1、 冠脈搭橋術(shù)的護(hù)理一、概述冠心病，全稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，又稱缺血性心臟病。 是由于冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病。臨床常見為心絞 痛和心肌梗死型，如不及時治療可造成病人突然死亡。本病多發(fā)生在 40歲以后，男性多于 女性，腦力勞動者較多。屬中醫(yī)的“胸痹”范疇。二、病因病理（一）病因1、根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，目前認(rèn)為主要和下列因素有關(guān)：年齡：40歲以上。性別：男性多見。高血壓。肥胖。糖尿病。吸煙。血脂異常：高膽固醇、高脂蛋白血癥等。遺傳：有高血壓、糖尿病、冠心病家族史者。2、中醫(yī)目前認(rèn)為，冠心病是一本虛標(biāo)實(shí)病證。本虛：主要是心氣、陰、陽虛，心脈失

2、養(yǎng)。標(biāo)實(shí)：主要是淤血、痰濁和寒凝，痹遏胸陽，阻滯心脈。（二）病理冠心病的主要病變在動脈內(nèi)膜，早期改變?yōu)閮?nèi)膜脂質(zhì)沉著 旨質(zhì)增多 內(nèi)膜增厚 形成黃色斑塊，斑塊不斷擴(kuò)大 J心軟化、壞死、崩解，與脂質(zhì)混合形成粥樣灶，逐 漸引起血管腔狹窄， 威至阻塞 屈狀動脈血流減少 q、肌缺血缺氧。在冠脈供 血較差的情況下，任何引起心肌耗氧量增加（如體力勞動、情緒激動等）都可誘發(fā)心絞痛。冠脈發(fā)生長時間痙攣，急性阻塞，血管腔內(nèi)形成血栓， 使部分心肌發(fā)生嚴(yán)重持久的缺血， 可造成局部心肌壞死，即心梗。三、臨床表現(xiàn)主要為心絞痛，多在勞動、登樓、情緒激動、飽餐、受涼時突感心前區(qū)疼痛。一般疼痛 在胸骨后或心尖區(qū)開始，放射至左肩、

3、左臂、左肘甚至小指或無名指。停止活動或原地休息 或口服NG片可于數(shù)分鐘后緩解。隨著病情的加重，心臟功能下降，血液動力學(xué)嚴(yán)重障礙，在臨床為心衰的相應(yīng)表現(xiàn)。此外可能導(dǎo)致各類嚴(yán)重的心律失常。急性心梗時，可突然發(fā)生劇烈持續(xù)的心絞痛，伴惡心嘔吐、大汗淋漓、發(fā)熱、心律失常、紫紺、血壓下降、休克、心衰等，甚至可引起猝死。治療：包括內(nèi)科藥物治療、介入治療和外科手術(shù)治療1、內(nèi)科藥物治療：休息、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)冠、抗凝等2、介入治療：CAG+PTCA （經(jīng)皮穿刺冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)）+支架植入術(shù)3、外科治療：冠脈搭橋手術(shù)適應(yīng)癥：急性 CABG 的手術(shù)適應(yīng)癥：急性心梗很少有機(jī)會在發(fā)病3-4 小時內(nèi)完成冠脈造影及手術(shù)準(zhǔn)備

4、，如梗死超過6h 行 CABG 對心肌的再貫注損傷十分不利。臨床急癥CABG 多用于內(nèi)科診治過程中發(fā)生意外并發(fā)癥時。造影過程中造成和冠脈夾層剝離以至局部梗阻，心電圖顯示急性缺血應(yīng)急送手術(shù)。 PTCA 操作過程中約4-7出現(xiàn)持續(xù)心絞痛，心電圖證實(shí)有不同程度的急性缺血，嚴(yán)重者血壓下降與頑固心律紊亂，此時如果沒有多臟器衰竭、嚴(yán)重感染等禁忌，應(yīng)急行CABG 手術(shù)。溶栓治療后仍有持久心絞痛，心電圖證實(shí)在原梗死部的附近又出現(xiàn)新的缺血區(qū)亦應(yīng)考慮CABG。但溶栓超過6h,則盡量保守治療，最好在 6-8周后行擇期手術(shù)。擇期 CABG 的手術(shù)適應(yīng)癥：比較明確的手術(shù)適應(yīng)癥包括以下5 類：嚴(yán)重心絞痛，特別是不穩(wěn)定型心

