1、人工氣道機械通氣的護(hù)理ICU徐敏加溫加濕過濾清潔保水吞噬天然的血-氣屏障 呼吸系統(tǒng)的生理功能正常呼吸時溫度和濕度的變化到達(dá)肺泡時37 RH100% 人工氣道種類人工氣道導(dǎo)管的選擇 氣管插管：經(jīng)口/經(jīng)鼻 氣管切開： 喉罩： 人工氣道的建立使等溫飽和線的下移 對于帶有氣管插管或氣切的病人，由于對氣體加溫、加濕的起始位置的降低，造成等溫飽和線的下移。 對于人體，大約在隆突部位，是等溫飽和線（ISB，Isothermic Saturation Boundary）的位置，即在此處氣體溫度達(dá)到37，絕對濕度是44mg/L，基本上達(dá)到近似于體溫，相對濕度 近似于飽和。 成年病人機械通氣的指標(biāo)PH7.207.

2、25PaO2 (FIO20.5) 50mmHg(6.67KPa)PaCO25060mmHg(6. 7 8.0KPa)P(A-a)DO2(FIO21.0) 350450mmHg（46.7 60KPa)須配合基礎(chǔ)疾病的進(jìn)展和可逆程度 血氣指標(biāo)是建立機械通氣的重要依據(jù) 成人機械通氣通氣處方 Vt 812ml/kg. Ve 610L/min. R 1020bpm. PIP 60L/min 1/E 1:1.51:2. FiO2 3060%. 減速波. 工作壓 60cmH2O. 濕化器溫度3236 報警限為實際值20%.隨著 1.人工氣道 /機械通氣 2.病理因素（如：呼吸衰竭時乏氧）上述生理功能缺失。

3、并且吸入氣愈干、愈冷，失水及熱量愈多，長期吸入可致呼吸道脫水，纖毛功能減退，甚至氣管炎、支氣管炎。故予以 人為補償。 水分散失：鼻呼吸喪失水分：7mg/L 口呼吸喪失水分：12mg/L 插管損失水分： 21mg/L水分散失會造成：1）纖毛活動力降低。 2）損害粘膜分泌腺。 3）損害上皮細(xì)胞。在使用人工鼻時，水分損失可以降低至9mg/L氣道濕化鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛通氣機監(jiān)護(hù)血氣監(jiān)測感染預(yù)防、控制其他人工氣道的護(hù)理胸部物理治療人工氣道機械通氣護(hù)理人工氣道直接滴藥噴射霧化器HME蒸 汽 加 溫、加 濕 氣道濕化 人 工 鼻 的 連 接 溫濕交換過濾器（HME）Gibeck結(jié)構(gòu)雙層親水性瓦楞紙。兩層紙之間是氯化

4、鈣（抗菌劑），經(jīng)卷曲、折疊形成多個平行的小通道，擴大交換面積，降低氣道阻力。 作用機制呼氣時它能吸附呼出氣中的部分熱量和水分，吸氣時又能將所吸附的熱量和水分用于加溫濕化吸入氣重新吸入。溫濕交換過濾器（HME） 恒溫、恒濕、細(xì)菌過濾 （濾菌作用99.999%） 氣 道 濕 化 氣管插管或切開的患者失去了上呼吸道的加溫、濕化作用，機械通氣時需使用加溫加濕器予以補償。要求吸入氣體溫度在3236，相對濕度100%，24小時濕化液量至少250ml。 霧粒直徑與沉積部位的關(guān)系 顆粒直徑 （ um ） 沉 積 部 位主要沉積方法霧滴10 um大氣道處。撞擊沉積 210 um較小氣道內(nèi)，產(chǎn)生較強的濕化作用。撞

5、擊+重力沉積 0.5um雖進(jìn)入呼吸終末單位但又隨呼氣而被呼出。彌散沉積 人工氣道濕化標(biāo)準(zhǔn)濕化效果滿意（白稀）：患者安靜、分泌物稀薄、吸痰順利、導(dǎo)管內(nèi)無結(jié)痂；溫化不足（白粘）：分泌物黏稠、吸引困難，應(yīng)加強霧化和或氣管內(nèi)滴藥濕化過度：分泌物過分稀薄、咳嗽頻繁、肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安，應(yīng)減少滴藥次數(shù)。 黃粘表感染嚴(yán)重，應(yīng)抗感染。效果不佳，痰培養(yǎng)+藥敏試驗。胸部物理治療控制性呼吸技術(shù)（呼吸鍛煉）氣道廓清技術(shù)前傾體位/縮唇呼吸/腹式呼吸體位引流/胸部叩拍、振動/咳嗽訓(xùn)練/用力呼氣技術(shù)有效咳痰縮唇呼吸 Microsoft Word 文檔 (2).doc 人 工 氣 道 的 護(hù) 理 氣 管 插

