1、ICU患者的腸內(nèi)營養(yǎng)主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點ICU患者營養(yǎng)支持:腸內(nèi)or腸外？ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的決策腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥重癥醫(yī)學(xué)與營養(yǎng)支持概念的發(fā)展重癥醫(yī)學(xué)定義對住院患者發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進行全方位支持和綜合治療的學(xué)科關(guān)鍵保護和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應(yīng)目的維持全身與各器官組織的新陳代謝手段營養(yǎng)支持是重要的手段中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)常見ICU患者的類型及其代謝特點患者類型膿毒癥和MODS高代謝狀態(tài)且途徑異常；對外源性營養(yǎng)底物利用率低，對蛋白消耗增幅增大創(chuàng)傷胃腸屏障功能損害嚴(yán)重急性

2、腎功能衰竭腎臟排泄功能的可逆性急劇惡化，發(fā)展過程中出現(xiàn)多種代謝改變 (機體容量、電解質(zhì)、酸堿平衡以及蛋白質(zhì)與能量)肝功能不全及肝移植圍手術(shù)期蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良逐漸加重急性重癥胰腺炎高分解代謝，很快出現(xiàn)嚴(yán)重負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代謝率高，體重減輕是營養(yǎng)不良的標(biāo)志心功能不全不同程度的營養(yǎng)不良，體重下降，低蛋白血癥等心臟惡病質(zhì)表現(xiàn)中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006) 營養(yǎng)不良在ICU患者中常見重癥患者營養(yǎng)不良 50%營養(yǎng)攝入障礙入住前已有營養(yǎng)不良 消化吸收功能障礙營養(yǎng)丟失增加營養(yǎng)需求改變Kim H, et al. J Crit Care 2012

3、;27:702-13營養(yǎng)不良病死率住院天數(shù)費用機械通氣時間感染臟器功能衰竭營養(yǎng)不良Why patients in critical care do not receive adequate enteral nutrition? A review of the literature.Hallym University,Chuncheon. Journal of Critical Care (2012) e1-e12營養(yǎng)不良造成的危害危重患者營養(yǎng)支持的目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能調(diào)節(jié)代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸減少患者凈蛋白的

4、分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點ICU患者營養(yǎng)支持:腸內(nèi)or腸外？ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的決策腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)(Parenteral nutrition, PN)腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral nutrition, EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)危重病人營養(yǎng)支持方式？ 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)所占比例的變化 腸外 腸內(nèi)20世紀(jì)70年代 80年代初 80年代未 90年

5、代 21世紀(jì)初 腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：生存率生存率N風(fēng)險差異 (%)P95% CI異質(zhì)性檢驗p所有研究21770.60.4-1.02.20.63藥物組3121.10.7-3.65.80.82手術(shù)組12730.70.5-1.22.60.56創(chuàng)傷組592-1.10.7-6.84.70.1530項隨機對照研究組成的薈萃分析證明接受早期腸外營養(yǎng)與早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療患者間的總生存率相當(dāng)(死亡風(fēng)險差異 RD= -0.6%, p=0.4)Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：感染并發(fā)癥P=0.0001早期腸

6、內(nèi)營養(yǎng)的感染并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng)Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：高血糖發(fā)生率Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.死亡腸外營養(yǎng)風(fēng)險基線=1腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的風(fēng)險降低幅度感染并發(fā)癥高血糖腹瀉N=427(95%CI: -9%+8%)N=374(95%CI: -22%+5%)N=252(95%CI: -26%+18%)另一項由3項隨機對照研究組成的薈萃分析證明早期腸內(nèi)營養(yǎng)的高血糖發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng)N=170(95%CI

7、: -57%-3%)腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：住院時間早期腸內(nèi)營養(yǎng)的住院時間比腸外營養(yǎng)顯著減少1.2天P=0.004Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.LOS=Length of hospital Stay 住院時間腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢小結(jié)生存-0.6%感染并發(fā)癥-8%高血糖-30%住院時間-1.2天原則：If the gut works, use it. 當(dāng)胃腸道功能允許時, 應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說”機械屏障生物屏障免疫屏障化學(xué)屏障維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長刺激胃酸及蛋白

8、酶分泌腸內(nèi)營養(yǎng)有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA胃腸功能的概念歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會腹部疾病工作組 (WGAP) 2012年推出新的指南1建議采用胃腸功能的概念，即：正常胃腸道功能包括促進營養(yǎng)物質(zhì)和液體的消化吸收、調(diào)控腸道菌群及其產(chǎn)物的吸收、內(nèi)分泌和免疫功能。灌注、分泌、運動和協(xié)調(diào)的腸道微生物相互作用是足夠功能的先決條件可見胃腸功能不僅僅是提供營養(yǎng)，還提供了免疫、內(nèi)分泌等多種治療途徑。補充性腸外營養(yǎng)ESPEN：對于無法通過腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)的患者，應(yīng)在入ICU兩天內(nèi)加用腸外營養(yǎng)ASPEN：單純通過腸內(nèi)途徑無法滿足能量需求 (100%的目標(biāo)熱卡)時，7天后才可考慮添加腸外營養(yǎng)來自比利時七家ICU的一項隨機

