1、紫陽醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量提升行動工作方案（20182020 年）為貫徹落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量， 保障醫(yī)療安全，根據(jù)安康市衛(wèi)計局關(guān)于安康市醫(yī)療質(zhì)量提升行 動工作方案（20182020年）通知總體要求，紫陽醫(yī)院決 定開展醫(yī)療質(zhì)量提升行動，現(xiàn)結(jié)合實(shí)際制定本方案。一、工作目標(biāo)利用3年左右的時間，在全院實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量提升行動，逐步 完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，醫(yī)療核心制度進(jìn)一步落實(shí)，醫(yī)療質(zhì) 量管理措施有效實(shí)施，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度不斷健全，醫(yī)療質(zhì)量安 全管理水平不斷提高，醫(yī)療風(fēng)險防范能力和群眾滿意度明顯提升， 人民群眾健康權(quán)益得到保障。二、工作內(nèi)容（一）完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度。建立健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理相

2、關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的制度 化。重點(diǎn)圍繞醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及診療服務(wù)， 突出圍手術(shù)期、圍產(chǎn)期、有創(chuàng)操作、危急值、實(shí)驗(yàn)室安全管理、不 良事件報告與處置等，健全完善醫(yī)療質(zhì)量安全及醫(yī)療風(fēng)險的管控制 度。（二）進(jìn)一步健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織。落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理院、科兩級責(zé)任制，由院長、科級負(fù)責(zé)人作為醫(yī)院、科室醫(yī)療質(zhì)量管 理第一責(zé)任人的責(zé)任；醫(yī)療質(zhì)量管理科、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會， 各科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，負(fù)責(zé)各層級質(zhì)量管理工作的落實(shí)。（三）進(jìn)一步健全質(zhì)量控制組織。健全醫(yī)療質(zhì)量管理、護(hù)理 質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、藥事質(zhì)量管理、輸血質(zhì)量 設(shè)備管理等質(zhì)控

3、制組織，細(xì)化職責(zé)分工明確。我院作為縣質(zhì)控中 心掛靠單位，極力支持各質(zhì)控中心開展工作，各質(zhì)控中心要積極 組織轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展質(zhì)量控制，發(fā)揮縣級質(zhì)控中心作用，督促 其開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)、檢查指導(dǎo)，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量。）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理信息化建設(shè)，逐步完善醫(yī)院感染控制、病歷質(zhì)控、病案信息、藥事管理質(zhì)量監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)平臺建 設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)及關(guān)鍵數(shù)據(jù)的實(shí)時抓取、網(wǎng)絡(luò)報告和預(yù)警， 并將質(zhì)量監(jiān)管貫穿整個醫(yī)療過程。（五）強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量教育培訓(xùn)。各職能部門認(rèn)真組織和開展 醫(yī)療質(zhì)量教育，不斷加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的宣傳教育培 訓(xùn)，著力增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量意識。要重點(diǎn)加強(qiáng)新入職、實(shí) 習(xí)進(jìn)修、返聘、低年資從業(yè)人員的

4、質(zhì)量教育培訓(xùn)及全員三基三 嚴(yán)和崗前訓(xùn)練考核，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識及服務(wù) 能力，進(jìn)而提升醫(yī)療質(zhì)量，保障安全。重點(diǎn)工作（一）范醫(yī)療行為，消除安全隱患。1、嚴(yán)格落實(shí)各項醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全制度。認(rèn)真落實(shí)18項核心制度，繼續(xù)堅持首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制2 度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論 制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制 度、交接班制度等，確保患者安全和同質(zhì)化醫(yī)療管理。2、認(rèn)真貫徹執(zhí)行各種規(guī)范、指點(diǎn)操作規(guī)程等，在此基礎(chǔ) 上制定各科室相關(guān)技術(shù)的操作規(guī)程，并確立實(shí)行診療過程中的各 項評估和再評估辦法，堅決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)

5、生。3、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強(qiáng)對急危重癥患者的管理，提 高急危重癥患者搶救成功率。加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入，嚴(yán)格 對高新技術(shù)的準(zhǔn)入和臨床應(yīng)用管理，維護(hù)患者安全，堅持做到合理 檢查、合理治療、合理用藥，因病施治。重點(diǎn)是貫徹落實(shí)抗菌藥 物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品 用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度。4、要加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，營造關(guān)愛患者 的氛圍。臨床護(hù)理工作要將以病人為中心的服務(wù)理念融入日常 護(hù)理工作中，倡導(dǎo)微笑服務(wù)，努力營造關(guān)心病人、愛護(hù)病人、尊重 病人、幫助病人的氛圍。積極開展護(hù)理服務(wù)示范病房創(chuàng)建活動， 強(qiáng)化分級護(hù)理質(zhì)量管理，切實(shí)落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理和危重癥病