5、絞痛，正規(guī)內(nèi)科治療仍不能控制，冠脈已證實(shí)明顯梗阻者。三支病變，經(jīng)內(nèi)科治療心絞痛不能緩解，應(yīng)擇期手術(shù)。對于1、2支病變狹窄嚴(yán)重，管腔狹窄50%并且在重要位置不能進(jìn)行介入治療的病人，只要狹窄遠(yuǎn)端通暢管徑1.0mm,即心絞痛癥狀不重也應(yīng)手術(shù)治療，如左主干或相當(dāng)于左主干的高位前降支和高位回旋支狹窄。心梗并發(fā)癥如室壁瘤、室間隔穿孔、二尖瓣反流等已經(jīng)導(dǎo)致血流動力學(xué)明顯障礙者。PTCA或外科手術(shù)后1支以上血管橋發(fā)生阻塞50%,或動脈粥樣硬化病變擴(kuò)張到其他冠狀動脈主要分支，應(yīng)行二次手術(shù)治療。四、手術(shù)概要我國于 1974 年開展 CABG 手術(shù)的，我院是1998 年開展的，手術(shù)前后配合應(yīng)用中醫(yī)辨 證治療，取得了

6、良好的臨床療效。 TOC o 1-5 h z 常規(guī)全麻，胸骨正中完全劈開切口，心臟停跳下行CABG 者，以中低溫體外循環(huán)，（我科降溫至鼻咽溫度31 ）， 常規(guī)升主動脈及右心耳插管建立體外循環(huán)，經(jīng)主動脈根部插“ Y ”型貫注針，間斷貫注5： 1 低溫冷混合血，同時以晶體心搏停跳液低流量持續(xù)逆灌心肌保護(hù)，然后行 CABG 。 心臟不停跳搭橋者，后心包置牽引線，在心包內(nèi)放置大沙墊使心臟抬高、旋轉(zhuǎn)，顯露靶血管，用Guidant 心臟穩(wěn)定器牽引心尖，進(jìn)一步減少局部心肌靶血管活動度，通過Prolene線束扎臨時阻斷靶血管遠(yuǎn)近端血流，在心臟跳動下行CABG。搭橋材料一般取大隱靜脈、橈動脈和乳內(nèi)動脈。目前大隱

7、靜脈仍是用得最多的材料，因?yàn)槠涫且子谌〔牡难?，便于做序貫式吻合，口徑大，吻合操作容易，但是?0 年通暢率為 50-70，不如動脈材料好。而乳內(nèi)動脈內(nèi)徑約2-3mm ，與冠脈內(nèi)徑相似，其遠(yuǎn)端與冠脈病變血管作吻合，可形成良好的旁路通道，改善心肌的血供。與大隱動脈血管橋相比，乳內(nèi)動脈做為血管橋的優(yōu)點(diǎn)有：能產(chǎn)生較多的前列腺素，能擴(kuò)張血管和抗血小板凝集，只有一個遠(yuǎn)端吻合口，不需做近端吻合，并且乳內(nèi)動脈不易扭曲、打折等。 最重要的是乳內(nèi)動脈發(fā)生粥樣硬化機(jī)會很少，遠(yuǎn)期通暢率高，10 年通暢率約為90，因此行 CABG 時首選乳內(nèi)動脈。而橈動脈以其制備方便，中、 遠(yuǎn)期通暢率比靜脈好等優(yōu)點(diǎn)，近年已成為手術(shù)中