9、對照大樣本多中心研究顯示：與給予早期（第3天）腸外營養(yǎng)組相比，晚期（第8天）給予腸外營養(yǎng)患者住院時間縮短，并發(fā)癥較少。（Michael PC, Dieter M, Greet H ,et al. N Engl J Med. 2011 Jun 29） 瑞士兩家三級醫(yī)院成人綜合ICU的一項研究顯示：入ICU3天后添加PN供給100目標(biāo)能量與營養(yǎng)素，患者28天內(nèi)抗生素使用時間、機械通氣時間及醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率明顯降低 （Claudia P Heidegger, Mette M Berger, Sverine Graf, et al. Lancet Published online Dec 3, 2

10、012）主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點ICU患者營養(yǎng)支持:腸內(nèi)or腸外？ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的決策腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用指征胃腸道功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥患者，應(yīng)優(yōu)先考慮給予EN。只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)。中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進一步惡化嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，建議暫時

11、停用腸內(nèi)營養(yǎng)。重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)實施時機進入ICU24-48小時內(nèi)開始，在接下來的4872小時內(nèi)逐漸達(dá)標(biāo)。在血液動力學(xué)受損（需要高劑量兒茶酚胺或大劑量液體復(fù)蘇以保證細(xì)胞灌注）時，EN應(yīng)該在病人完全復(fù)蘇或穩(wěn)定的情況下開展。在ICU中，EN喂養(yǎng)的開始不需要等到出現(xiàn)腸鳴音或排氣、排便。2009ASPEN/SCCM成年危重患者營養(yǎng)支持治療指南與評估重癥患者營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始大量的RCT研究表明，3648小時內(nèi)開始EN與72hrs后喂養(yǎng)相比： 降低了腸通透性、減少細(xì)胞因子的活化與釋放，降低全身內(nèi)毒素血癥，降低感染相關(guān)并發(fā)癥與病死率，降低住院時間方面的臨床效果。 2009ASPEN/SCCM成年危重患者營養(yǎng)

12、支持治療指南與評估腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)劑量應(yīng)當(dāng)在開始進行營養(yǎng)支持治療時明確 EN 的目標(biāo)（定義為能量需求）。（C） 2530 kcal/kg理想體重/天對肥胖的危重病患者，推薦經(jīng) EN 進行允許性喂養(yǎng)不足或低熱卡喂養(yǎng)。對于BMI30的所有肥胖患者，EN的目標(biāo)不應(yīng)超過能量需求目標(biāo)的60-70%，或1114kcal/kg實際體重/天 (或2225 kcal/kg理想體重/天) 2009ASPEN/SCCM成年危重患者營養(yǎng)支持治療指南與評估腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性評估在ICU中，無需根據(jù)腸道運動的證據(jù)（臨床腸梗阻緩解）開始 EN（E 級）應(yīng)當(dāng)監(jiān)測患者對 EN 的耐受性（根據(jù)患者疼痛和/或腹脹的主訴，體格檢查，排氣排

13、便，腹部影像學(xué)檢查結(jié)果確定）（E 級）應(yīng)當(dāng)避免不恰當(dāng)終止 EN（E 級）胃殘余量6周?管飼喂養(yǎng)主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點ICU患者營養(yǎng)支持:腸內(nèi)or腸外？ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的決策腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的常見并發(fā)癥導(dǎo)管并發(fā)癥：插管損傷：誤插入氣管；出血、穿孔等；鼻咽部不適、食管炎和潰瘍、食管狹窄，嚴(yán)重者食管氣管瘺；導(dǎo)管脫落、移位、堵塞，嚴(yán)重者腸梗阻；管周滲漏、局部感染、嚴(yán)重者膿毒癥。消化道并發(fā)癥：惡心、嘔吐；腹脹、腹痛、腹瀉。代謝性并發(fā)癥：電解質(zhì)異常：低鈉血癥較常見；糖代謝異常：高血糖多見；再喂養(yǎng)綜合征。返流誤吸導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物抗生

14、素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細(xì)菌污染配制、輸送、室溫下時間過長如何預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥物因素高熱、脫水補充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過分使用脂肪吸收不良建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過高的營養(yǎng)制劑長期禁食后先用葡萄糖鹽水進行過渡，耐受后再行腸內(nèi)營養(yǎng)藥物影響暫停腸內(nèi)營養(yǎng)+盡量停用藥物，可添加益生菌如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)因素灌注速度過快速度由低到高，使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵用加熱器將配方維持在24-35攝氏度每24小時更換泵管及輸注管+嚴(yán)格遵守操作規(guī)程不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方配方冷污染營養(yǎng)液配方返流誤吸應(yīng)當(dāng)對接受EN的患者評估誤吸的危險（E 級）應(yīng)當(dāng)采取降低誤吸危險的措施（E 級）研究顯示以下措施能夠降低誤吸風(fēng)險：對于所有接受EN的氣管插管患者，床頭應(yīng)抬高至30 - 45（C 級）對于高危患者或不能耐受經(jīng)胃喂養(yǎng)的患者，應(yīng)當(dāng)通過持續(xù)輸注給與EN（D 級）對于有臨床適應(yīng)癥的患者應(yīng)使用促進胃腸運動的藥物如促動力藥（胃復(fù)安和紅霉素）或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑（納洛酮和愛維莫潘）（C 級）可以考慮通過留置幽門后喂養(yǎng)管進行喂養(yǎng)（C 級）每