6、管 氣 管 切 開高容低壓氣囊氣囊注氣610ml達(dá)密封固定的目的。放氣前充分吸盡口、鼻分泌物，以免下移肺部感染。吸痰： 正確、及時，主動、按需（吸痰次數(shù)視痰量而定）。 吸痰前后給氧分鐘。 嚴(yán)格無菌操作，吸痰管一次性使用。 徹底吸痰：吸痰管內(nèi)徑導(dǎo)氣管，歷時 秒，旋轉(zhuǎn)上提吸痰 。 認(rèn)真觀察病情變化及吸出痰的量、性質(zhì)。 定期行痰液病源學(xué)檢查。 人工氣道導(dǎo)管的選擇 年 齡 內(nèi) 徑 外 徑導(dǎo)管尖端距門齒的距離吸痰管 標(biāo) 號14歲7.510mm導(dǎo)管內(nèi)徑（I.D）標(biāo)號：每號相差0.5mm32 42F法制F標(biāo)號F=導(dǎo)管外徑（mm3.14每號相差2F成人2026(cm)1214# 成人男子較同齡女子大2F（0.

7、5mm）人 工 氣 道 的 護(hù) 理 氣 管 插 管 氣 管 切 開觀察痰液的性質(zhì)痰液粘稠度可分為三度：度（稀痰）：痰如米湯或泡沫樣，經(jīng)吸引，痰管內(nèi)壁無痰液滯留。度（中度粘痰）：痰液外觀較度粘稠，經(jīng)吸引有少量痰液滯留，并易于用水沖盡。度（重度粘痰）：痰液外觀很粘，多呈黃色，吸引后，大量痰液滯于痰管內(nèi)壁，甚至痰管塌陷，不易用水沖盡。 3215476呼吸音聽診部位 評價吸痰效果 人 工 氣 道 的 護(hù) 理 氣 管 插 管 氣 管 切 開妥善固定，每日更換氣管插管固定膠布及寸帶，交接插管外口距門齒的距離，成人2026cm。杜絕移位。妥善固定，綁帶以容納一指為度。杜絕移位。頭稍后仰，定時轉(zhuǎn)動頭部減少局部

8、壓迫固定部位而至的粘膜損傷機會?？谇蛔o(hù)理，并觀察有無潰瘍、感染。消毒更換切口敷料1 2次/日，污染時隨時更換。油紗條24h取出（無出血時）。管理好牙墊。觀察出血、感染、皮下氣腫等。 人 工 氣 道 的 護(hù) 理氣 管 插 管 氣 管 切 開拔管前，吸盡口、鼻痰氣囊放氣充分清理人工氣道痰液拔管拔管前，試行1/2全堵管各24h，觀察咳痰有力/吞咽功能良好，并無氣促、呼吸困難、進(jìn)行性SpO2下降。吸凈口、鼻痰氣囊放氣充分清理人工氣道痰液拔管給予略高于拔管前的吸氧濃度鼻塞或面罩吸氧 ，消毒創(chuàng)口，蝶形膠布拉攏。 氣體交換功能監(jiān)測QS/Qt：反映肺內(nèi)分流情況的指標(biāo)。正常時QS/Qt。肺泡動脈氧分壓差P(A-

9、a)DO2：判斷血液從肺泡攝取氧能力的指標(biāo)正常人呼吸空氣時，其值約為mmHg（KPa）。PaO2/FiO2：正常值mmHg，mmHg（KPa）考慮為急性肺損傷（）；而mmHg（KPa），結(jié)合臨床則考慮的診斷。VD/VT：正常情況下為。 通 氣 機 監(jiān) 護(hù) 吸氣峰壓 平臺壓 平均壓 氣道阻力 肺順應(yīng)性 呼吸功 內(nèi)源性呼氣末正壓臨床常見的報警原因有：高壓報警：多見于氣道阻力增加，肺順應(yīng)性降低，人工氣道或管道堵塞、打折或受壓，人機對抗。低壓報警：多見于導(dǎo)氣管氣囊漏氣或充氣不足，通氣回路脫接。氧氣壓力不足：提示更換氧氣。 通 氣 機 監(jiān) 護(hù) 通 氣 機 監(jiān) 護(hù) 通氣機運轉(zhuǎn)情況：密切注意呼吸機運轉(zhuǎn)是否良

10、好，電源是否接好，氣源是否足夠。有無堵管、漏氣等現(xiàn)象?？山柚鷪缶b置及時發(fā)現(xiàn)并處理報警原因，保證通氣效果。頑固低氧血癥者，避免氧中毒。 通 氣 機 監(jiān) 護(hù)波形分析：波形圖是呼吸機選擇測定的各參數(shù)（壓力、容積、流速和時間）值組合的表述，包括壓力時間 、容積時間、流速時間曲線及壓力容積環(huán)、流速容積環(huán)和壓力流速環(huán)。血流動力學(xué)監(jiān)測：機械通氣系正壓通氣，胸內(nèi)壓的升高，使得血流動力學(xué)發(fā)生根本的變化，尤其加用時，平均氣道壓明顯增高，循環(huán)抑制的風(fēng)險也不斷增加 撤機的護(hù)理：經(jīng)綜合判斷，患者呼衰的病因基本糾正，感染基本控制，體溫正常，血流動力學(xué)穩(wěn)定，自主呼吸平穩(wěn)f2030bpm，吞咽、咳嗽功能良好則具備撤機條件。