8、僅次于乳內(nèi)動脈的搭橋好材料。五、護(hù)理（一）術(shù)前護(hù)理1、飲食：宜低鹽低脂，有規(guī)律，定時定量，少食多餐，不宜過飽。2、保持大便通暢，避免排便用力努責(zé)，誘發(fā)心絞痛或猝死。3、心理護(hù)理：消除病人的恐懼心理和急躁情緒。為病人做術(shù)前準(zhǔn)備時，順便交待手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)如術(shù)后會留置很多管道，甚至因?yàn)榱粲袣夤懿骞芏荒苷f話。帶病人到ICU 參觀，順便測量Spo2 值，以便術(shù)后作對比。4、前一周戒煙,預(yù)防呼吸道感染。術(shù)前指導(dǎo)病人使用肺功能鍛煉儀（不穩(wěn)定型心絞痛的病人除外） ，指導(dǎo)病人深呼吸、有效咳嗽咳痰。5、停用阿司匹林等抗凝藥至少1周，對于急性心梗、不穩(wěn)定型心絞痛、左主干阻塞 75%或應(yīng)用 IABP 的病人，停藥

9、后可使用肝素或速碧林等至術(shù)前晚。6、了解雙下肢大隱靜脈有無曲張，避免下肢靜脈輸液。如選用橈動脈者則禁止在該處抽血?dú)鈾z查。7 備皮范圍：上至下頜，下至雙足背，兩側(cè)至腋后線，雙上肢，并剃除雙側(cè)腋毛和陰毛。8、術(shù)晨消毒。9、術(shù)晨7: 30前做好所有術(shù)前準(zhǔn)備，并準(zhǔn)備起搏器。10、其余按外科手術(shù)護(hù)理常規(guī)。11、ICU準(zhǔn)備：病室消毒 2h。病床準(zhǔn)備：麻醉床。用物準(zhǔn)備：心電、有創(chuàng)血壓、血氧、肛溫線等，吸痰用物，約束帶、除顫機(jī)、 急救車、低負(fù)壓吸引機(jī)、呼吸機(jī)調(diào)好參數(shù)，并根據(jù)體重等算好藥 物藥量等。藥物準(zhǔn)備：檢查急救車藥物是否齊全，特別是多巴胺、多巴酚丁胺、硝甘、 硝普納等。（二）接手術(shù)病人的流程1、手術(shù)室電話

10、通知送床 一床上插2個輸液架、備一個呼吸球囊、氧袋，過床機(jī)+打開心電監(jiān)護(hù)機(jī)，呼吸機(jī)備用。2、手術(shù)回來一接上呼吸機(jī)一接好心電、ART、血氧、肛溫監(jiān)測，并調(diào)零 f 雙手予 約束帶約束一整理好各種管道，如輸液管、模動脈管、ART線、胃管、心包縱隔引流管、尿管等。3、與麻醉師做好交接班，了解術(shù)中情況。（三）術(shù)后監(jiān)測1、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)A :心電監(jiān)護(hù)心率：監(jiān)測的目的是使心率最佳化。成人80-90次/分?；蛘呤潜然A(chǔ)心率高 10次左右，同時注意影響CO的心動過緩或心動過速。心律：觀察有無心律異常，特別是惡性心律失常，如室性心動過速或頻發(fā)多源性室早。心肌有無缺血或損傷波型的出現(xiàn)，有無高血K +,低血K+的心電圖

11、波型。術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第一、第二天，第三天做一份心電圖，并進(jìn)行對比，及早發(fā)現(xiàn)異常，防止再灌注不足、心肌 缺血等。心搏驟停的類型：是心跳停跳還是心室顫動，以便及時用適當(dāng)方法搶救。B:血壓監(jiān)測：血壓是心血管術(shù)后監(jiān)測循環(huán)功能的重要指標(biāo)，手術(shù)后病人的血壓變化快，要嚴(yán)密觀察。一般采用橈動脈測壓。術(shù)后BP 不能太高或過低，約110-120/70mmHg 。 BP 過高將增加心臟后負(fù)荷，增加心臟作功，血管吻合口破裂、滲血。BP 過低可影響心、腦、腎的灌注，要觀察其波動、脈壓，并定時記錄。C： 應(yīng)用正性肌力藥和血管擴(kuò)張藥時，應(yīng)使用專一輸液通道，使用衡速泵嚴(yán)格控制入藥速度。D ：每小時測CVP1 次并記錄，如有漂

