沖擊粘稠分泌物引起震動所發(fā)出的聲音。氣道狹窄

29、或部分阻塞的原因有：氣管、支氣管炎癥使管壁粘膜充血、水腫和分泌物增加；支氣管平滑肌痙攣；管腔內(nèi)異物、分泌物或腫瘤部分阻塞；管壁外腫大的淋巴結(jié)或腫瘤壓迫。1)干啰音特點：為一種持續(xù)時間較長、帶樂性的呼吸附加音，音調(diào)較高；吸氣與呼氣均可聽到，但以呼氣時明顯；強度、性質(zhì)和部位容易改變，在瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減；幾種不同性質(zhì)的干啰音可同時存在；發(fā)生在主支氣管以上大氣道的干啰音，有時不用聽診器也可聽到，稱為喘鳴。2)分類：低調(diào)干啰音：如鼾音，似熟睡中的鼾聲，多發(fā)生于氣管、主支氣管部位。高調(diào)干啰音：有哮鳴音、哨笛音、鳥鳴音、飛箭音等，多發(fā)生在較小的支氣管或細支氣管。 3)臨床意義：干啰音可局限分布也可滿布兩

30、肺。局限分布為支氣管狹窄所致，見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、腫瘤等。滿布兩肺見于支氣管哮喘、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫和心源性哮喘等。 (2)濕啰音（水泡音）指吸氣時氣流通過氣道內(nèi)的較稀薄分泌物如滲出液、痰液、血液、粘液、膿液等形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音。 聽診特點： 1、常連續(xù)多個出現(xiàn) 2、呼氣和吸氣均可聞及，吸氣相明顯 3、部位較恒定性質(zhì)不易變 4、大中小水泡音可同時存在 5、咳嗽后可稍增多、減輕。2)濕啰音分類：按支氣管口徑大小及腔內(nèi)滲出物的多寡：大、中、小水泡音。音響程度：響亮性和非響亮性 。大水泡音（又稱粗濕啰音）：主要發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多見于支氣管擴張、肺結(jié)核或肺膿腫空洞、肺水

31、腫、昏迷或瀕死病人。 中水泡音（又稱中濕啰音）：主要發(fā)生于中等大小支氣管部位，多見于支氣管炎、支氣管肺炎。小水泡音（又稱細濕啰音）：主要發(fā)生于細支氣管或肺泡部位，多見于細支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血等。 3)臨床意義：肺部局限性濕啰音僅提示該處局部病變，如肺炎、肺結(jié)核或支氣管擴張等。兩側(cè)肺底部濕啰音，多見于支氣管肺炎或左心功能不全所致的肺淤血。兩肺滿布濕啰音，多見于急性肺水腫、嚴重支氣管肺炎。 (3)捻發(fā)音：概念：是一種極細而又均勻一致的濕啰音，似用手指在耳旁搓捻一束頭發(fā)所產(chǎn)生的聲音，稱之。臨床意義：生理時，可見于正常老年人或長期臥床者，在肺底部聽到，但深呼吸數(shù)次或咳嗽后可消失，一般無特殊臨床

32、意義。病理時，持續(xù)存在的捻發(fā)音見于肺淤血或肺炎早期。4聽覺語音聽覺語音產(chǎn)生機制與語音震顫類似，但較觸診更敏感。其臨床意義同語音震顫。支氣管語音：聽覺語音增強、響亮，且字音清楚稱之。見于肺實變的早期。 5胸膜摩擦音其特點（1）似以手掩耳，用指腹摩擦掩耳的手背時聽到的聲音。（2）吸氣和呼氣時均可聽到，以吸氣末或呼氣開始最為明顯，屏止呼吸即消失，深呼吸或聽診器加壓聲音增強。（3）可發(fā)生于任何部位，但最多見于肺臟移動范圍較大的部位，如腋中線下部。臨床意義當胸水增多使兩層胸膜分開時，摩擦音可消失。胸膜摩擦音見于：胸膜炎癥；結(jié)核性胸膜炎、化膿性胸膜炎等；胸膜腫瘤；肺部病變累及胸膜：肺炎、肺梗死等；胸膜高度干燥：嚴重脫水致胸膜高度干燥等；尿毒癥等。第四節(jié) 呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征一、肺實變（一）概念：是指終末細支氣管以遠的含氣腔隙內(nèi)的氣體被病理性液體或組織的代替，常見于肺的急性炎癥，如大葉性肺炎、非典等。也見于肺腫瘤等（二）體征： 視診：胸廓對稱、呼吸運動患側(cè)減弱或消失； 觸診：氣管位置居中、語顫患側(cè)增強； 叩診：患側(cè)濁音或?qū)嵰?聽診：病變部位有異常支氣管呼吸音、濕啰音、