6、人的護(hù)理質(zhì) 量，確?；颊哚t(yī)療安全和護(hù)理工作質(zhì)量。加強(qiáng)對急危重癥患者的護(hù) 理管理，提高急危重癥患者搶救成功率。5、明確職責(zé)、重點(diǎn)監(jiān)控明確各崗位人員工作職責(zé)和范圍，界定各級各類醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)和病歷書寫、處方、醫(yī)囑、操作、 手術(shù)、會診等權(quán)限。要規(guī)范臨床服務(wù)行為，對危急值、輸血、手 術(shù)、疑難、急危重癥等高危病人或高風(fēng)險服務(wù)要重點(diǎn)管控。6、強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息收集、記錄、分析、3 報告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全的重要基 礎(chǔ)工作。要加強(qiáng)病歷管理，完善電子病歷信息安全保障。7、開展專項活動。一開展以衛(wèi)生政策學(xué)習(xí)考核、醫(yī)療護(hù)理技 術(shù)操作演練、醫(yī)療文書書寫等為內(nèi)容的崗位練兵活動，真

7、正提升醫(yī) 院和醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力和水平二每月開展醫(yī)療質(zhì)量護(hù)理、院感、 病歷質(zhì)量等各專項工作的督導(dǎo)檢查工作，及時反饋信息，督促落實(shí) 整改。（二）做好環(huán)節(jié)控制、降低醫(yī)翩染發(fā)生1、各科室認(rèn)真貫落實(shí)好醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和規(guī)范。樹 立全員全流程醫(yī)院感染控制理念。在醫(yī)器械、耗材等招標(biāo)進(jìn)購、 醫(yī)療新技術(shù)新項目引進(jìn)、供應(yīng)室外包、基建布局等任何可能涉及 醫(yī)院感染管理要求的，建立本機(jī)構(gòu)梁管理部門提前介入機(jī)制。2、建立對醫(yī)院感染重點(diǎn)部、重點(diǎn)環(huán)節(jié)，特別是侵入性操作 的安全風(fēng)險控和管理機(jī)制，針對發(fā)現(xiàn)的問要取積有效的干預(yù)措施。 加大產(chǎn)房、新生兒室、兒科、手術(shù)室、門急診、重癥醫(yī)學(xué)料、血 液透析室、口強(qiáng)料、感染性疾病料、消毒

8、供應(yīng)室等醫(yī)療風(fēng)險高的 科室和部門的風(fēng)險防力度。3、各科室要充分強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生重要性，強(qiáng)化對艾滋病、乙肝、 丙、梅毒等經(jīng)血夜傳播的疾病，以及多重藥菌等重點(diǎn)感性疾病的 識別、監(jiān)測與管控，尤其對涉及操作范圍大、過程較復(fù)雜的有創(chuàng) 操作患者。以及不同個體之間涉及體液觸的相關(guān)診療操作的患者， 要加大對相關(guān)感性病例的識別和管理力度，對發(fā)現(xiàn)的感染性疾病 病例要及時采取相應(yīng)消毒隔離措施，堅決杜絕醫(yī)源性因素導(dǎo)數(shù)的 疾病傳播）加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理。檢驗(yàn)科建立完善臨床檢驗(yàn)項目目錄及管理制度，并將臨床檢驗(yàn) 項目納入統(tǒng)一管理。加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室安全管理及質(zhì)量控制，開展室室內(nèi) 質(zhì)控，并參與室間質(zhì)控，保證實(shí)驗(yàn)室安全及檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)

9、確可靠。（六）推進(jìn)臨床路徑管理。督促各科室積極開展臨床路徑開展和管理，并通過信息化手段促進(jìn)應(yīng)用，進(jìn)而提升醫(yī)療質(zhì)量和管理水 平。五、行動步驟（一）動員部署階段（2018年10月一11月）。組織制定工作方案，召開會議進(jìn)行廣泛宣傳動員；按照院級總體安排開展 自查自糾，排查醫(yī)療質(zhì)量隱患，針對問題和不足建立臺賬，制定 整改方案，明確整改措施。（二）全面推進(jìn)階段（2018年12月一2019年12月）。根據(jù)排查發(fā)現(xiàn)的問題，緊緊圍繞醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度建設(shè)、人 才隊伍建設(shè)及提高醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)化管理水平，全面開展醫(yī)療質(zhì)量 管理與持續(xù)改進(jìn)工作，尤其要抓好質(zhì)量環(huán)（PDCA ）、品管圈（QCC） 等現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理工具

10、的應(yīng)用。醫(yī)院要對各科室工作情況進(jìn)行督導(dǎo)和考核。（三）鞏固提高階段（2020年1月一12月）。及時總結(jié)、推廣醫(yī)療質(zhì)量管理中好的做法及取得的經(jīng)驗(yàn)，特別要在科室重點(diǎn)技術(shù)操作和薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理上要認(rèn)真總結(jié)，以鞏固活動 成果，規(guī)范醫(yī)療行為，提高質(zhì)量，建立醫(yī)療質(zhì)量管理長效工作 機(jī)制。為順利推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升行動的開展，成立醫(yī)療質(zhì)量提升行 動小組，其組成人員如下：組長：副組長：成 員：下設(shè)專項行動小組，辦公室設(shè)在質(zhì)控科，由徐任辦公室主任， 負(fù)責(zé)日常工作的開展。六、工作要求（一）切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)切實(shí)加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升活動的組織 領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升活動領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療 服務(wù)質(zhì)量提升年活動的具體實(shí)施、指導(dǎo)、評價和監(jiān)督檢查工作，并定 期向縣衛(wèi)生局書面報告活動開展情況。（