12、浮導(dǎo)管者應(yīng)同時測量PAP、 PCWP、 CO。E:皮膚與末梢表面的溫度、潮濕度、顏色、彈性、毛細(xì)血管和靜脈床的充盈度、動脈搏動可反映外周的循環(huán)狀態(tài)，要每小時檢查一次。如果膚端皮膚溫暖、干燥、紅潤、彈性好、按壓指甲后，甲床蒼白，恢復(fù)紅潤緩慢，提示末梢循環(huán)不佳，為機(jī)體溫度低、心衰、低心排、休克的表現(xiàn)，應(yīng)予注意。瞼結(jié)膜、甲床、口唇蒼白，則提示有貧血，應(yīng)抽血化驗(yàn)血紅蛋白， 根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果，給予輸血。呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測A:觀察自主呼吸的頻率、節(jié)律、幅度是否正常，密切監(jiān)測Sa695%。B ：用呼吸機(jī)者應(yīng)做到：1）測量氣管插入深度，檢查固定情況，防止脫落，并備好再次插管的器械。2）注意胸廓是否對稱，觀察口唇顏色，

13、有否躁動不安，雙側(cè)呼吸音是否對稱。3）定時吸痰。4）吸入氣體溫度 28-32 C,濕度70% 5）注意觀察有無并發(fā)氣胸。6）準(zhǔn)備脫機(jī)時，改變呼吸機(jī)模式及輔助頻率。C:保持呼吸道通暢，拔除氣管插管后給予超聲霧化吸入。指導(dǎo)和協(xié)助患者行深呼吸和有效咳嗽和排痰，必要時行氣管內(nèi)吸痰?，F(xiàn)在我們科一般首先用指壓助排痰，協(xié)助病人咳出第一口痰。咳痰時病人胸前抱一軟枕或者抱胸。D ：拔氣管插管后選用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測病人回到ICU 后一般處于麻醉未清醒狀態(tài)。在麻醉清醒之前，應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的意識、表情、瞳孔大小、對光反射及肢體活動情況。清醒后觀察有無頭痛、嘔吐、 煩躁不安、譫妄、嗜睡、昏迷及呼喚病人姓名

14、有無反應(yīng)，視物是否清楚，以了解大腦皮質(zhì)的功能狀態(tài)，判斷有無腦缺血、缺氧，腦栓塞及腦水腫等。泌尿系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)A:尿量是反映腎組織灌注、體液平衡的重要指標(biāo)之一。每1小時觀察記錄尿量1次。正常成人尿量應(yīng)0.5ml/kg/h。如果發(fā)現(xiàn)尿少應(yīng)結(jié)合全身情況進(jìn)行處理。當(dāng)出現(xiàn)高血K+,血紅蛋白尿，容量負(fù)荷過重時，即使尿量正常，也應(yīng)及時利尿。B ：留置尿管的護(hù)理保持尿管固定通暢，一般病人術(shù)后拔除模動脈管、漂浮導(dǎo)管后，病情穩(wěn)定后予拔除尿管，保持尿道口干潔。消化系統(tǒng)A:需常規(guī)留置胃管。它的作用是防止術(shù)后胃腸過度脹氣，導(dǎo)致隔肌上升而影響呼吸避 免胃液反流，防止誤吸入肺內(nèi)，引起窒息或肺部并發(fā)癥。了解胃液的量、性質(zhì)及顏色，

15、幫 助診斷術(shù)后胃腸道的并發(fā)癥。B ： 留置胃管的護(hù)理及注意事項(xiàng)：保證胃管的位置正常，插管直到抽出胃液，用膠布固定，接負(fù)壓袋持續(xù)引流。 當(dāng)胃管不通時，應(yīng)檢查是否脫出或盤于鼻咽腔內(nèi)，應(yīng)及時調(diào)整，重新插后再固定。必要時更換胃管。6、體溫的監(jiān)護(hù)A:意義：體溫每升高 1C,心率增快18次/分，代謝增加，心臟及呼吸作用增加，心肺負(fù)擔(dān)加重。體溫升高還可使皮膚排泄量加快，丟失水分和電解質(zhì)。體溫過低可造成寒戰(zhàn)，末梢血管收縮，增加心臟后負(fù)荷，增加耗氧量。過低的體溫（32C）可使室顫閾降低而誘發(fā)室顫。B ：監(jiān)測要點(diǎn) 體外循環(huán)術(shù)后病人，在氣管插管未拔除前，常規(guī)持續(xù)監(jiān)測肛溫。術(shù)后第一天改測腋溫。保持室內(nèi)恒溫。大量輸入庫