11、方法：充分吸凈呼吸道分泌物，待心率平穩(wěn)后，撤離呼吸機。給予略高于通氣治療時的吸氧濃度鼻導(dǎo)管吸氧。床旁監(jiān)測患者的呼吸頻率、節(jié)律及呼吸方式，心率、血壓及有無出汗、紫紺、呼吸窘迫等情況，若無呼吸疲勞，心率增加20bpm、血壓增加20mmHg，則撤機成功?？蛇x擇白天間斷撤機，逐步過度。撤機前后監(jiān)測血氣。通 氣 機 監(jiān) 護(hù) 血 氣 監(jiān) 測1000/ml肝素溶液充分漩管或使用血氣專用注射器?；瀱紊献⒚餮鯘舛取Ⅲw溫、血紅蛋白、采血時間和采血時的通氣參數(shù)，包括通氣方式、潮氣量、呼吸頻率、吸/呼比、PEEP及PSV值?；颊呤中某Ｏ蛏?，手腕輕度過伸選擇橈動脈搏動最強處消毒與皮膚呈30角進(jìn)針。抽畢，橡皮塞封住針頭

12、雙手來回搓滾注射器510分鐘，使肝素溶液與血樣充分混合。用力壓迫穿刺點數(shù)分鐘，采取的血樣應(yīng)盡快送檢。 若不能馬上檢查，可放入冰箱內(nèi)（410）保存， 2小時內(nèi)檢測不至于影響結(jié)果。上機前，上機后min或調(diào)機后min各查血氣一份；以后隨患者帶機情況和病情變化復(fù)查，以判斷和評價通氣效果。采血量為052ml。 鎮(zhèn) 靜、鎮(zhèn) 痛首先采用非藥物措施： 即充分告知和加以解釋機械通氣病人的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛可間斷使用或“按需”調(diào)節(jié)劑量： 每日中斷鎮(zhèn)靜劑一次直到患者清醒，以判斷患者的鎮(zhèn)靜程度和意識 狀態(tài)，能明顯縮短機械通氣的時間，減少ICU住院時間，且減少鎮(zhèn)靜劑的用量。常選用丙泊酚或咪唑安定注射液?？墒共∪四褪躀CU的日常

13、操作和治療，從而減輕或抑制病人身體和心理的應(yīng)激反應(yīng)。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用等同于其他各種治療手段。 鎮(zhèn) 靜、鎮(zhèn) 痛 Ramsay 鎮(zhèn) 靜 分 級分級 狀 態(tài) 描 述1級病人焦慮、躁動不安2級病人合作、清醒入睡3級病人僅對指令有反應(yīng)4級病人入睡、輕叩眉間反應(yīng)敏捷5級病人入睡、輕叩眉間反應(yīng)遲鈍6級深睡或麻醉狀態(tài)Ramsay評分：是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn) 充分 鎮(zhèn)靜 診斷和 治療性 操作 其 他入住ICU病房常規(guī)監(jiān)測神志、生命體征T、P、R、BP心理疏導(dǎo)，消除其恐懼心理；已行通氣治療者，恰當(dāng)交流，避免心理障礙。觀察胸闊起伏尿比重及滲透壓的測定：有人稱尿量的連續(xù)測定為“窮人”心輸出量測定。 其 他鼻

14、飼前導(dǎo)氣管氣囊充氣良好以密封氣道。頭部抬高，以防食管氣管返流。每次鼻飼前抽吸胃液并監(jiān)測值，使.，以及時發(fā)現(xiàn)并預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。若抽出量ml，或為前一次未消化食物，停喂一次。鼻飼管與營養(yǎng)的監(jiān)測 感 染 預(yù) 防、控 制盡管機械通氣治療不斷地為危重病人保駕護(hù)航，但其帶來的感染不容忽視。據(jù)統(tǒng)計ICU呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）患病率1065%,病死率高達(dá)2427%。仰臥位（醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率34%）、應(yīng)激性潰瘍、營養(yǎng)不良、鼻胃管食管-氣管返流、人工氣道的建立以及呼吸機濕化器使用（VAP發(fā)生率16%）等均為VAP高發(fā)的高危因素。 感 染 預(yù) 防、控 制工作人員 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防/加強手衛(wèi)生/嚴(yán)格無菌操作及各項制度環(huán)境 清潔、消毒病房2次/日,保持其清潔、整齊、溫濕度適宜/定期病房空氣病源學(xué)檢測病人 半臥位/特殊耐藥菌病人的消毒隔離 感 染 預(yù) 防、控 制管理好各管道：1.使用一次性呼吸外回路，2次/周更換ICU感染管理指南Microsoft Wo