16、存血及冷凍血漿時要加溫，防止因輸入低溫血我而降低體溫。重視保溫，要注意蓋好被子，特別是四肢末端，體溫（肛溫36C）,要積極復(fù)溫，用電熱毯或復(fù)溫機(jī)。體溫（肛溫）37.5 C,開始冰敷頭部及雙腋下、腹股溝，體溫39 C,用酒精擦浴，冰鹽水保留灌腸等物理降溫及注射復(fù)方氨基比林，口服消炎痛等藥物降溫，降溫同時要注意四肢末梢保暖。心包縱隔引流管的護(hù)理A ：保持引流管通暢，避免受壓，扭曲或打折，術(shù)后前4小時內(nèi)應(yīng)每15-30分鐘擠壓引流管 1 次，病情穩(wěn)定后逐漸減少擠壓次數(shù)。B ：定時準(zhǔn)確記錄單位時間內(nèi)引流液的色、質(zhì)、量，并觀察有無凝血，滲血滲液較多時及時補(bǔ)充血容量，保持出入量平衡，防止血容量不足。C:病人

17、回ICU后第1小時內(nèi)可能引流液偏多，是正?，F(xiàn)象，如果術(shù)后第 2、3小時引流液 仍較多時，應(yīng)分析原因給予相應(yīng)處理。如果引流液多，且顏色鮮紅，成人300ml/h,無減少趨勢， 可能胸腔內(nèi)有活動性出血。追加魚精蛋白及用止血藥后效果不佳時應(yīng)二次開胸止血。D ： 引流量偏多，以后突然減少或引流不暢，經(jīng)擠壓引流管無效，且伴有心率快，脈壓差小，3、出血 血壓低，聽診血壓音質(zhì)不好，CVP 高，尿少，末梢涼，精神差，應(yīng)考慮心包填塞的可能，經(jīng)床邊 B 超，診斷明確后行二次手術(shù)止血，清除血塊。E：病人清醒后可搖高床頭 30。，循環(huán)穩(wěn)定后可取半臥位，以利呼吸及引流。F:如胸腔無積氣或積液，且引流逐漸轉(zhuǎn)為淡紅或黃色液體

18、，每日80mmHg,PaO2 保持在35 45mmHg 。在急性腎功能衰竭者，其排酸功能嚴(yán)重受損，易產(chǎn)生代謝性酸中毒，應(yīng)及時補(bǔ)堿治療。（四）術(shù)后并發(fā)癥1、低心排綜合征LOW Cardiac Output Syndrome診斷心臟指數(shù)15mmHg,尿少（ 0.5ml/kg/h ，并有皮膚濕冷、唇、甲蒼白或紫紺、脈弱、脈壓差小，心率增 快等組織灌注不良證侯。2、心律失常4、心衰（五）中醫(yī)辨正飲食1、心陽虛：多吃羊肉、干姜、人參、牛肉等助陽之品，忌生冷、宜熱服。2、心陰虛：多吃甲魚、銀耳、黑木耳、甘蔗等清潤之品，忌煎炸、辛辣生火之品。3、心脾兩虛：多吃蓮子、圓肉鵪鶉、大棗、朱砂燉豬心、淮山等補(bǔ)心益脾助氣血運(yùn)行之品。4、心脈淤阻：多吃紅花燉豬心、田七煲田雞等活血通絡(luò)、祛淤止痛、解郁補(bǔ)心之品。5、痰火內(nèi)擾：多食開竅理氣、活血補(bǔ)心、豁痰定驚之品，如荷葉粥等。6、陰寒凝滯：飲食宜溫?zé)?，忌生冷，如黃芪粥、糯米酒等。（六）出院指導(dǎo)1、情志不遂是誘發(fā)心絞痛的重要因素，因此要做好情志護(hù)理。保持心情舒暢